医疗责任保险(呼伦贝尔市保险行业协会)课件

1、 医疗责任保险大力发展医疗责任保险，积极服务医疗卫生事业主要内容一、产品开发的背景及意义二、医疗责任保险开办情况三、产品介绍四、医疗责任保险开展中存在的问题五、如何做好医疗责任保险几点建议医疗责任保险的开发背景 社会需求： 医疗行业是具有 的行业，大量医疗纠纷的存在是无法避免的。随着社会的发展、相关法律法规的健全，人民群众的维权意识普遍提高，医疗纠纷及医疗事故所带来的索赔金额日益增加，同时由于医患纠纷引发的扰乱医疗秩序、伤害医务人员的事件也呈上升趋势，医疗机构为缓解医患矛盾、对自身风险的转嫁需求越来越迫切。高技术性高未知性高风险性高实践性医疗责任保险的政策支持一、卫生部、国家中医药管理局、中国

2、保监会关于推动医疗责任保险有关问题的通知（卫医发2007204号）(要求各级卫生、中医药管理部门充分认识医疗责任保险的重要性，引导医疗机构树立正确的风险意识，充分利用保险等经济手段，有效化解医疗风险。)二、司法部、卫生部、中国保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见（司发通20105号）(发挥新时期人民调解工作在化解医疗纠纷、和谐医患关系、促进平安医院建设、构建社会主义和谐社会中的重要作用，进一步健全和完善医疗责任保险制度)三、内蒙司法厅、内蒙卫生厅、内蒙保监局联合下发的关于加强医疗纠纷人民调解工作的实施意见的通知（内司通201113号）四、2014年8月13日，国务院印发关于加快发展现代保险

3、服务业的若干意见（大力发展医疗责任保险，积极服务我国医疗卫生事业）医疗责任保险开办情况医疗责任保险在我国走得并不顺利。保监会统计2013年全国医责险收入共15.7亿，已决赔偿约10亿，未决赔偿约7亿。 全国医疗责任保险模式：“三调解一保险”宁波模式：2008年3月，宁波市建立了医疗纠纷保险理赔处理机制和医疗纠纷人民调解机制。在这种机制下，由保险公司组成了医疗纠纷保险理赔处理中心，以医疗机构代理人的身份参与处理医疗纠纷，与人民调解有机结合；事件处理坚持理赔协商为先，人民调解为后的原则。如果理赔协商不成，再由人民调解作必要补充，理赔协商后的调解协议由人民调解委员会盖章，以确认调解协议的法律效力。天

4、津模式：2009年2月，天津市政府开始施行天津市医疗纠纷处置办法，成立了医疗纠纷人民调解委员会，在确定医患双方医疗损害责任承担比例之后，按照法律规定的赔偿项目和赔偿标准，计算医疗机构的赔偿金额，由保险公司负责承担医疗机构的赔偿责任。2014年5月，国家卫生计生委主任李斌要求，积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，建立和完善具有中国特色的“三调解一保险”医疗纠纷预防和处置体系。这意味着，“三调解一保险”的医疗纠纷调解机制和模式或将成为主流。医疗责任保险的意义意义发挥社会管理功能，规范医疗机构的执业行为保持医疗机构稳健运营，减少医疗机

5、构的运行风险改善医患关系结构，维护医疗秩序和医疗执业环境保护患者的合法权益保护医疗机构和医务人员的合法权益，促进医疗服务水平改善和医学进步有助于形成社会管理医疗卫生事业的机制，促进政府职能转变医疗责任保险的重要性对医疗机构的重要性能够有效分散医生执业风险缓和医患矛盾推进医学新疗法、新技术、促进医学科学的发展提升医疗的整体水平产品介绍名词解释1、保险人是保险公司2、被保险人：是指根据保险合同其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。（医疗机构）3、保险期限：也称保险期间。根据保险合同，保险公司在约定的时间内对约定的保险事故负保险责任，这一约定时间就成为保险期限4、保险追溯期：保险追溯期

6、是指自保险期间开始向前追溯约定的时间期间，投保人连续投保，追溯期可以连续计算，但最长不得超过三年。追溯期的起始日不应超过首张保险单的保险期间起始日。追溯期由保险合同双方约定，并在保险合同中载明。5、责任限额：指在责任保险中，保险人承担赔偿保险金责任的最高限额 6、每人赔偿限额：是指每一次事故中每一个人最高赔偿的限额，但多人累计不能超过每次赔偿限额。7、累计赔偿限额：是指在保险期限内，发生多次事故赔偿总和的最高额度。产品介绍医疗责任保险: 医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体地医疗责任保险是指按照权利义务对

7、等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保，也可由医院投保，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。产品介绍法律法规侵权责任法保险法医疗机构管理条例及实施细则民法通则 医疗事故分级标准最高人民法院关于参照 医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知 产品介绍保险责任 1、 在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损

8、害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。 2、 保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。产品介绍免除责任 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人或其投保医务人员的故意行为、犯罪行为和非执业行为； （二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫； （三）核反应、核子辐射和放射性污染。但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，

9、不在此限； （四）地震、海啸、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故。 产品介绍免除责任 下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人医务人员或其代表的人身伤亡； （二）直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失； （三）罚款、罚金或惩罚性赔偿； （四）本保险合同载明的免赔额； （五）被保险人根据与患者、其近亲属或他人签订的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍应承担的责任不在此限； （六）投保医务人员自终止在被保险人的营业处所内工作之后所发生的任何损失、费用和责任。第八条 其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。产品介绍责任限额医疗

10、责任每人责任限额医疗责任累计责任限额精神损害每人责任限额法律费用每次事故责任限额法律费用累计责任限额责任限额和免赔额免赔额：医疗责任每次事故赔偿金额的5%或1000元计，两者以高者为准产品介绍保险期间及追溯期保险期间一年追溯期三年新保没有追溯期连续投保中间没有脱保的有追溯期产品介绍保费构成床位数医务人员手术次数医疗责任保险保费=医务人员保费+床位数保费+手术次数保费产品介绍举例（中国人保财险）医疗机构类别医疗责任每人基准责任限额医疗责任累计基准责任限额三级甲等医疗机构20万元200万元三级医疗机构（除甲等外）20万元200万元二级甲等医疗机构20万元100万元二级医疗机构（除甲等外）20万元1

11、00万元一级甲等医疗机构20万元60万元一级医疗机构（除甲等外）20万元60万元非一级医疗机构、有住院床位的社区医疗服务机构20万元60万元无床位医疗机构20万元40万元以上为基准责任限额，客户可以根据自己的实际需求调整每人责任限额和累计责任限额，调整后保费计算时在基准保费的基础上乘以相应的限额调整系数产品介绍举例（中国人保财险）基准保险费（一）床位基准保险费：450元/床位.年；（二）医务人员基准保险费：1、统扯保险费：670元/人；2、类别保险费：医生保险费：1180元/人；护士和医技人员保险费：525元/人。3、住院病人手术人次基准保险费：50元/人次医疗责任年度基准保险费=医疗机构年度

12、基准保险费+医务人员年度基准保险费产品介绍举例（中国人保财险）医疗机构类别系数（非民营）系数（民营）三级甲等医疗机构1.001.50三级医疗机构（除甲等外）0.961.20二级甲等医疗机构0.891.0二级医疗机构（除甲等外）0.850.95一级甲等医疗机构0.780.85一级医疗机构（除甲等外）0.740.80非一级医疗机构、有住院床位的社区医疗服务机构0.600.75无床位医疗机构0.380.60产品介绍举例（中国人保财险）医疗责任每人责任限额调整系数表医疗责任每人责任限额（万元）系数20.850.85100.90201.00301.15401.25501.45601.55701.6080

13、1.7580万以上另议医疗责任累计责任限额调整系数医疗责任累计责任限额比例系数1.001.001.251.051.501.101.751.152.001.202.251.252.501.302.751.353.001.404.001.505.001.605.00另议医疗责任累计责任限额比例医疗责任累计责任限额医疗责任累计基准责任限额产品介绍举例（中国人保财险）举例：有一个二级甲等医疗机构，人员数为100人，床位数为100张，上年手术次数为200次，投保医疗责任保险。 医疗人员保费=100*670=67000.00元（统扯保费） 医疗机构保费=100*450+200*50=55000.00元 标

14、准保费=67000.00+55000.00=122000.00元 医疗机构系数为：0.89 内蒙区域系数为：0.9 实际缴纳的保费=122000.00*0.89*0.9=97722.00元 医疗机构类别医疗责任每人基准责任限额医疗责任累计基准责任限额二级甲等医疗机构20万元100万元产品介绍附加医务人员遭受伤害责任保险医疗责任保险附加外请医务人员医疗责任保险 被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，因产生医疗纠纷而遭受患方的故意伤害，造成其人身伤害，依法应由被保险人承担经济赔偿责任时，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿。 被保险人外请的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，

15、因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿。附加医疗机构场所责任保险由于下列原因导致第三者（含患者）的人身伤害或财产损失，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿：1.医疗机构的公共设施存在缺陷；2.被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当；3.被保险人或其雇员的过失导致的火灾或爆炸；4.被保险人或其雇员的过失导致被保险人提供的食品引发食物中毒或其他食源性疾患。产品介绍举例（中国人保财险）附加险费率：1.附加外请医务人员医疗责任保险保险费=医务人员年度保险

16、费总额10%2.附加医务人员遭受伤害责任保险基准保险费=医务人员年度基准保险费总额10%保险费=基准保险费每人责任限额调整系数3.附加医疗机构场所责任保险（一）以累计责任限额计算保险费的：基准费率：3.3保险费=累计责任限额3.3（二）以每次事故责任限额计算保险费的：基准费率：4保险费=每次事故责任限额4 若同时存在累计责任限额和每次事故责任限额，则保险费以两种计算方式下的高者为准。理赔须知1、发生索赔申请要及时拨打保险主体的报案电话;2、保险公司接到被保险人的索赔申请后，有权聘请专业技术人员参与调查、处理;3、被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：（一）保险单正本和被保险人已经向第三者支付赔偿金的书面证明材料；（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；（三）患者完整的病例资料；（四）患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；（五）患者或其近亲属的书面索赔申请； （六）事故情况说明、赔偿项目清单；（七）经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；（八）投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。开展中存在的问题1、