精神分析临床技术

1、精神分析临床技术第1页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二精神分析（心理动力学）治疗的基本原则焦点 过去的经验对当前行为（认知、情感、 幻想和行动）的影响目标 对患者防御机制和移情反应的理解， 尤其当它们发生在医患关系中时技术 治疗联盟、自由联想、防御和移情解释、 连续的访谈疗程 数月到数年第2页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 精神分析的设置设置指医生与病人之间达成的契约，如费用、疗程（短程、长程）、治疗频率（经典式、短程式、开放式等）和治疗方式（坐谈、卧谈），关于设置的讨论由来已久，讨论的范围包括电话预约、服饰、坐的姿势和位置、能否在治疗中吸烟以及能

2、否接受病人的馈赠等。第3页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二精神分析治疗的方式1、短程治疗：治疗内容为现实冲突和危机，一般每周一次，为坐谈式，不超过25个小时；2、深层心理学为取向的心理治疗：类似于短程治疗，也涉及现实冲突，但更多地集中在现实冲突与过去的潜意识关系的工作上，至100个小时；3、经典精神分析性心理治疗：主要工作重点为将长期以来潜意识性的冲突整合到意识中，每周2-3次（可以到4次），坐谈或卧谈，一般不超过300个小时（否则由病人自己付费）；4、小组治疗：10-15人，每周一次，通过小组间的动力来表达攻击、防御实现重塑。第4页，共59页，2022年，5月20日，8

3、点57分，星期二精神分析的有关技术 （一）动力学诊断 （二）防御与阻抗 阻抗与防御的识别、分析 （三）治疗关系 移情与反移情 （四）梦的分析第5页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 对来访者的评估目标 建立“安全的”氛围及合作关系 了解病人的问题及治疗可行性任务 评估有无紧急或严重问题（精神病性、 自杀、 器质性疾病等） 明确临床诊断（CCMD、ICD、DSM） 了解病人的求助动机、冲突、生活史、家庭背景、 当前的基本适应功能等时程 访谈1-4次技术 倾听及询问、共情、组织结构化内容（类病历）第6页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 患者入选标准患者 神

4、经症水平的障碍 心理学头脑 能观察情感而不在情感上付诸行动 能通过理解来缓解症状环境 支持性环境治疗关系 良好的治疗师-患者匹配第7页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 心理动力学评估原则倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素倾听和探索自童年期至今的重要事件和人物识别过去生活中的重要人物及关系询问最早期的记忆探索任何反复出现及新作的梦，了解梦的背景讨论患者对过去的求助经历及感受观察患者如何与治疗师建立关系给予尝试性的解释探讨患者对问题的理解及对治疗师解释的反应第8页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 评估的心理动力学视角内驱力理论 愿望和冲突自我功能 防御

5、机制、认知模式、 自我功能自体心理学 自恋与自尊调节客体关系 人际关系的内化记忆依恋理论 婴儿或照料者依恋第9页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 动力学诊断病人的主要冲突是什么？次要冲突是什么？病人主要的防御机制是什么（成熟的、不成熟的、神经症性的）？病人的人格结构有哪些特征（自我检验程度、自我控制能力、防御机制、现实检验等）。第10页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 心理动力学的倾听驱力理论 患者的愿望？ 从发展的角度看这些愿望的水平？自我心理学 愿望的表达或抑制？对愿望的防御？自体心理学 患者对自己的评价？ 他人对自己评价的感受及反应？客体关系

6、患者生活经历中的重要人物？ 患者爱、及“恨”的对象？原因？ 患者重要人物的“缺失”？ 患者的行为、感受、思维与重要人物的类同？第11页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 动力学评估的基本构架精神状况检查：主诉、现病史、既往史及家族史建构重大生活事件的心理发展史评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所起得作用医患互动的性质：患者对治疗的承受力；医生的反移情及承受力患者的心理学头脑及现实的自我功能治疗方式的选择、目标、及预后第12页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 开始阶段A 治疗师的任务保持医生的关切，建立治疗联盟节制和自由联想安全氛围医生式关心的态度移

7、情、防御和阻抗的早期体验处理早期阶段的失望第13页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 开始阶段B 患者的任务学习自由联想体会安全氛围识别开始阶段的失望发展对移情、防御和阻抗的理解学习对早期经历的关注和理解第14页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 阻抗与防御阻抗： （RESISTANCE）阻力，病人内部（潜意识）中对治疗过程的抗拒力，以防止治疗将痛苦在意识中重现。 阻抗是无意识的，系指病人抵制痛苦的治疗过程的各种力量。“痛苦的治疗过程”？第15页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二防御：是自我的功能，当自我觉察到来自本我的冲动时，就会以

8、预期的方式体验到一定的焦虑，就会尝试用一定的策略去阻止它，这个过程就是防御，或称为自我的防御（defense of ego）。防御是自我用来趋赶意识到的冲动、内驱力、欲望和想法，主要是能引起个体焦虑和攻击性。第16页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二临床常见的防御机制： 压抑、否认、反向形成、置换、与攻击 者认同、理智化、情感隔离、退行等原始防御机制 分裂、投射、投射性认同、全能、贬低、原始理想化第17页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二（一） 阻抗的表现方式 对治疗者的问题加以回避； “麻痹”治疗者； 将谈话的重点指向治疗者； 取悦于治疗者； 迟到或擅

9、自取消约会；第18页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 原地踏步； 遗忘； 控制讨论的主题； 为治疗关系设定先决条件； 过多地纠缠过去的事情; 沉默；第19页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二（二）阻抗产生的原因 因治疗关系产生的作用 移情阻抗 是病人对治疗者产生强烈的移情时而出现的阻抗。如病人的过分依赖，总是要得到治疗者的赞赏、表扬。对治疗者的性幻想等。第20页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二病人存在对抗治疗或治疗者的动机A 安于现状，惧怕任何的变化， 得到自己不需要改变的认可B 证实自己的某一决定C 证明是他人的过错D 操纵并控

10、制他人E 证明他并不需要帮助F 战胜治疗者G 满足他人的需要第21页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 因改变给病人带来了痛苦 开始新举动的难度较大 进展过快 难于放弃长期保持的行为方式 潜意识的冲突以行为和语言的方式表现出来（acting out），并由此产生愉快的感觉。如：各种瘾、癖、性变态等第22页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 因适应不良行为在起作用 满足心理上的需要 提供逃避现实的方式 继发性获益（secondary gain） 发泄怒气 害怕引起良心上的谴责第23页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二（三） 对阻抗的分析

11、及处理 对阻抗进行识别和正确判断； 对不同类型的阻抗进行区分和认识； 适当放松警惕，消除戒备心理； 医患双方适时交流各自的感受； 对阻抗进行分析和解释。 第24页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 解释阻抗的时机医生已充分识别了阻抗；病人能够充分体验到阻抗；阻抗影响了治疗的进展；第25页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 移 情病人将过去的情感转移到医生身上，在对现实进行反映时总是不可避免地夹杂有过去的经验和情感。第26页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二移情是必然会发生的，医生无法凭空制造病人的移情，移情也是不可避免的。第27页，共

12、59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 移情的原因透明解剖图片的叠加重要客体表象的重构和印证重复过去的需要无意识的“强迫性重复”，人格模式特征治疗师被卷入患者早年的关系模式分析的氛围有助于移情的呈现第28页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 移情的表现正性移情 依赖、顺从、爱恋、色情等负性移情 如气愤、憎恨、攻击、不信任等第29页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 案例1从第一次咨询开始，P夸奖我漂亮，对我的专业背景很满意，认为我能够为她提供专业的支持和帮助，是一个值得信任的人。随着咨询的进展，P觉得不仅我是一个很好的咨询老师，而且有耐心、很

13、理解她，是“一个能够理解她痛苦的人”。在咨询中，P表现出一个“好病人”的特点，能够准确地表达自己的痛苦，对我的反馈会给予补充和例证，有积极的目光接触，对我表现出极大的信赖，会肯定我的咨询效果。我对她产生了怜爱、心疼的反移情，比如她哭泣时的那种无助让我产生了一种想拥抱她的冲动。第30页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二在咨询早期，P把我当做一个“耐心的、理解人的、有能力的”女咨询老师，这种移情也满足了P对于一个“好母亲”的需要，有助于启动她的心理能量，有助于咨询关系的进展；随着咨询的进行，P逐渐表现出对咨询师的攻击，如对咨询没有达到预期效果不满、预约后但没有来咨询，导致松散的

14、咨询节奏。 第31页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二移情的作用：通过移情，可以使病人的潜意识的冲突、痛苦等得以重现；移情是医生了解病人潜意识的重要线索；移情是医生治疗病人的重要手段。见：移情神经症第32页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 移情神经症治疗过程中，由于病人对医生产生移情，其力比多投注到医生身上，结果病人原有的病情减轻。此时对医生的移情叫做“移情神经症”。第33页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 反移情是医生将自己过去的情感转移到病人身上。反映了医生潜意识中的问题。如：医生总是希望从病人那里获得自信；热线咨询员对离婚问

15、题的解答。第34页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 案例2来访者，25岁，女性，门诊药物治疗过程中父母强烈要求做心理治疗 。第一印象：长得漂亮，高，挺拔，眼睛大大的，但无神，可爱，单纯，每次来小心翼翼的，瞪着大眼睛看着我好像在征询我的意见什么的，我喜欢她，衣着不时尚，第一次我感觉闷气，有好几次透不过气了。谈到她受人欺负时，我差点流泪（触动了我）。当天晚上做了个梦，梦见了病人。 第35页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二移情与反移情都是潜意识的作用。注意分析病人的移情和医生的反移情有助与发现病人的症结所在，促进治疗的顺利进行。克服治疗中的不必要的麻烦。第

16、36页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 对移情进行工作对移情的识别和接纳利用反移情和移情阻抗对移情进行“标注”和呈现对移情作诠释处理自己的反移情第37页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 案例：在咨询早期，P把我当做一个“耐心的、理解人的、有能力的”女咨询老师，这种移情也满足了P对于一个“好母亲”的需要，有助于启动她的心理能量，有助于咨询关系的进展；同时P的移情也极大地满足了我的自恋需要，尤其是在P强烈要求从男咨询师转介回我的咨询时段时。随着我在精神分析方面的学习和督导，我尝试着和P讨论我的局限和限制、讨论其“好母亲”需要，共同处理移情，这种对移情的讨

17、论提升了P的自尊，并帮助她逐渐修通了现实关系。第38页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 梦的分析一、梦的意义1 生理意义 睡眠分期： A 眼快动睡眠（REM） B 非眼快动睡眠（NREM）2 心理意义3 精神分析的意义第39页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 色情移情与攻击性移情正性爱的强烈情感的投射负性恨的强烈情感的投射治疗的设置反移情的处理情绪的弱化和诠释督导与转介第40页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 二、梦的概念 精神分析的三个概念显梦隐意梦的工作第41页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二三、隐义中

18、三个成份及作用 1 生理/物理的影响2 当前的心理刺激3 来自童年的压抑及欲望的满足 隐意 显意（1） 潜意识 意识（2） 欲望与冲动 视像/体验（3） 满足 幻想（变形、 伪装、凝视等）第42页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 四、梦的工作主要作用： 1 将隐意以初级思维过程的语言来 表达； 2 自我防御（“新闻检察官”的作用）；后期修饰：“圆梦”及解释，妥协形成。 第43页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 梦是潜意识冲突的指示物例 1 一个30出头的男病人，做精神分析治疗已是第三个年头。他已经觉察到自己总是跟男性领导作对，反映了他为赢得母亲的关注

19、而与父亲竞争的情感。在有了这个认识的同时，他开始频频与女性约会。第44页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二这个现象特别有意义，因为病人最初的主诉是社交困难，尤其是见到女性时特别腼腆。现在病人一反常态，变了一个人。一天晚上，在他与女朋友约会，并发生了性关系之后做了一个梦：梦中，他和他的男治疗师都打扮成健壮的苏格兰人，穿着苏格兰式的短裙去参加化装舞会。第45页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二治疗者问病人对梦中两个人的看法，病人说，这没什么可奇怪的，因为治疗师就是个苏格兰人。经过一段时间的深思之后，病人谈出了对治疗者的看法。他认为治疗者健壮有力，并幻想有一天

20、自己也能成为象治疗者这样的人。病人联想到自己对父亲也有相同的看法。第46页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二但无论他在什么时候想到他与父亲有多么相似，很快就会转到他们之间的差异上来。他总是感到自己虚弱而父亲强壮。正是为了这个原因，他尽量避免与异性来往。他认为，可能是对母亲的罪恶感使得他避开那些可能与女人发生联系的场合。第47页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二由此可以看出，虽然男人可以穿苏格兰式短裙，而病人的苏格兰式短裙则带有女性化的象征。此外，病人穿了苏格兰式短裙还可以向治疗师认同。再加上他们去参加化装舞会，可以将自己的真实身份掩盖起来，这样就更便于与

21、女性的交往。第48页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二通过这个梦，病人了解了自己目前的心理冲突和过去行为的模式。通过这个梦，也使治疗师看到病人在各种人际关系中的心理状态，以及病人心理防御机制所起的作用。去掉了这层防御，才能看清楚潜意识的内容和所起的作用，也才能使治疗有突破性进展。第49页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 梦是阻抗的指示物例 2 一个中年在治疗的第一个阶段经常抱怨心理治疗对她毫无帮助。她谈起了一个梦：梦中，她是个小学生。下午，她和同学们在校园里玩。这时候天空突然阴暗下来，她看见老师在远处朝她们招手。但是。病人并不明白老师到底想跟她说什么。

22、第50页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二在了解了病人目前的生活经历之后，治疗师请病人谈谈对梦境中每一个情景的看法。病人指出，在梦中她不明白老师到底想跟她说什么。接着又说，虽然她不愿意讲出来，她与治疗师之间也有同样的感觉。第51页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二这说明，治疗者与病人之间的关系有问题。病人认位治疗者既不理解她，也缺乏与她交谈的能力。治疗者由此得到提示，又设法重新了解病人尚未被发现的事情。于是，治疗有了新的进展。第52页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二 梦是移情的指示物例 3 一个40多岁抑郁、焦虑的病人梦见自己被一队士兵所追杀。他们用刺刀扎他，他躲到一张桌子底下，几个小时后，他从藏身之处溜了出来，逃走了。第53页，共59页，2022年，5月20日，8点57分，星期二治疗师请他详细谈谈对梦中每一个情景的看法。病人想到，梦中的那张桌子很象目前治疗师所用的那一张。关于士兵和刺刀，他联想到治疗师在治疗时常常抽烟斗，并用通条通烟斗。治疗师问病人，是否治疗者的评论就像刺刀一样，使他必须躲起几个小时？经过一段时间讨论，病人