麻醉学课件如何合理用血

1、麻醉学课件如何合理用血我们面临的危机-血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005-2009年无偿献血量统计面临用血危机-需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2008年70万单位增长了161%患者面临的风险-血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 中国网健康，2008年4月21日。 特殊人群中丙肝病毒携带者达70% 有90%的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10-20% 林夕夕，协和医院院报，2005年第6期。 患者面临的

2、风险-血源传播性疾病Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005. 由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生 6输血管理尽量减少不必要的输血选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血改善临床结局减少医疗花费7输血的风险急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害患者面临的风险-免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1

3、468加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483 无血医疗的概念Blood Medicine / Bloodless Surgery并非外科手术“无出血”在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血住院时间及输血率的改变Starting a Blood Management Program-One Hospitals Experience: Eastern Maine Medical Center. Irwin Gross, M.D.我们已经采取

4、的应对措施严格掌握输血指征采取多种措施减少出血增加自体输血比例术前储备自体血急性等容血液稀释术中/术后血液回收全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合 合理输血积极配合 血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收术 前 管 理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：hyperoxic ventilation的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书 -节血技术收集自体血急性等容血液稀释 (ANH)简单、经济安全、有效新鲜全血（+ 凝血成分）术 中 管 理急性等容血液稀释在麻醉诱导之后手术开始之前急性等容血

5、液稀释同步的交换全血使用等渗胶体 (1:1)使用等渗晶体 (3:1)或急性等容血液稀释床旁储存( 6 小时)没有取错血的可能不进行ABO血型检测按采集时相反的顺序重新输入体内减少失血外科方法体位及血液回收TIVA, 局部麻醉T, pH, CVP管理控制性降压容量置换管理凝血及增加贫血的耐受术 中 管 理减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带 技术设备纤维蛋白胶及时终止手术术 中 管 理加温输液患者保温减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven)术 中 管 理增加生理上的贫血耐受正常血容量高浓度的供氧肌松体温麻醉的

6、深度容量替代术 中 管 理如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧 肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术 后 管 理随以下指标变化：麻醉深度肌松体温吸入氧浓度心功能血容量容量替代器官特异性大量失血的管理-RBC 输入如果需要尽量早 如果可能尽量晚年轻/一般状态好: Hb 6 - 7 g/dl老年/一般状态差: Hb 8 10 g/dl大量失血的管理-RBC 输入Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138Anesthesiology 2006;105:198-208Bundesrztekammer-Leitlinien 200

7、8思 考 遇到“耶和华见证人”等类似血液难题 遇到疑难危重大手术（逐年增加） 血库没有足够的血 -我们怎么办？1. 加强术前可切除性及手术疗效评估2. 提高手术技术，减少术中出血3. 围手术期合理用血，减少异体用血1.加强术前可切除性及手术疗效评估 血是很珍贵的医疗资源，要珍惜 理性评价手术疗效，权衡付出与收获 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果2. 提高手术技术，减少术中出血 提高对疾病和解剖的认知水平 提高手术的专业化程度 术中精细操作，争取“无血手术” 充分运用现代化设备和器械 及时请求帮助并终止手术3.围手术期合理用血，减少异体用血 加强团队合作精神，科学决策用血 外科医生 -尽

8、可能减少术中出血 麻醉科和ICU -保驾、护航，安全康复节约异体血的策略术前储备自体血 (PAD)急性等容血液稀释 (ANH)术中血液回收控制性低血压凝血管理体位、体温、pH值管理贫血耐受的评估2010年的重要新举措 术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图Hb监测的结果: 是术中输血与否重要而客观的指标2010年重要新措施 切实落实血液回收技术 设备齐全：红细胞回收仪 19台 技术培训：“Training Club” 循环培训，人人过关 合理使用：二线监管，责任到人血液回收流程图2010年取得成果手术量同期对比上升6%

9、，异体输血量同期对比下降0.95%出血1000ml以下，基本可以不输血出血1500ml以下，80%的患者可以不输血2010年重要新举措麻醉科成立了“血液保护亚专业” 专业源自专注，专注成就专业之精品！输血科成份输血：我院成分输血率已达100%强化术中自体血回输和控制性降压技术骨科脊柱侧弯矫形术、耳鼻喉科鼻内镜手术、肝脏手术、 脑外科手术、心脏和血管手术妇产科! 2010年的重要新举措 加强理念推广，注重技术培训宣传推广2010年麻醉新技术培训医院“输血周”活动科研提高参加“第五届全国输血大会”，赴欧洲参观学习等；申请基金进行“围术期合理用血”相关研究：北京协和医院临床用血情况10年调查卫生部卫生行业专向科研经费（3千万）中国/WHO 2010-2011年度合作项目（6万美元）国际交流邀请国外专家来院讲课（Mayo Clinic教授，UCLA Ronald Miller 教授）北京协和医院2010年度临床合理用血先进集体基本外科 麻醉科 输血科Frankfurt am Main, Germany 德国考察感想13.-17.12. 2010 多科合作 2010输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医务处协