0103 急性左心功能衰竭

1、第三节 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭(acute lef-side heart failure)是指左侧心脏排血量在 短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能。根据心脏功能减退的程度、速度和持续 时间的不同，以及代偿功能的差别有四种不同表现：晕厥、休克、急性肺水肿、 心脏骤停。晕厥是指心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血，发生短暂的 意识丧失，称为心源性晕厥，持续数秒时间便发生阿斯综合征；休克是指由于心 脏排血功能减退导致心排血量不足而引起的休克，称之为心源性休克，除了有休 克的共同表现，还有体循环静脉瘀血的表现；急性肺水肿是因严重的左心室排血 不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血

2、管压力急剧升高，液体从毛细血管 漏出肺间质、肺泡甚至气道内引起肺水肿；心脏骤停是急性左心功能衰竭最严重 的类型。急性肺水肿是急性左心功能衰竭最主要的临床表现，通常所说的急性左心衰 是指急性肺水肿(心源性)，也是本文所论述内容。本病可归属中医学“心悸”、“喘证”等范畴。【病因病理】一、西医病因病理发病因素1急性弥漫性心肌损害，致使心肌收缩无力，如急性心肌炎、急性广泛性心 肌梗死等。急性机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的二尖瓣或 主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌顿、急进型或严重 高血压等。急性容量负荷过重，如由于急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致的 乳头

3、肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔、室间隔穿孔和主动脉窦瘤破裂入心腔， 以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多时也可导致急性左心功能衰竭。急性左心室舒张受限，如急性大量心包渗液或积血所致的急性心包填塞， 导致心排出量减低和体循环静脉瘀血，及过快的异位心律。另外，感染、过度用力、情绪激动等可成为本病发生的诱因。发病机理前面所述病因，一方面使心肌收缩力下降，心排血量降低而使血压下降，严 重者可发生心源性休克；另一方面使左室容量负荷增加，左室充盈压升高而相继 引起左房压和肺静脉压升高，出现肺瘀血，肺毛细血管压亦随之升高。正常情况 下肺毛细血管胶体渗透压为3.6kPa(27mmHg),而肺毛细血管平均压为

4、0.93kPa(7mmHg),当肺毛细血管压快速升高至4.0kPa(30mmHg)以上时，肺毛细 血管里的血清大量渗透到肺组织和肺泡里面，就可以发生肺水肿。大量液体进入 肺泡后与气体形成泡沫，后者表面张力较大，可阻碍通气和肺毛细血管自肺泡摄 取氧，引起缺氧。同时，肺水肿可使肺的顺应性减低，引起换氧不足和肺内动静 脉分流，加重缺氧，缺氧使组织产生过多乳酸而发生代谢性酸中毒。酸中毒使心 肌收缩力进一步下降，加重左心功能衰竭。二、中医病因病机外邪痹心风寒湿邪，或毒戾疠气，由外而入，侵袭血脉，内舍于心，先伤心之体，后 损心之用，致心之鼓动力减弱，脉络瘀阻，水气内停。他病及心如肺病及心，咳、喘、哮、痨致

5、肺气壅塞，不能助心行血而朝百脉，心气受 损，鼓动力弱，引发心病；脾病及心，饮食失调，脾胃受损，运化力弱，水谷精 微不足，气渐日衰，心气亏衰，同时脾虚不能制湿，湿邪内生，脉道不利，心鼓 动力弱，而致心病；肝病及心，肝病疏泄失常，阳升风动，影响气血运行，心脉 因之瘀滞，鼓动无力而为心病；肾病及心，禀赋不足，劳倦所伤，久病耗亏，损 及肾之阴阳，真阴真阳衰减，致心失滋养和温煦，亦成心病。心病既成，心之气血阴阳亏损，脉行无力，痰瘀、水湿内停，脉道不利，于 此之际，遇六淫外感，或过劳用力，心气更伤，或情志过极，气机逆乱，均可使 心之气、阳进一步受损，痰瘀、水湿之邪壅塞脉道，阻遏心阳暴脱而发为本病。 【临床

6、表现】一、症状病人突然出现严重呼吸困难，每分钟呼吸可达3040次，端坐呼吸，阵阵 咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色泡沫痰，伴烦躁不安，面色灰白， 口唇青紫，大汗淋漓。二、体征心界增大，心尖搏动向左下方移位，心率增快，第一心音减弱，心律失常， 如心房颤动，室上性心动过速等，心尖部舒张期奔马律，两肺内可闻及水泡音和 哮鸣音，肺间质水肿时，啰音局限在肺底，只有在肺泡水肿时才满布啰音。 【实验室及其他检查】X线：间质性肺水肿X线表现：肺野透亮下降，可见云雾状阴影；肺 纹理增多、增粗且显模糊；可见KerleyA线、B线和C线，代表液体漏出于间质 所引起的小叶间隔增厚。肺泡性肺水肿X线表现：常见大

7、小不等的片状模糊 阴影，边界不清，有融合倾向，典型者病变从肺门向外周展延，呈“蝴蝶”或“蝙 蝠翼状”分布，这是肺泡水肿时的X线表现。X 线改变比临床心力衰竭证据更早出现，所有发生临床心力衰竭的病人均有 可检出的X线异常征象，但是急性肺水肿的病情急，临床上不需等到X线检查 结果才诊断。肺水肿的X线表现通常在几小时或12天内发生明显变化。心电图：常有窦性心动过速或各种心律失常，房室增大，心肌损害，可 检出急性心肌梗死。血气分析：对于诊断和处理各种肺水肿均有很大帮助。轻的病例可见轻 度低氧、低碳酸血症和呼吸性碱中毒，严重病例可见严重低氧血症、代谢性酸中 毒和呼吸性酸中毒。血流动力学监测：正常肺毛细血

8、管平均压为0.81.6Kpa(612mmHg),高 于2.402.67Kpa(1820mmHg)时 出现肺充血，高于2.803.33Kpa(21 25mmHg)时出现轻度至中度肺充血，高于4.0Kpa(30mmHg)时出现肺水肿。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点（一）西医诊断典型肺水肿时根据症状、体征和实验室及其他检查可作出诊断。1有引起急性左心功能衰竭的基础心脏病史或明确的诱因； 2具有典型的临床表现如突然的呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等。 3体检发现有心肺异常体征。结合心电图、动脉血气分析、X线胸片、血流动力学监测。应注意肺间质水肿的诊断，急性肺间质水肿的病人仅表现为呼吸急促，甚至 完全无症状，

9、临床体检也可无异常发现，肺部啰音局限在肺底。（二）中医辨病与中医辨证要点辨病要点：病人以心悸，喘促为主证。既往多有心痹、卒心痛、痰饮、 消渴、眩晕等病史。患者多被迫采取坐位或半坐卧位，精神萎靡，或烦躁，甚则 昏厥，大汗淋漓，四肢不温，皮肤湿冷，口唇、爪甲青紫，颈脉怒张，舌质淡暗 或紫暗，舌下脉络迂曲粗紫，脉疾数，或促。辨证要点：辨虚实：本病是以心之气血阴阳虚为本，气虚阳虚为主，痰瘀水饮为标， 而外邪引动为其诱因，是一本虚标实之证，辨证时须明确虚实。尿少，浮肿，脘 腹胀痛，唇甲紫绀，脉弦涩或沉结为实证；心悸气短，动则尤甚，肢冷畏寒，甚 则心悸不止，张口抬肩，烦躁不宁，大汗，四肢厥冷；或见五心烦热

10、，两颧泛红， 咽干口燥，舌边尖红少苔，脉虚数无力，或沉微、结代为虚证。辨轻重：本病初起为心气虚，症见心悸，咳嗽，气促，气短乏力，病情尚 轻；久病则累及肾阳，以心肾阳虚为主，症见心悸气促，尿少水肿，喘促不得平 卧，动则尤甚，病情较重；若症见喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脉微欲绝则 属阳气欲脱，病情危重。二、鉴别诊断、支气管哮喘：多有过敏史，多从青少年起病，长期反复发作，发作前有 咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆，出汗和紫绀不太明显，不咯吐粉红色泡沫痰，哮鸣 音比肺水肿时更高而呈乐性而湿啰音不明显，可有肺气肿征，胸部 X 线检查 心脏正常，心电图正常或右室肥大。、急性肺栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起呼吸困难、

11、胸痛、咯血等，但胸 部 X 线平片不提示心源性肺水肿，而有右心负荷急剧增加的表现，如颈静脉充 盈、肝大、下肢水肿、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音，心 电图示电轴右偏，1导联出现S波或原有的S波加深，111导联出现Q波和T波 倒置等，D-二聚体可升高，放射性核素肺灌注扫描、X线、CT和必要时肺动脉 造影有助于诊断。、肺炎：重症肺炎和在慢性肺部疾病基础上发生的肺炎也是呼吸困难的常 见原因，病人常有发热、咳嗽、咯痰、血白细胞增多。【治疗 】一、西医治疗治疗原则：迅速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力， 消除诱因。治疗措施1患者取端坐位或半坐卧位，两腿下垂，以减少下肢静

12、脉回流。2.吸氧：立即高流量鼻导管吸氧，临床上常用。鼻导管吸氧浓度较低，面罩 吸氧浓度较高，效果较鼻导管吸氧好。病情特别严重患者应给予面罩用呼吸机加 压通气，选用PEEP （呼气末正压呼吸）或CPAP （持续气道正压呼吸），不仅能 纠正缺氧，还可以增加肺泡内压和胸腔内压力，对抗组织液向肺泡内渗透，减轻 肺泡水肿的形成，减少静脉回心血量。如病人有大脑缺氧或二氧化碳潴留表现（高 度嗜睡或迟钝），或严重呼吸性酸中毒时，应予气管内插管，有创通气。去泡沫剂的使用：一般要用酒精去泡沫剂，通常将酒精放入湿化瓶内，面 罩吸氧时酒精浓度一般为30%40%，鼻导管吸氧者，酒精浓度为70%80%, 也可选用二甲基硅

13、油去泡气雾剂进行喷雾疗法。吗啡：作用机理是迅速扩张体循环静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前 负荷，使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也降低小动脉阻力 从而减轻心脏后负荷。35mg静脉缓慢注射，必要时15分钟重复给药，共2 3次，病情不甚危急时，510mg皮下注射，34小时重复给药，周围血管收缩 的病人，皮下或肌内注射后药物的吸收无法预测，不能保证全量吸收。吗啡的主 要副反应是低血压和呼吸抑制，禁用于意识障碍、休克、支气管哮喘的病人。5快速利尿：静脉注射咲塞米2040mg，咲塞米的作用具有两相性，利尿开 始前即可通过扩张周围静脉增加静脉床容量迅速降低肺毛细血管压和左心室充 盈压并改

14、善症状。利尿 400600ml 比较合适，过度利尿可能发生低血容量、电解 质紊乱，尤其是低钾血症。6血管扩张剂硝酸甘油：是治疗急性肺水肿时首选的血管扩张药物，作用是扩张静脉， 减轻心脏前负荷，大剂量可同时扩张动脉和静脉，减轻心脏后负荷。静脉滴注硝 酸甘油从10ug/min开始，在血压监测下逐渐增量，每5分钟增加510ug/min直 至症状改善或收缩压下降至 90mmg 或以下，继续维持静脉滴注，病情稳定后逐 渐减量至停用。低血压患者不能使用或不能单独使用。硝普钠：能同时扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷，适用于心脏前后负 荷均增加，PCWP升高伴心输出量降低的病人。静脉滴注从10ug/min开始

15、，根 据血压调整剂量，每5分钟增加510ug/min，直至症状缓解或收缩压降低至 100mmHg 或以下。硝普钠作用最迅速，起效快，若停止使用仅维持 35 分钟， 故应12分钟测量血压，并根据血压调整滴速。它对光敏感应新鲜配制，配制后 4小时将失效，滴注瓶必须用铝箔或黑布包起来。硝普钠在体内红细胞中被代谢 为氰化物，然后形成硫氰酸盐排出体外，长期使用可引起硫氰酸中毒，表现为出 汗、软弱、恶心、呕吐、耳鸣、肠痉挛。a肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明主要扩张动脉，减轻心脏后负荷，但可 致心动过速，且降低前负荷的作用较弱，目前较少使用，用于高血压引起的急性 肺水肿较好，静脉用药从0.1mg/min开始，

16、根据血压调整剂量；乌拉地尔为a 1 受体阻滞剂，作用缓和持久，不引起心动过速，一般剂量静脉注射25mg，如血 压无明显降低可重复注射，然后予50100mg于100ml液体中静脉滴注，速度为 0.42mg/m in根据血压调整滴速。7.增强心肌收缩力洋地黄类药物：由于血管扩张剂和强作用利尿剂的使用，洋地黄在治疗急 性肺水肿的重要性已下降，主要用于心脏负荷减轻后支持心肌，对室上性快速心 律失常引起的肺水肿有显著疗效，它减慢房室传导，使室率减慢，从而改善左室 充盈压，降低左房压。一周内未用过地高辛者首剂可给予西地兰 0.40.8mg， 2 小时后可酌情再给0.20.4mg，一周内用过地高辛者宜从小剂

17、量开始。非洋地黄类正性肌力药物：适用于需要增强心肌收缩力的患者，常用药物 有多巴胺和多巴酚丁胺，两者均能兴奋心脏B受体，增强心肌收缩力，增加心排 血量。多巴酚丁胺降低PCWP，增加心输出量，但不显著增加心率，且能降低体 循环血管阻力，故在增加心肌收缩力的同时减少心肌氧耗。多巴胺特别适用于伴 有低血压的患者，临床上常两者合用，联合血管扩张剂使用有较好效果。两药均 以 2.510ug/kg/min 开始，保持收缩压在 100mmHg。8氨茶碱：除扩张支气管外，并有轻度的扩血管及强心利尿作用，可辅助使 用，但应注意致心动过速，缺血性心脏病慎用。0.1250.25g于2040ml液体稀 释缓慢静脉注射

18、。9其他：可采用四肢轮流三肢结扎止血带、静脉放血的方法，对病情有一定 缓解作用。10.消除诱因和治疗原发病：在抢救急性左心功能衰竭的同时或以后，应努力 寻找和消除诱因，如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小梗死面积等， 并诊断和治疗原发病。二、中医治疗 本病发作病情危急之时，应予中医应急治疗，病情缓和时可予辨证施治，由 于本病是本虚标实之证，本虚是气虚，标实乃水饮、血瘀，故治疗应以温阳益气、 活血利水为根本大法。应急治疗中成药：丹参滴丸3粒，每日3次，舌下含服；速效救心丹4粒，每日3 次，舌下含服。参附注射液 20ml 静脉注射，然后 4060ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉

19、滴注，每日 12次。生脉注射液 20ml 静脉注射，然后 4060ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日 12次。复方丹参注射液 20ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日 12 次。辨证论治1气阴两虚主要证候：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗 盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。治法：益气养阴 方药：生脉散。方中人参甘温益气生津，麦门冬甘寒养阴清热，人参、麦冬合用，则益气养 阴之功益彰，五味子酸温敛肺止汗，生津止渴。胸闷痛甚者加丹参、赤芍；肺虚咳喘可加紫苑、桑白皮、五味子；心悸甚加 酸枣仁。2.痰水凌心 主要证候：心悸

20、气促，不能平卧，甚则张口抬肩，咯吐白痰或泡沫痰，尿少 浮肿，腹胀纳呆，口干渴不欲饮，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治法：温肺化痰，泻肺逐饮。 方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。方中茯苓、白术健脾利湿化饮，桂枝温阳以化饮，甘草调药和中；葶苈开肺 气，泻水逐痰，大枣安中护正，佐葶苈泻肺不伤胃气。痰饮甚者加半夏、陈皮；浮肿甚者加泽泻、五加皮；面青唇紫舌暗者加丹参、 川、红花。阳虚水泛主要证候：心悸气喘，畏寒肢冷，面色苍白，神疲纳呆，脘腹胀满，尿少肢 肿，舌淡胖，苔白，脉沉细或结代。治法：温阳利水方药：真武汤。方中附子温肾助阳，以化气行水，茯苓健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便 而出，生姜之温散既助附子以温阳

21、祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿，白芍利小便 行水气，全方共奏温阳利水之效。气虚喘悸加人参、黄芪；阴寒过盛加肉桂、巴戟；水肿加猪苓、泽泻、车前 子；咳血痰加茜根、仙鹤草；面色青紫加丹参、三七、赤芍。阳气虚脱主要证候：心悸喘促甚，张口抬肩，不能平卧，烦躁不安，面色青灰，四肢 厥冷，大汗淋漓，甚则昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。治法：回阳救逆。方药：参附汤。方中人参大补元气，附子温肾壮阳，祛寒救逆，两药共用以达回阳救逆之功。 脉微欲绝，大汗不止可加龙骨、牡蛎；阴竭者加麦冬、五味子以敛阴固脱； 喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以纳气定喘。【临床思路】本病是内科的危急重症，抢救应当争分夺秒，病情危急之时应以西医为主。 治疗急性肺水肿，应首先选用血管扩张剂和利尿剂，其次再应用强心剂，应先利 尿再强心，而不宜先强心再利尿，但对急性心肌梗死合并低血容量休克，利尿不 宜过度。不同病因所致的急性左心功能衰竭的治疗各有侧重面，如血压过高所致 者，应首先予以快速血管扩张剂，行有效降压；急性心肌梗塞合并肺水肿时，所 用强心甙剂量宜小，以免发生中毒和诱发心律失常，在急性心肌梗塞头 24 小时 内应尽量避免使用。中医抢救急性