病案管理制度及流程(定版)

1、- -病案借阅归还管理制度一、病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。本院医师经医务部批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门批准。三、新出院或死亡病人的病案需经病案室整理入库后，方可借用。四、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案，特殊情况如可延长至半个月。五、借阅

2、者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。六、除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病史。七、已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误后归档，借阅归还应及时登记签名。八、借阅病历归还率必须达100%。九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院部处理。吴忠市人民医院病案借阅流程图病案示踪卡住院号（次数）病人姓名借阅科室借出时间借阅人用途归档时间病案借阅、归还登记本回避

3、与保护患者隐私的规范与措施一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）方可办理。2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要由科室主任签名同意并注明借阅用途，借阅大数量（超过10本以上），须经相关科主任签名并经医务科同意方可借阅。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露，同时对病案要进行分类管理。2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“

4、鉴别”病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。三、提高职业道德修养病案管理员因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。病案管理员外出学习、培训制度一、本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导。二、外出学习原则上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作任务有冲突时，应自行协商、调整，并报科室负责人备案。三、外出学习回院后须向本科室人

5、员做出学习汇报，分享学习成果。四、因医院及科室工作特别需要派出的学习、开会不受以上原则限制。五、根据专业发展和工作的需要，有选择的选派人员外出进修学习。六、原则上外出参加培训班、学习交流，由本人提出申请，填写岗位顶替申请表，有顶替工作岗位人员并由其签字同意，科室负责人同意后，报院部审批。病案室进修学习完成情况登记表日期人员姓名地点内容（学习班、会议）主讲人证书及学分其它病历质量全程监控、评价、反馈制度病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理中的核心环节，在整个医疗过程中发挥重要的作用。为不断提高病历质量特制定本制度。病案管理委员会在主管院长的领导下，由质控科负责全程监控、评价、反馈。各级医师认真贯彻落实国家卫计委最新病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容，促进提高病历质量。质控科负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。出院病人病历由质控科组织人员按相关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。发现病历质量问题及时与科主任联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写