COPD早期经验性治疗案例剖析课件

1、COPD早期经验性治疗案例剖析COPD早期经验性治疗案例剖析病历董XX，男，83岁，入院时间：2013-11-07主因“慢性咳嗽、咳痰、喘息40年，急性加重2周”入院。病历董XX，男，83岁，简要病史40年前受凉后出现咳嗽，咳痰，经药物治疗后好转，此后常于受凉后以及冬季发作；10年前咳嗽呈逐渐加重趋势，轻活动后即出现喘息和嘴唇青紫，发作次数由每年1-2次逐渐3-4次，发作季节已无明显特征性，活动耐力逐年下降；5年前急性加重时出现双下肢轻-中度水肿，先后在不同医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病C级和D级；简要病史40年前受凉后出现咳嗽，咳痰，经药物治疗后好转，此后简要病史3年来规律应用舒利叠500/5

2、0ug每天2次吸入，噻托溴铵18ug每天1次吸入治疗，同时行家庭氧疗，每天吸氧10-15小时。近3年每年因急性加重住院治疗2-4次；2周前着凉后咳嗽、咳痰、喘息加重，咳暗红色粘液痰，粘稠不易咳出，呈拉丝状，静息状态下感喘息，不能下床活动，可平躺。简要病史3年来规律应用舒利叠500/50ug每天2次吸入，噻既往史冠心病、高脂血症曾有青霉素皮试阳性史既往史冠心病、高脂血症体格检查体温 38.5、脉搏 102次/分、 呼吸 26次/分、血压163/86mmHg;神志模糊，嘴唇指端明显紫绀，咽部充血，咽后壁可见散在白色黏膜斑分布，颈静脉充盈明显，肝颈静脉回流症阳性；桶状胸，肋间隙增宽，叩诊高清音，心界

3、缩小，两肺闻及广泛哮鸣音、呼气明显延长，双下肺可闻及湿啰音，右下肺明显；心律齐，110次/分， P2A2，剑突下心音强于心尖心音呈抬举样搏动，可闻及2-3级收缩期杂音腹平软，肝位肋下2厘米，质地中等，轻触痛，双下肢轻度水肿。体格检查体温 38.5、脉搏 102次/分、 呼吸 26次入院辅助检查（2015-11-07）血气分析（吸氧2L/min）：pH7.32 PCO265mmHg PO264mmHg HCO3- 32.3mmol/L SO292%；血常规：白细胞12.66109/L，中性粒细胞百分比87.4%；C反应蛋白18.0mg/L；嗜酸性粒细胞百分比1%。入院辅助检查（2015-11-0

4、7）血气分析（吸氧2L/mi辅助检查九项呼吸道感染病原体检测（-）；胸部X光片（2013-11-06）：双肺透光度增加，纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显；右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大。辅助检查胸部X光片（2013-11-07）胸部X光片入院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.慢性肺源性心脏病（失代偿期） 3.II呼吸衰竭4.急性失代偿性呼吸性酸中毒5.冠心病 7.高脂血症 入院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期 入院治疗抗感染化痰、解痉、平喘(甲泼尼龙等)无创呼吸支持加强营养支持保护脏器功能监测血气、痰培养等入院治疗抗感染抗感染治疗和呼吸支持过程第1天

5、 莫西沙星0.4g 1/日；第2-12天 联用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g 1/8小时；第3天出现精神症状停莫西沙星，改为阿奇霉素0.5g 1/日；（3-12天）无创呼吸支持1天后，喘息仍持续，血气分析（氧流量2L/分）pH7.43 PCO247mmHg PO265mmHg HCO3-28.6mmol/L SO292%。）在无创通气支持下，行气管镜检查：抗感染治疗和呼吸支持过程第1天 莫西沙星0.4g 1/日；电子气管镜检查所见咽后壁及声门周围黏膜充血，水肿，表面可见散在分布的白色斑点气管腔内较多白色斑块，周围黏膜充血、水肿镜下毛刷培养和灌洗培养念珠菌阳性电子气管镜检查所见咽后壁及声门周围黏膜充

6、血，水肿，表面可见散抗念珠菌感染治疗过程第4-10天 氟康唑注射液0.4g 1/日。第11天起 氟康唑胶囊0.3g 1/日。抗念珠菌感染治疗过程糖皮质激素使用情况入院1-7天甲泼尼龙注射液40mg 2/日；第8天甲泼尼龙注射液20mg 2/日；第12天甲泼尼龙注射液20mg 1/日。第17天甲泼尼龙片12mg 1/日 口服序贯治疗并逐步减量糖皮质激素使用情况入院1-7天实验室检查11月08、11月11、11月18痰培养：白色念珠菌。实验室检查11月08、11月11、11月18痰培养：白色念珠实验室检查实验室检查综合治疗解痉、化痰：盐酸丙卡特罗片12.5ug 口服 1/12小时；孟鲁司特钠片10

7、mg 口服 1/晚；盐酸氨溴索片30mg 口服 3/日；羧甲司坦口服溶液10ml 口服 3/日；吸入用异丙托溴铵溶液500ug+吸入用布地奈德混悬液2ml 雾化吸入 3/日。综合治疗出院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.慢性肺源性心脏病（失代偿期） 3.II呼吸衰竭4.急性失代偿性呼吸性酸中毒5.念珠菌性口咽部及气管炎6.冠心病 7.高脂血症 出院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期 案例讨论案例讨论Menzin J, Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1711-1717COPD患者是真菌感染的高危人群不同j基础疾病的比例%全美1000多家医疗机构11,881例I

8、FI患者统计数据显示最易发生IFI的患者群体前三位是COPD、糖尿病、恶性血液病患者Menzin J, Am J Health-Syst Pha常见病原体：念珠菌，曲霉菌Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010; 36(1): 1532004-2008年间美国IFI病原体的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌， 6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉 侵袭性真菌感染病原体分布常见

9、病原体：念珠菌，曲霉菌Pfaller MA, Criti不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大刘又宁 等.COPD患者发生真菌感染的危险因素Clin Microbiol Infect. 2010.16(7):870-877 2010年，Guinea等对2000-2007年间西班牙一家三级医院的239名从下呼吸道分离出真菌菌株的COPD病人进行多变量回归分析a: 入院3个月前b: 入院到从下呼吸道分离出真菌菌株COPD患者发

10、生真菌感染的危险因素Clin Microbio念珠菌支气管炎临床及内镜特点王洪武等 国际呼吸杂志 年 卷第 期，1384-1387念珠菌支气管炎临床及内镜特点王洪武等 国际呼吸杂志 肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染。气道真菌感染多发生于气管支气管。常见的病原体为念珠菌和霉菌。念珠菌性支气管炎是由于白色念珠菌侵入气管黏膜而引起的溃疡性伪膜性支气管炎；气管镜下可见类似口腔念珠菌病的溃疡或白色斑块，涂片可见大量菌丝或芽孢，可初步诊断为念珠菌性支气管炎，最终确诊仍需内镜下活检病理证实气管镜下所见及对气管黏膜进行刷检、灌洗液的培养是该病早期诊断的首选。王洪武等 国际呼吸杂志 年 卷第 期，1384

11、-1387肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染。气道真菌感染多发生于念珠菌感染的免疫遗传相关性Toll样受体1-r-干扰素途径的单核苷酸多态性，其发生念珠菌血症的风险增加；对全基因的筛选实验中，已发现3个与念珠菌血症易感基因，如果ICU患者携带2个或以上这种基因，发生念珠菌血症的风险是非携带者的19倍。N Engl J Med 2015;373:1445-56.念珠菌感染的免疫遗传相关性Toll样受体1-r-干扰素途径的按GOLD阶段分级，真菌定植和IPA与激素治疗量和入院前后抗生素治疗发生百分比的相关性Journal of Infection (2012) 65, 447-452GOLD和

12、，激素累积量700mg,住院期前后抗生素的使用同较高的IPA发生率相联系，提示COPD严重程度与真菌定植和感染明显相关。按GOLD阶段分级，真菌定植和IPA与激素治疗量和入院前后抗新近对真菌感染和致敏的认识真菌能够在两个方面作用于肺：定植致敏或病原菌引起感染；部分耐热真菌在肺部可以引起过敏和感染，导致一系列以气管、支气管和肺部损伤为特征的临床表现，主要是酵母菌、霉菌和青霉菌属；本身存在肺部基础疾病的患者，当出现丝状真菌或酵母菌重度定植时，可导致真菌性支气管炎的发生。典型表现为：痰液中大量真菌生长，唑类抗真菌药物疗效好。真菌性支气管炎患者也可以没有真菌相关IgE水平升高。Kerry Woolno

13、ugh，et al.Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947新近对真菌感染和致敏的认识真菌能够在两个方面作用于肺：定植致致敏性真菌气道疾病：病理生理和临床诊断的考虑 Kerry Woolnough，et al.Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947致敏性真菌气道疾病：病理生理和临床诊断的考虑 Kerry W除曲霉外的致敏性气管肺真菌病Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 119除曲霉外的致敏性气管肺真菌病Anuradha ChowdhaPrevalence of fungi ot

14、her than Aspergillus species reported as etiologic agents of allergic bronchopulmonary mycosis(n=159)Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 11995%的ABPM由念珠菌属引起Prevalence of fungi other than气道真菌的定植能够发生在哮喘、COPD和肺囊性肺纤维化患者中气道真菌的定植能够发生在哮喘、COPD和肺囊性肺纤维化患者中真菌致敏影响了310 %人群；真菌致敏在哮喘和CF常见，特别在严重疾病时流行病

15、学的估计能够到70 % ， COPD 为8.513 %;Mycopathologia (2014) 178:457463真菌致敏影响了310 %人群；MycopathologiaCOPD并发念珠菌性支气管炎的特点COPD并发念珠菌性支气管炎时临床上主要表现为咳嗽、咳痰费力、痰液黏稠拉丝状、痰中带血丝；如呼吸道的感染和致敏同时发生，可出现严重和难以控制的支气管痉挛，临床上表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差，胸部影像学上无典型征象。COPD并发念珠菌性支气管炎的特点COPD并发念珠菌性支气管COPD、哮喘患者可能出现感染和定植致敏并存，患者出现咳嗽症状反复加重，痰液黏稠拉丝状，出现严重

16、和难以控制的支气管痉挛，表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差时，都需要关注念珠菌的情况，早期干预念珠菌检测同一部位标本两次阳性两个或以上部位标本阳性支气管镜下白斑镜下菌丝相COPD、哮喘患者可能出现感染和定植致敏并存，患者出现咳嗽症2009 IDSA 指南推荐念珠菌病经验性治疗Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.药物选择指南推荐2009 IDSA 指南推荐念珠菌病经验性治疗Pappas Parulekar AD, et al. Curr Opin Pulm Med 2015 ;21(1):48-54. 重症哮喘的抗真菌治疗Parulekar AD, et al. Curr Op抗真菌治疗对SAFS和ABPA的影响显著减少皮质激素的用量;显著改善了PFT和FEV1.0的水平;显著降低了嗜酸性细胞的水平;显著减少真菌变应原吸附试验阳性率;显著减少了哮喘的急性发作，延长了发作间期.。Moss RB.Eur Respir J.2013 ,5抗真菌治疗对SAFS和AB