咯血诊断和治疗

1、关于咯血的诊断和治疗第1页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四咯血的定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 第2页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四咯血与呕血的鉴别第3页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四 咯血的来源肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺动脉提供肺脏的99的血供（为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）肺脏第4页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。在某些病理（如TB、支扩等）情况下

2、，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。咯血的来源第5页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四临床的咯血90以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关咯血的来源第6页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即气管、支气管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患咯血的四大类病因第7页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四咯血的常见病因第8页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期

3、四第9页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四 （1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%国内917例患者的病因分布：第10页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%国内另一组5488例患者的病因分布：第11页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常见病因：支气管扩张、

4、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。第12页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四诊断从病史开始1、发病年龄：幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌第13页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四2 咯血量咯血量不易准确估计小量：100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）中等量：100500ml/d大量：500ml/d 或 100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿 (约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732)第14页，共6

5、1页，2022年，5月20日，7点40分，星期四 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：600ml第15页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。第16页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四咯血量痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。第17页，共61页，2022年，5

6、月20日，7点40分，星期四 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520在大咯血病人中：第18页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四3、伴随症状发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多支气管扩张既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病第19页，共61页，2022年，

7、5月20日，7点40分，星期四体征肺部啰音：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞肿瘤、支气管异物锁骨上淋巴结肺癌转移第20页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四辅助检查重要检查痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）第21页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四辅助检查必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等第22页，共61页，20

8、22年，5月20日，7点40分，星期四胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等第23页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四胸部x线检查：如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 第24页，共61页，2

9、022年，5月20日，7点40分，星期四支气管镜检查 咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位，第25页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四支气管镜检查经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样支气管肺泡灌洗等, 可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。第26页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四肺活检

10、经支气管镜活检TBLB经皮肺穿刺活检胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检第27页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四肺血管CTPA、三维重建有助于确定及肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断第28页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标 诊断 第29页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化

11、系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性： 肺炎、 脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系统疾病CXR第30页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四如果咯血患者急诊生命体征是否平稳？是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）紧急救治+检查病因询问病史，检查，诊断第31页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四大咯血的治疗一般治疗：建立静脉通路，监护生命体征向出血侧肺躺

12、下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）暂时禁食第32页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四特殊处理止血止血药物选择性支气管动脉造影及栓塞治疗紧急外科手术治疗（支气管镜止血）第33页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四止血药物垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明硝酸甘油 第34页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四止血药-垂体后叶素具体用药方法：510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。10

13、20U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果300U静脉泵入，0.10.2U/min第35页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四并发症治疗窒息 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛第36页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四并发症治疗窒息2.咯血窒息前的症状：胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安3.紧急抢救措施：体位引流：将取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口

14、腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。第37页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四Case 152岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵

15、状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。自20岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。第38页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四第39页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四第40页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四Case 243岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。第41页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四第42页，共61页

16、，2022年，5月20日，7点40分，星期四Case 3年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史第43页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四肺动-静脉畸形第44页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四Case 448y/o, maleT37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290%Seven weeks of cough and bloody sputumCBC：Eos%，Plt ；ESR Urine：pro（+）CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground

17、-Glass Opacities in both lungsBAL: acid-fast bacilli第45页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四第46页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四Lung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue Artery with Several Histiocytic Giant Cells in the Media and Adventitia immunofluorescence test：c-ANCA (+) biopsy第47页，共61页，2022年

18、，5月20日，7点40分，星期四现病史男性患者, 56岁主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天 患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。第48页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四既往史&个人史既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板

19、切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。婚育史，家族史（-）。第49页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四入院查体： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。第50页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，

20、星期四病例特点1. 老年男性，慢性病程，急性起病。2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4. 入院查体： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）第51页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四入院处理：1.监护3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入4.禁食禁水5.寻找咯血原因，检测HGB变化第52页，共61页，2022年，5月20日，7点40分，星期四2006-1-31血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg心电图：大致正常血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*10