医学课件妊娠合并糖尿病的的筛查与管理

1、医学PPT课件妊娠合并糖尿病的的筛查与管理themegalleryCompany Logo第一页，共七十页。themegalleryCompany Logo 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内 科合并症之一， 1979年世界卫生组织将该病列为糖尿 病的一个独立类型,亦包含了一部分孕 前已患有糖尿病但末得到诊断在孕期 被发现的患者 ，称之为妊娠合并糖尿病。意 义筛查意义随访管理指导第二页，共七十页。themegalleryCompany Logo 1.定 义 孕前糖尿病（糖尿病并妊娠） Pre-gestational Diabetes妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational Diabet

2、es Mellitus, GDM10%20%80%筛查意义随访管理指导第三页，共七十页。themegalleryCompany Logo 妊娠期糖尿病/GDM是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病，包含妊前己患有糖尿病但首次被诊断的患者。1.定 义筛查意义随访管理指导第四页，共七十页。themegalleryCompany Logo 2.发生率妊娠合并糖病GDM的发病各国报道的发病率 1.5%8.3%,在美国的发生率为2%5%,我国的发生率为1%5%，占妊娠合并糖尿病的90%左右。近年来有明显的增高趋势妊娠期糖尿病约占妊娠的12，分娩后大部分能恢复正常， 其中有2030，可于28年后发生永久性糖尿病

3、。 筛查意义随访管理指导第五页，共七十页。themegalleryCompany Logo 3.危害性妊娠合并糖病危害性母儿死亡率妊娠期高血压疾病羊水过多4倍筛查意义随访管理指导第六页，共七十页。themegalleryCompany Logo 2.危害性妊娠合并糖病目前临床上面临的主要问题: 妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率 及病率比较高 ;也易引起产科合并症； 糖尿病合并妊娠:胎儿严重畸形高，是导致围产儿死亡的主要原因；筛查意义随访管理指导第七页，共七十页。themegalleryCompany Logo母儿死亡率胰岛率应用以前 胰岛素的应

4、用后 降低了孕产妇的死亡率， 围生儿死亡率下降到5%。 孕妇死亡率为30%左右， 围生儿死亡率超过50%。第八页，共七十页。themegalleryCompany Logo 4. GDM对孕妇的影响妊娠合并糖病羊水过多 多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高 产后出血 因巨大儿发生率增高酮症酸中毒 筛查意义随访管理指导第九页，共七十页。themegalleryCompany Logo 5. GDM对胎儿的影响妊娠合并糖病巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇高7倍筛查意义

5、随访管理指导第十页，共七十页。themegalleryCompany Logo 5. GDM对胎儿的影响妊娠合并糖尿病2002年:糖尿病类型与胎儿畸形发生 2687例DM或GDM分析表明：GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5%GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1%筛查意义随访管理指导第十一页，共七十页。themegalleryCompany Logo 6. GDM孕妇的远期预后 GDM孕妇产后5 16年，大约有17%63%将发展为II型糖尿病； 再次妊娠时GDM的复发率高达52%69%，而且多发生于妊娠24周以前。筛查意义随访管理指导第十二页，共七十页。themegalleryCom

6、pany Logo （1）既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿,新生儿不明原因RDS史等；（2）肥胖（体重指数0.24）；（3）既往有糖尿病史（伴发于口服避孕药或妊）；妊娠期糖尿病的高危因素意义筛查随访管理指导第十三页，共七十页。themegalleryCompany Logo （4）有糖尿病家族史；（5）此次妊娠反复发作假丝酵母菌阴道 炎史；（6）本次妊娠间断两次发现糖尿；（7）年龄30岁；（8）妊娠次数3次。 (9) 多囊卵巢史等妊娠期糖尿病的高危因素意义筛查随访管理指导第十四页，共七十页。themegalleryCompany Logo妊娠期糖尿病选择性筛查应用标准 Metzger和Cus

7、tan(1998) （第四届妊娠期糖尿病国际研讨会推荐）低危识别标准： 如有一下特点的孕妇可以无需常规行糖筛查试验妊娠期糖尿病发病率极低的种族在一级亲属中没有糖尿病患者小于25岁妊娠前体重正常(BMI25)既往没有糖代谢异常史既往没有不良妊娠结局意义筛查随访管理指导第十五页，共七十页。themegalleryCompany Logo中度危险 有一下现象的需要在妊娠2428周间进行糖筛查试验：中度危险拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、东南亚妇女高危重度肥胖、明显II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。意义筛查随访管理指导第十六页，共七十页。themegalleryCompany Logo高危险性

8、 如果有可能，尽可能早地行血糖检查：如果未诊断为妊娠期糖尿病，可以在2428周间或任何时候孕妇有高血糖的症状和体征时再次进行血糖检查。意义筛查随访管理指导第十七页，共七十页。themegalleryCompany Logo以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者美国糖尿病学会（ADA）最近提出在首次孕期检查进行血糖筛查。年龄大于30岁肥胖糖尿病家族史多饮、多食、多尿者早孕期空腹尿糖反复等糖尿病高危因素者妊娠期不需要常规进行糖筛查意义筛查随访管理指导年龄小于25岁孕前体重指数小于24无上述糖尿病高危因素存在第十八页，共七十页。themegalleryCompany Logo妊娠前咨询显性糖尿病患者妊娠

9、前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病分级级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。 意义指导随访管理筛查第十九页，共七十页。themegalleryCompany Logo妊娠前咨询从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。意义指导随访管理筛查第二十页，共七十页。themega

10、lleryCompany Logo准备怀孕血糖HbA1c胰岛素叶酸调整到正常水平HbA1c降至6.5以下口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400g，预防神经管系统畸形。意义指导随访管理筛查第二十一页，共七十页。themegalleryCompany Logo糖化血红蛋白水平与先天畸形的关系糖化血红蛋白水平% 畸形发生率% 4.6-4.7 1.9 7.7-8.6 1.7 8.7-9.9 6.3 10-10.5 9.1 10.6 2.5 意义指导随访管理筛查第二十二页，共七十页。themegalleryCom

11、pany LogoDM的诊断 DM易妊娠剧吐体重不增或下降多食、多饮、多尿早孕期易 真菌感染随机FPG11.1mmol/l20周空腹血糖7.0mmol/l意义指导随访管理筛查第二十三页，共七十页。themegalleryCompany LogoGDM的诊断 体重不增或下降 GDM易妊娠剧吐早孕期易 真菌感染随机 2次以上FPG5.8mmol/l0GTT2项超过上述标准 GCT1h11.1mmol/l FPG5.8mmol/l GCT1h11.1mmolFPG5.8mmol/l意义指导随访管理筛查第二十四页，共七十页。themegalleryCompany LogoGDM的筛查时间首次孕期检查时

12、应进行糖筛查。若正常24周后复查。妊娠2428 周进行糖筛查。非糖尿病孕妇有高危因素孕妇意义指导随访管理筛查第二十五页，共七十页。themegalleryCompany LogoGDM的筛查方法1随机口服50克葡萄糖,（溶于m水中，分针内服完）服糖后1小时抽取静脉血，查血糖。2血糖 7.8mmol/L（140mg/L），视为50gGCT 异常，应进一步行空腹血糖检测(FPG)3 FPG正常者，应尽早行OGTT检查;FPG异常者（ 5.8mmol/L ），可直接诊断为GDM。葡萄糖负荷试验(50gGCT)意义指导随访管理筛查减少需做OGTT试验30到15；第二十六页，共七十页。themegall

13、eryCompany LogoGDM的筛查方法75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）有高危因素(多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分娩史等) 者, 于妊娠2428 周直接行OGTT.意义指导随访管理筛查第二十七页，共七十页。themegalleryCompany LogoGDM的筛查方法OGTT前3天正常饮食碳水化合物在150200g以上，禁食8-14h后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分钟服完。服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡萄糖值.75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）意义指导随访管理筛查第二十八页，共七十页。themegall

14、eryCompany LogoOGTT结果判定 美国NDDG标准 美国糖尿病协会(ADA)糖100g 空腹 5. 8 105) 5.3 (95) 1h 10.6 (190) 10.0 (180) 2h 9. 2 (165) 8.6 (155) 3h 8. 0 （145) 7.8 (140) WHO糖尿病诊断标准糖75g 空腹血浆血糖浓度 2小时葡萄糖浓度 空腹血糖异常 糖耐量异常 7.0mmol/l 并且糖尿病 7.0mmol/l 或11.1mmol/l上述四项中一项异常即可诊断糖耐量异常(GIGT) 第二十九页，共七十页。themegalleryCompany Logo几种常用的0GTT标准

15、血糖单位是mmol/L，(mg/d1)方法 糖负荷 空腹血糖 1小时 2小时 3小时血糖 NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)ADA#2001)100g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)ADA(2001)75g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 国内(1993)75g 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)*WHO 75g 7.0(126) 11.1(200)第三十页，共七十页。themegalleryCompany LogoGDM的分类改良(Wh

16、ite)分类标准 A1级：FBG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小 时血糖6.7mmol/LA2级 经饮食控制，FBG5.8mmol/L,餐后2小 时血糖6.7mmol/L ，妊娠期需加用胰岛 素控制血糖。A1级GDM者，母儿合并症较低,产后糖代谢异常 能恢复正常。A2级GDM孕妇，母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加，故妊娠期应重视孕妇及胎儿的监测 。意义指导随访管理筛查第三十一页，共七十页。themegalleryCompany Logo妊娠合并糖尿病的分级 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程 10年。 C级：发病年龄在1019岁或病程达1

17、019年。 D级：10岁以前发病，或病程20年，或合 并单纯视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病。 T级：有肾移植史。意义指导随访管理筛查第三十二页，共七十页。themegalleryCompany Logo糖筛查试验(1小时)第三十三页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM在孕期的血糖监测妊娠中期妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。意义指导随访管理筛查第三十四页，

18、共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM在孕期的动态血糖指标 由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖,孕妇能在家自行监测血糖。尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。糖化血红蛋白（HbAlC）：妊娠期应每月进行一次。 严重糖尿病尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。意义指导随访管理筛查第三十五页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM在孕期的实验检查监测检查项目HbAIC.1-2月一次动态监测血糖尿常规肝、肾、血脂眼底意义指导随访管理筛查第三十六页

19、，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM在孕妇并发症的监测妊娠期高血压疾病发生率为20%。病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加.糖尿病合并肾病（PIH）PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。感染发生率也将增加。故进行产前检查时严防并发症发生；查阴道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超声 进行饮食调节，对高危人群多宣传。意义指导随访管理筛查第三十七页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM在孕妇并发症的监测酮症酸中毒发生率低，但对母、儿造成的危害严重。妊娠

20、早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内， 也影响胎儿神经系统的发育 羊水过多原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。 意义指导随访管理筛查第三十八页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM孕妇的胎儿监测巨大儿是GDM孕妇最常见的并发症，发生率达15%45%；巨大儿，躯体发育的不对称,腹围大于头围,肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为主，肩难产机会相对增加。意义指导随访管理筛查第三十九页，共七十页。themegalleryCompany

21、 Logo对GDM孕妇的胎儿监测畸形妊娠1620周B超检查，注意监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况。糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。意义指导随访管理筛查第四十页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM孕妇的胎儿监测胎儿宫内生长受限主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用，另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。意义指导随访管理筛查第

22、四十一页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM孕妇的胎儿监测胎儿肺成熟的评价GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育不成熟，将会受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。 意义指导随访管理筛查第四十二页，共七十页。themegalleryCompany Logo对GDM孕妇的胎儿监测超声20-22周开始28后4-6周一次单膜腔穿刺 GDM诊断晚血糖控制不满意需提前终止妊娠NST：D

23、M GDM A2GDM A2、GIGT 36周开始 32周开始意义指导随访管理筛查第四十三页，共七十页。themegalleryCompany Logo 新生儿红细胞增多症33%新生儿低血糖25-40% 新生儿呼吸窘迫综合征,120mg/d1(6.7）宜用胰岛素治疗。 使用胰岛素治疗期间应严密监测血糖，越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险性，夜间发生机会多，必需在睡前加小吃。意义管理随访指导筛查第五十六页，共七十页。themegalleryCompany Logo决定使用胰岛素治疗还有几种指征：1.空腹血糖6.0Mm01/L(108mg/dl)或餐后2h7.0mmol/L(126mg

24、/dl)；2.巨大儿的出现作为开始使用胰岛素指征3.羊水穿测胎儿羊水中的胰岛素，当胎儿出现高胰岛素血症开始胰岛素治疗、但这些方法设有更多方法验证。第五十七页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素2.孕期糖尿病胰岛素需要量的预测孕周 618 周 0.7单位/公斤 18-26 周 0.8单位/公斤 26-36 周 0.9单位/公斤 36-40 周 1.0单位/公斤 开始用这些剂量的1/2意义管理随访指导筛查第五十八页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素3.胰岛素制剂的特点 种类 起效时间 峰值 持续时间超短效 赖浦胰岛素 1

25、5 1 h 3 h 门冬氨酸胰岛素 0.5-1h 2 -3h 3-6h短效 普通胰岛素 2-4h 7-8h 10-12h中效 低精蛋白胰岛素(NPH) 4h 多样 18-20h长 效 特 慢胰岛素锌悬 液甘精胰岛素 1-2h 平缓/可预计 24h意义管理随访指导筛查第五十九页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素4.妊娠期血糖控制的标准mmol/L(mg/dl）类别 血糖 空腹 （60-100）餐后（80-120） 夜间 4.4-6.7 （80-120） 餐前3omin 3.3-5.8 （60-105）意义管理随访指导筛查第六十页，共七十页。themegal

26、leryCompany Logo药物治疗胰岛素5.酮症的治疗尿酮体阳性，立即查血糖：若血糖过低，考虑饥饿性血糖过低及时增加食物摄入或静脉点滴葡萄糖如血糖高治则:为小剂量胰岛素持续静脉点滴 负荷量一O.2一O.4单位/公斤； 维持量一2.0一10单位/小时。如果血糖13.9MM01/L（25OMg/d1）应加生理盐水46u的速度/h静滴,每12h查血糖及酮体。 意义管理随访指导筛查第六十一页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素小剂量短效胰岛素灭酮治疗血糖(mmol/l) 胰岛素量 (u/h) 静脉滴注液体13.9 4-6 NS ( GS/胰岛素=2-3g/1

27、u) 13.9mm0l/l=250mg/dl意义管理随访指导筛查第六十二页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素6.产程或手术中胰岛素用量血糖（mg/dl）胰岛素量（u/h）点滴液体（125ml/h） 100 (5.6) 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 140180 (7.8) 1.5 生理盐水 181220 (10.0) 2.0 生理盐水 220 (12.2) 2.5 生理盐水 一般换算： 5.6 mmol/1(105mg/d1)、10.5(190mg/d1)、9.2 (165mg/d1) 、8.0 mol/1(145mg/d1),11mmol/1(200mg/d1)。意义管理随访指导筛查第六十三页，共七十页。themegalleryCompany Logo药物治疗胰岛素7.产褥期胰岛素使用产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素。仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是