司法精神病学讲稿 何恬课件

1、 司法精神病学何恬 副教授西南政法大学刑侦学院概述一、疾病分类精神疾病与精神病精神病、神经症、精神发育迟滞、人格障碍 其他（精神活性物质、应激障碍）功能性精神障碍与器质性精神障碍精神病性精神障碍与非精神病性精神障碍法律精神病与医学精神病二、鉴定的种类法律精神病与医学精神病 法学精神病比医学精神病鉴定更加严格，医学精神病的范围更加广泛呢，比如说，有的人双重人格，有分裂症，是医学精神病中较为严重的一种情况。但是，只有双重人格无法控制，及其严重的时候，才归入法律精神病精神病性精神障碍与非精神病性精神障碍 精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍，这种患者的思维、情感及言语、行为动作与外界环境不相协调，不

2、能被人理解，患者认识不到自己有精神病，不愿接受治疗，有的还不能自理个人或家庭生活，妨碍了工作和学习，常给家庭、集体、社会造成不良影响和负担，并且接受现实检验能力受损，甚至完全脱离或歪曲现实。这类疾患包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病、脑器质性精神障碍等。 非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍。这类患者多能主动就医，详细地诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，积极要求治疗。但医生进行检查不能发现阳性体征，病人自诉的症状无器质性基础。患者大都能控制自己的言行，除有时影响工作效率外，对家庭和社会一般不会造成危害，也能料理自己的日常生活，

3、基本能继续原来的工作。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。 目前在国际精神疾病分类上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指轻性) 这个概念，少用“轻、重精神病”这个概念。神经症神经官能症共同特征：1、 是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍；2、是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性；具有精神和躯体两方面症状；3、具有一定的人格特质基础但非人格障碍；4、各亚型有其特征性的临床相；5、神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失；6、社会功能相对良好；7、自知力充分。鉴定的种类刑事领域

4、刑事责任能力、性自卫能力、受审能力、服刑能力、作证能力民事领域精神赔偿、民事行为能力、精神状态 改革一、当前存在的问题1、民法方面：民事行为能力鉴定过少，损害赔偿占多数2、刑法方面评定主体、侦查阶段结案、举证责任、启动主体鉴定主体：过于保护病人、应该是：法在上，医在下，法官、鉴定人之间在庭上辩论、限制鉴定次数2、司法精神病学鉴定的对象与任务1、刑事案件作案人最多、其次是性犯罪的被害人、其他：证人、服刑人员2、民事案件索赔案件中的受害人、民事行为人3、行政案件违犯行政法有关规定的行为人4、司法精神病鉴定资料与鉴定实施的程序要点看文章间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。尚未完全丧

5、失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。醉酒的人犯罪应当负刑事责任。精神病人法律能力评定概述一、刑事责任能力、医学要件：精神病（广义） 、医学和法学相结合的要件：辨认能力或者控制能力 刑事责任能力最终应由法官作评定1265年，英国首席法官Bracton提出了一项条例：“因为精神错乱的行为类同一头野兽，故应免于治罪”。同时指出，除非行为人有伤害的意图，否则不应判处有罪。后人称之为野兽条例。医学要件：精神病（广义）麦克纳顿条例，内容如下：“应该假设每个被告人是心神正常的，并具有足够的理由认定他应对其犯罪负有责任，除非证明了是相反的情况。如果被告以精神错

6、乱为理由进行辩护时，那么必须能清楚地证明他在进行危害行为的当时，由于精神疾病而处于精神错乱状态，例如他不了解自己行为的性质，或者他虽然了解但不知道自己的作为是错误的或违法的”。 辨认能力（1）努力逃避侦查的证据：作案时戴手套；选择恰当的作案时间和地点；作案时化装或蒙面；在作案前将凶器藏起来；说谎，如告诉警察假姓名和假住址；威胁被害人不准报警；作案后逃离犯罪现场，躲藏起来；事先伪造证件。辨认能力（2）毁证灭迹：擦掉指纹；洗掉血迹；扔掉或藏匿凶器；事后收买被害人；毁掉犯罪的书证等物证。控制能力 （1）从医学角度分析，患者所患精神疾病会不会累及他的控制能力。（2）能否查出患者案发前有控制能力障碍的下

7、列客观证据之一：患者平日有易激惹的表现；有病理性激情发作史；有病态嗜好。控制能力（3）案发前或者案发当时有无外界的激惹因素存在，患者和被害人各自的过错大小。 （4）按照普通理智之人的容忍度为参照，分析判断患者的控制能力有无减退及其程度。与部分辨认能力一样，鉴定医生最好对部分控制能力在鉴定书中写明比例。常见的精神病理现象 一、影响辨认能力的精神病理现象（一）、知觉障碍、幻觉 、错觉幻觉 幻觉（hallucination）是虚幻的知觉体验，特点是没有相应的客观刺激存在，却出现了相关的知觉体验。幻觉几乎涉及所有感觉器官，如幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等。幻觉是导致精神病人作案的常见动因之一。幻听的精

8、神病人作案常常是因听到有对他不利的言语；幻嗅、幻味的精神病人时常认为有人对他投毒，感觉自己身体受到伤害，反复去医院检查身体，有的精神病人可对“下毒者”采取报复手段。正常人也可有幻觉，与精神病人的幻觉有如下区别：（1）频率：正常人的幻觉偶尔出现，精神病人的幻觉经常出现，且内容丰富生动；（2）纠正：正常人的幻觉自己就能很快纠正，精神病人的幻觉无法纠正，对其幻觉内容深信不疑，因而精神活动要受其影响；（3）缺乏自知力：精神病人对幻觉不知是虚幻的客观刺激，所以不会主动告知他人自己有幻觉。其幻觉是通过他的一系列反常言行暴露出来。 心境：正常人的幻觉可与心境有关，而病人的幻觉与心境无关。错觉错觉是在特定条件

9、下产生的对客观事物的歪曲知觉。错觉又叫错误知觉，是指不符合客观实际的知觉，包括几何图形错觉（高估错觉、对比错觉、线条干扰错觉）、时间错觉、运动错觉、空间错觉以及光渗错觉、整体影响部分的错觉、声音方位错觉、形重错觉、触觉错觉等。特点1、错觉是歪曲的知觉；2、错觉的出现是有条件的，条件具备，必然产生；3、 错觉的产生具有固定的倾向。思维表达障碍思维奔逸医生请病人读当天的报，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明：”朝即是朝庭的朝，革命不改朝换代，我们家是坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。

10、（医生催她念报）朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的，不以规矩不成方圆、。”此时，进来一位老医生，病人马上站起来让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。思维表达障碍思维迟缓 思维贫乏 思维散漫 病理性赘述思维破裂医生问“你在哪儿工作？”病人答“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊”。问“你近来好吗？”答“我不是坏人、家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”思维内容障碍妄想思维内容障碍就是妄想（delusion）。妄想是一种在病理基础上产生的歪曲信念、病态的推理和判断。妄想的构成要件为： 病人的这部分病态想法不符合客观现实；

11、至于他为啥心生此念旁人根本不能理解，因它与病人所处的环境、经历和所受的教育水平不相称（信教的教徒、相信迷信的人有共同的亚文化背景，这是与妄想的区别点）； 其他人用任何方法都不能纠正病人的病态想法。妄想种类被害妄想（delusion of persecution）: 是妄想类型中最多见的一种作案原因。病人坚信有人要害他，害他者可能局限于特定人身上，也可能多得难以计数，受其影响可能逃避，如自杀、搬家等，也可能发起攻击。攻击可能因外界某种因素作为导火线突然产生，也可能有周密的预谋。不管是突然行凶，还是有事先准备，周围人和受害人往往都猝不及防。因双方多无现实冲突，即使有也未到你死我活的程度。病人对别人

12、“害”他的想法可能由来以久，但轻易不肯透露，所以被害人也常搞不懂病人为何要对己下毒手。而病人事后常交待，自己已经忍耐了很久，最后是在走投无路、忍无可忍的情况下才动的手。关系妄想(delusion of reference)： 关系妄想(delusion of reference)：病人坚信周围无关紧要的事物都与自己有着密切的利害关系，认为别人的一举一动都是跟自己过不去。因此，对周围人怀有敌对情绪，但不轻易表露出来。该妄想常与被害妄想合并存在。嫉妒妄想病人无端地或者荒唐地认为自己的配偶或者恋爱对象另有新欢，配偶或者恋爱对象与其他异性的正常交往在病人看来都是不正常的。过去因嫉妒妄想行凶作案的多于现

13、在，这与社会对离婚的价值观变化有关系。其所伤害的对象以配偶或者恋爱对象首当其冲，其次是“情敌”，再次是子女，最后是其他与前述人有关系的人。也有相当一部分人采取的是自杀而非杀人，杀人的精神病人中有数量不低的人在作案之前曾经想过自杀。夸大妄想(grandiose delusion)：病人对自己的才能、学识、地位、权力、财富和出身等自我感觉远远超出实际情况。具有夸大妄想的病人认为自己很了不起，常常觉得别人会嫉贤妒能，加害于他或者限制他发挥才能，在此基础上可能上访告状，其顶头上司最容易成为他攻击的目标。如某病人觉得自己的卓越才能为社会作出了巨大贡献，因此国家给他高额奖励，这笔巨款通过当地银行转发，天天

14、跑去银行要钱，最后急红了眼，赋诸武力。 疑病妄想(hypochondriacal delusion)：病人莫明其妙地坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症，四处检查求治，尽管所有医学检查都未能查到异常，但仍不能动摇其患病的想法。具有疑病妄想的病人，如果认为自己的“躯体疾病”是某人害他所致，他有时会对对方采取报复措施。钟情妄想(delusion of being love)：钟情妄想(delusion of being love)：病人坚信自己被某异性所钟爱，双方各方面条件差距悬殊，根据另一方所具备的优势条件根本不可能看上病人，但病人本人却意识不到这点。与单相思的区别是，病人始终认为对方爱自己

15、，视对方拒绝冷漠的态度为考验自己是否对爱情坚贞不移，而单相思的正常人知道对方并不爱自己，不过是自己的一厢情愿而已。钟情妄想的病人会死缠对方不放，甚至对方婚后还不罢手，干扰其婚姻生活的安宁，从而引发一些法律纠纷。常见的精神病理现象 （三）、智能障碍1、真性痴呆 2、假性痴呆（四）意识障碍意识障碍意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅/准确，表达能力良好。 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/意识模糊/昏睡直至昏迷；另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中

16、枢急性活动失调的状态，包括意识模糊/定向力丧失/感觉错乱/躁动不安/言语杂乱等。注意障碍、记忆障碍注意障碍 注意是人的心理活动选择性地指向某种目标。有主动与被动之分。注意障碍表现在强度.范围和持久性方面的改变。个体感到威胁，如疑有重病或认为别人要迫害他时，常表现警觉提高，注意增强。困倦、疲乏、抑郁、往往注意力涣散，难于集中。儿童多动症(MBD)由于脑上行激活系统功能障碍，皮层觉醒不足，对皮层下行运动中枢的控制减弱，导致注意短暂、好动不停，虽智能在正常范围，但学习成绩不佳。其基本心理障碍在于注意缺陷。使用中枢兴奋剂后，患儿注意障碍改善，学习成绩才可迅速提高。个体沉溺于某些事情或意识范围狭窄时，注

17、意范围亦有相应缩小。主动与被动注意均见减弱，如某些器质性疾病或意识模糊时，则称为注意迟钝。由于注意与皮层觉醒程度有关，注意减退常被视为意识清晰程度降低的指标。记忆障碍记忆，是使贮存于脑内的信息复呈于意识中的功能，是保存和回忆以往经验的过程。(一)遗忘(amnesia)1.心因性遗忘 情绪因素既能影响识记，又能干扰追忆过程。焦虑.注意力涣散.内心矛盾或有一系列先占观念时，均可引起记忆障碍。同以往经历的某一特殊时期有关的或与强烈恐惧.愤怒.羞辱情境有关的记忆丧失，多见于分离性障碍(dissociative disorders)，是心因性遗忘的典型表现。其遗忘的内容往往有高度选择性。有时，心因性遗忘

18、局限于某一阶段的经历，在这一阶段中的事件毫无记忆，被称为“界限性遗忘”，但这类遗忘也可见于颅脑外伤。心因性遗忘是暂时性可以治疗的障碍。 2.器质性遗忘 指器质性脑病引起的遗忘，往往近事遗忘较早出现。颅脑外伤后患者不能回忆受伤前一段时间经历者，称为逆行遗忘症。遗忘持续时间的长短与脑外伤程度直接相关。器质性脑病患者对发病之后一段时间的记忆缺失，称为顺行性遗忘症。常见于高热谵妄.癫痫性朦胧.醉酒.脑外伤.脑炎以及蛛网膜下腔出血等。遗忘与意识障碍或脑病变有关。慢性弥漫性脑病变如老年性痴呆.麻痹性痴呆或某些亚急性病变累及海马等记忆回路结构时,可出现遗忘综合征，有定向障碍.注意力减退和近事遗忘。记忆障碍(

19、二)记忆错误 1.错构(paramnesia)指对一个真实事件的追忆中添加了错误的细节。再现歪曲，在正常人有时也会见到，但弥漫性脑病变可使错构倾向更为强烈。 2.虚构(confabulation)指以想像的.没有真实根据的内容来填补记忆缺陷。患者谈论这些“经历”时仿佛确有其事。这些人常有癔症性格特点。虚构大多为日常生活事件，通常容易引出，如问“昨晚你在哪里?”往往足以引出这种现象。 3.柯萨可夫综合征(Korsakoff syndrome)又名遗忘-虚构综合征，其特点为近事遗忘.虚构和定向障碍，往往有欣快情绪而否认患病。 4.似曾相识感(deja vu)指病人接触完全陌生的事物时，有一种早先经

20、历过的熟悉感。反之，在感受早已熟知的事物时，有一种初次见面的陌生感，则称旧事如新感(jamais vu)。常见的精神病理现象 二、影响控制能力的精神病理现象情感障碍和意志行为障碍的各种表现 人格障碍形成原因，与人格改变的区别类型偏执性、分裂样、反社会性、冲动性、表演性、强迫性、焦虑性（回避性）、依赖性法律处理的模式有两种常见精神疾病的司法鉴定 精神分裂症1、单纯型：结合案件讲2、偏执型：结合案件讲3、青春型4、紧张型5、未分化型美国的分类：妄想症常见精神疾病的司法鉴定情感性精神病 （一）躁狂状态：1、思维奔逸 2、情绪高涨（二）抑郁状态1、扩大性自杀2、间接性自杀3、宣泻病理情绪而杀人 常见精

21、神疾病的司法鉴定 、偏执性精神障碍偏执人格和偏执性精神病、癔症癔症人格：自我中心、暗示性强、情绪波动大、表演夸张做作、富于幻想转换症和分离症精神损害赔偿案件中多见，拘禁反应偏执症、偏执人格和偏执性精神病1。偏执症：指长时间地固执的坚持自己偏颇性的看法，别人要是不统一他的看法，他就会用言语攻击，偏执的人想法是，只有我是对的，别人都是错的。2。偏执型人格障碍：指以极其顽固地固执己见，表现为对自己的过分关心，自我评价过高，常把挫折的原因归咎于他人或推诱客观。说白了他们很在乎自己的感受，不去管别人的感受。3。偏执性精神病：偏执性精神病以妄想为主，多与现实无联系。荒谬离奇，且牵连较广，常伴有幻听，同时具有精神分裂症的其他特征。它既无偏执型精神障碍那样的系统性妄想，又与偏执型精神分裂症的妄想分散且分荣荒诞离奇、伴有幻觉，且与偏执型人格障碍等不同。有学者认为偏执型精神病似乎是介于偏执型精神障碍和偏执型精神分裂症之间的一种状态。常见精神疾病的司法鉴定 1、应激相关障碍心因性反应、急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应不良、反应性抑