原发性肝癌诊疗规范

1、原发性肝癌诊疗规范概 述原发性肝细胞肝癌肝内胆管细胞癌混合肝癌 原发性肝癌诊疗规范发展历程2011年，首次发布2017年，具有中国特色标准2019，紧跟医药发展水平2021年，献礼建党半年原发性肝癌诊疗规范内容123原发性肝癌的分期原发性肝癌的综合治疗主要内容原发性肝癌的早筛与诊断原发性肝癌的诊断病史影像学检查血液学检查穿刺病理学检查诊断依据肝炎病史及饮酒史肝硬化及门静脉高情况AFP凝血酶原黄金指标彩超,CT,MRI,PET。1234 影像学检查相关情况肝脏彩超增强CT及MRI成像特点及相关事项PET-CT相关注意事项 穿刺病理相关事项符合肝癌诊断标准的，不以诊断目的进行穿刺准备行肝切除手术及

2、肝移植者，不建议穿刺影像学检查不能定性者，活检可明确诊断 原发性肝癌诊断标准（1）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声及血清AFP检测，发现肝内直径2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI 4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。（2）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬

3、化者，随访发现肝内直径2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可进行肝病灶穿刺活检或每23个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检以明确诊断。（3）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔23个月进行1次影像学复查。（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期

4、筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。（5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。（6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。（7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。 筛查和诊断 肝癌的临床诊断标准及路线图肝癌诊断路线图 原发

5、性肝癌临床分期结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging， CNLC）。CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期CNLC Ia期：体力活动状态（performance status，PS）评分 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径5cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLC Ib期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径5cm，或23个肿瘤、最大直径3cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLC IIa期：PS 02

6、分，肝功能Child-Pugh A/B级，23个肿瘤、最大直径3cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLC IIb期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；CNLC IIIa期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；CNLC IIIb期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；CNLC IV期：PS 34，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。中国肝癌临床分期及治疗路线图原发性肝癌分期治疗123

7、4手术切除及肝移植治疗局部射频消融、酒精注射治疗介入治疗放射线治疗5全身治疗（药物治疗） 原发性肝癌目前治疗特点治疗方法方法多样，需多方面考虑精细化，微创化，损伤性小治疗模式现多提倡MDT药物治疗发展迅速，多样性治疗效果较前进步 原发性肝癌的外科治疗肝癌手术切除肝移植治疗手术治疗相关要求肝切除基本原则彻底性安全性肝切除适应症依据肝功能储备及肝剩余体积评估结果依据不同分期，制定适合的手术方案 肝癌根治性切除标准血管相关动静脉血管无癌栓胆道系统无癌栓周围转移情况周围器官无侵犯周围淋巴结无转移肝脏切缘切缘大于1cm（1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保

8、留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。（3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R1530%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。（4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的

9、切除率。（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。（6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。（7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。（8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存

10、。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素等也有抑制复发、延长生存的作用。 肝切除术要点（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。（3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。 肝移植术 原发性肝癌局部消融治疗常见消融手段RFA：单个直径2cm肝

11、癌MWA ：对于血供丰富的较大肿瘤以及临近血管肿瘤显示出优势PEI：适用于直径3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA：特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位消融适应症CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径5cm；或23个肿瘤、最大直径3cm）；肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治性的治疗效果。推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。治疗效果评估消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。 原发性肝癌介入治疗适应症（1）CNLC IIb、IIIa和部分IIIb期肝癌病人，肝功能Child-PughA级或B级，

12、PS评分02分（2）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌病人；禁忌症肝肾功能障碍严重门静脉主干完全被癌栓栓塞肿瘤占全肝体积的比例70%凝血功能障碍广泛转移治疗细则必须遵循规范化和个体化的方案联合治疗重视影像学血管评估（1）CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。（3）CNLC IIIb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。（4）部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外

13、放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。（5）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐3060Gy/36次，常规分割放疗一般为5075Gy，照射剂量与病人生存密切相关。（6）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。（7）放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。 原发性肝癌放射治疗特点1234 相关药物肿瘤多样，选择性强可参与整体治疗的各个时期相关临床实验众多5医保报销比例增高，患者经济压力减小 先进药物，治疗理念更新频繁 原发性肝癌系统治疗 原发性肝癌系统治疗靶向药物多吉美，伦伐替尼阿特珠单抗+贝伐单抗姑息一线、二线系统治疗的适应证主要