灵武市人民医院综合目标考核细则

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.灵武市人民医院综合目标考核细则各科室通用考核标准项目考核内容评分方法及及评分说说明扣分合计医德医风、科室建设1、工作人人员仪表表得当、着着装整洁洁。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，着装装不整洁洁扣1分分。在医医疗中发发现穿响响底鞋、带带戒指、化化浓妆每每人次扣扣1分。2、语言文文明、规规范，态态度和蔼蔼。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，违反反者每人人次扣11分。3、环境整整洁（含含地面、四四壁、窗窗户、桌桌面等）无无灰尘，物物品摆放放整齐。院办、

2、党办办通过抽抽查或集集中检查查，违反反者每次次扣2分分。4、上班不不迟到、不不早退、不不脱岗、认认真履行行请、消消假手续续。出勤勤率在998以以上。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，有违违纪情况况的除按按规定处处罚外，发发现该出出勤而不不在岗者者每人次次扣1分分，迟到到每人次次扣0.5分。没没履行请请假手续续的扣22分。5、认真完完成医院院布置的的各项任任务。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，发现现每项没没完成扣扣1分。6、工作人人员之间间加强团团结，无无不团结结现象。由院办、党党办检查查，发现现一次不不团结现现象扣11分。7、有安全全工作措措施，做做好防火火、防盗盗、防事事故工作作。

3、由总务科抽抽查或集集中检查查，发现现一个安安全隐患患扣1分分。8、各级各各类人员员佩戴胸胸卡上岗岗。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，无胸胸牌每人人次扣00.5分分。9、严格遵遵守医德德规范。院办、党办办通过抽抽查或集集中检查查，查实实收受红红包、吃吃请、推推诿病人人等违反反医德规规范除按按规定处处罚外，每每次扣22分。10、坚持持政治及及业务学学习，并并有记录录。有讲讲课计划划，每月月业务学学习及讲讲课不少少于2次次。由医务科查查记录本本、教案案或讲稿稿。无计计划扣11分，无无记录扣扣1分，无无教案或或讲稿扣扣0.55分。11、科内内质控管管理与控控制：建立相相应的制制度， 组织织落实专

4、专人负责责，每月定定期进行行质检活活动并有有检查记记录，有改进进措施。 查质控登记记本，无无制度扣扣1分，无无专人负负责扣11分，无无质检活活动扣11分，检检查无记记录扣11分，没没有改进进措施扣扣1分。12、积极极参加医医院的各各类会议议并做好好记录。由办公室及及相关科科室点名名或检查查，无故故不参加加每人次次扣1分分，无记记录扣00.5分分。13、注重重医疗安安全，杜杜绝医疗疗纠纷和和事故的的发生。医务科检查查，参阅阅信访登登记、病病人投诉诉记录和和医疗鉴鉴定。每每出现一一次医疗疗纠纷扣扣1分，每每出现一一次医疗疗差错扣扣2分，每每发生一一起医疗疗事故扣扣10分分，发生生二级甲甲等以上上医

5、疗事事故取消消当年科科室评先先资格。14、严格格执行交交接班及及值班制制度，并并有详细细记录。由医务科和和护理部部查科室室医生、护护士交接接班、值值班记录录，无交交接班、值值班记录录扣1分分，交接接班、值值班记录录不详细细或有缺缺陷扣00.5分分。15、科室室工作人人员积极极参加继继续医学学教育。鼓鼓励各级级医务人人员撰写写论文。由医务科检检查，查查看继续续医学教教育参加加人数及及登记情情况。凡凡取得二二级学分分每学分分加0.05分分，凡取取得一级级学分每每学分加加0.11分，凡凡发表一一篇论文文一般杂杂志每篇篇加1分分、核心心期刊每每篇加22分，中中华级核核心期刊刊每篇加加5分。各各类学术术

6、活动交交流文章章每篇加加0.55分。16、积极极开展新新项目、新新技术、新新业务。由医务科检检查统计计，填补补我院空空白加11分，填填补灵武武市空白白加2分分，填补补银川市市空白加加5分。17、强化化服务意意识，不不断提高高服务态态度和服服务质量量。使患患者对科科室的满满意度稳稳步提高高。由办公室、党党办发放放患者问问卷调查查表，患患者满意意率大于于90，每降降低一个个百分点点扣0.2分，每每增加一一个百分分点加00.2分分。临床科室考考核标准准项目考核内容评分方法及及评分说说明扣分扣分合计各临床 科室医疗质量1、病例书书写格式式符合宁宁夏回族族自治区区病历书书写规范范，按按时完成成病历及各项

7、项诊疗记记录，检检查、化化验要全全面、合合理，申申请单书书写规范范。由医务科不不定期抽抽查病历历完成时时效，考考核时抽抽查住院院病历5份：不按照照要求格格式书写写病历每份扣扣1分；病历24小小时未完完成的每每份扣11分；首首次病程程记录88小时内内没完成成的没份份扣1分分；应检检查项目目漏一项项扣0.5分；申请单单漏填一一项扣00.2分分。病程程不安要要求的每每项扣00.5分分。每出出现一份份丙级病病历扣22分。2、处方合合格率 955。由药剂科按按照灵灵武市医医院处方方点评细细则及评评分标准准对每每科处方方进行评评分，合合格率每每降低一一个百分分点扣11分。2、出院病病例要及及时归档档，无拖

8、拖延、无无丢失、无无遗漏。自出院之日日7天未未归档的的，每份份扣2份份；丢失失一份病病例扣55分。3、认真执执行科主主任负责责制，科科主任行行使行政政权利管管理科室室日常事事物，查看科室内内日常业业务安排排记录，在在科室了了解情况况，制度度落实不不到位的的扣0.5分4、认真执执行三级级医师查查房制度度，住院院医师每每天查房房2次，主主治医师师每天查查房1次次，副主主任及主主任医师每每周查房房不少于于2次不按查房执执行不好好的扣33分，病病历中三级级医师查查房记录录不全的的每份扣扣0.55分5、抓好科科内青年年医师（45周岁以下）三基三严训练，由医务科组织三基考核，考核合格率100%。查科室业务

9、务学习记记录同时时在医务务科查个个人业务务档案记记录，考考核不合合格的每每人扣 3分，个个人年终终不得评评优评先先6、坚持首首诊负责责制。对对急、危危、重病病人迅速速抢救处处理，不不推诿、不不拒收、不不拖延。查看病历，了了解病人人及陪护护人员反反映，执执行不好好的扣22分7、严格交交接班制制度。危，重重，新入入院，手手术病人人有记录录，新入入院病人人当日全全部交接接班查科室医生生交接班班、值班班记录，漏漏登一例例扣0.5分8、严格传传染病和和死亡病病人报告告制度，不迟报、不漏报、不谎报迟报、 漏漏报、谎谎报一例例扣1分分，登记记不全扣扣1分.9、严格格执行消消毒隔离离制度和和无菌操操作规程程，

10、防止止院内感感染，做做好监控控工作。查医院感染染管理制制度落实实情况，同同时在院院内感染染科了解解情况，执执行不好好的扣11分10、疑难难、危重重、死亡亡病例讨讨论制度度。疑难难、危重重病例至至少每月月2次，死死亡病例例一周内内完成讨讨论并记记录。疑难、危重重、死亡亡病例讨讨论无记记录的扣扣每例11分，11、及时时完成会会诊任务务，急会会诊155分钟内内到达，一一般会诊诊24小小时内完完成，并并要求写写出详细细会诊意意见。查看病历会会诊记录录，不按按时完成成的每次次扣2分分，完成成不好的的扣1分分，12、遵守守医院规规定的外外出或邀邀请来院院会诊、手手术制度度，严格格履行相相关手续续，并在在医

11、务科科备案。在科室或医医务科了了解情况况，查看看有关手手续，违违反医院院规定，发发生不良良后果的的，责任任自负，并并扣3分分。13、提高高医疗质质量，减减少医疗疗纠纷，杜杜绝医疗疗差错及及事故，出出现医疗疗差错、事事故必须须及时上上报，不不得隐瞒瞒不报。将医疗纠纷纷矛盾上上交的扣扣3分，发发生医疗疗纠纷、差差错、事事故每起起分别扣扣4分、55分、66分，隐隐瞒不报报的扣22分。14、认真真执行病病例讨论论制度：临床病病例讨论论和疑难难危重病病例讨论论每月至至少两次次。死亡病病例100天内必必须讨论论。各种讨讨论按要要求记录录。查相关记录录本和病病历。无无讨论记记录扣22分，记记录不全全或不规规

12、范扣11分，缺缺一次扣扣1分。考核内容评分方法及及评分说说明扣分15、药品品收入占占总收入入的百分分比小于于规定指指标；甲甲类药收收入占药药品收入入的百分分比大于于等于规规定指标标；乙类类药收入入占药品品收入的的百分比比小于等等于规定定指标。每低于或高高于一个个百分点点扣0.5分。16、完成成收入指指标，门门诊量3年同同期均值值；出院院人数3年同同期均值值；手术术量3年同同期均值值。每低一个百百分点扣扣0.55分。17、有健健全的医医疗器械械使用、保保管、和和保养制制度。设设备保养养使用有有登记。无制度扣22分，无无记录扣扣2分。18、服从从医院管管理，按按时保质质完成各各项临时时或指令令性任

13、务务。不能按时完完成的每每次扣11分，完完成不好好的扣00.5分分。各临床科室护理质量1、有年计计划、年年总结、季季安排、月月重点；职责明明确，坚坚守工作作岗位，班班次安排排符合护护理部要要求。实地查看，现现场提问问。缺一一项扣00.2分分，做不不到扣00.5分分。2、组织业业务学习习和护理理查房每每周一次次，晨会会提问每每周两次次，有记记录。查看记录，现现场提问问122人，缺缺一次扣扣0.55分，提提问不知知扣0.5分。3、有安全全管理制制度及防防范措施施，毒、麻麻、限、贵贵重药品品专人管管理，严严格交接接班，帐帐物相符符，护理理差错定定时登记记、分析析、讨论论、处理理上报。查看制度及及记录

14、。一一项不完完善扣11分，有有隐瞒行行为扣55分。4、每月召召开公休休座谈会会一次并并有记录录。查看记录，少少一次扣扣0.55分。5、急救物物品及药药品齐全全、定位位、定量量、定人人、定时时消毒，及及时检查查、维修修。实地查看，一一处不合合要求扣扣0.55分。6、吸引器器清洁，性性能完好好，处于于备用状状态，管管末端包包裹、放放妥。实地查看，一一处不合合要求扣扣0.55分。7、认真做做好基础础护理和和危重病病人护理理：危重一一级护理理病人做做到知晓晓姓名、诊诊断、治治疗、护护理、病病情、饮饮食。头发、胡胡须、指指（趾）甲甲短、口口腔、会会阴、皮皮肤洁。按时翻身，皮肤、口腔护理有记录，定时巡视病

15、人，密切观察病情，满足病人需要。查询355名病人人，一处处不合要要求扣00.5分分。8、严格执执行消毒毒隔离制制度，有有兼职监监测人员员，实行行一人一一针一管管、一床床一套，湿湿扫床，一一桌一巾巾；转科科、出院院、死亡亡病人做做好终末末消毒处处理。查看制度和和落实情情况，一一处不合合要求扣扣2分。9、治疗疗室、换换药室整整洁，无无菌物品品放置有有序，无无过期物物品。无菌溶溶液、盐盐水棉球球注明启启用时间间，不超超过244小时。注射盘铺消毒治疗巾，体温计用后浸泡消毒。一次性用品用后毁形。消毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持2/3，定时更换。镊子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定

16、期消毒一次。实地查看，一一处不合合要求扣扣0.55分。10、治治疗室、换换药室每每日，病病室每周周紫外线线消毒一一次，有有记录；每月空空气培养养符合要要求，有有记录；紫外线线灯管保保持清洁洁。紫外线线灯管定定期检测测有记录录。实地查看，查查看记录录。一处处不合要要求扣00.5分分。11、认认真执行行各种疾疾病护理理常规及及护理技技术操作作规范；熟练掌掌握专科科理论及及操作；人人掌掌握徒手手心肺复复苏术；熟练掌掌握急救救技术、抢抢救程序序及抢救救药品、抢抢救仪器器的使用用。现场提问一一人，现现场操作作一人。一一处不合合格扣00.5分分。12、做好好临床带带教工作作，由护护师及有有教学能能力者担担

17、任带教教工作，有有带教计计划，护护士长检检查有记记录。查带教计划划及记录录；听取取学生意意见；提提问带教教老师有有关知识识。一处处不合格格扣0.5分。13、“三三基”培训全全员参加加，“三基”考核人人人达标标（合格格标准理理论为880分以以上，操操作为990分以以上）。查看记录。一一人不合合格扣11分。14、入入院介绍绍及时、完完整，一一般资料料采集完完整，病病人需要要评估准准确，本本班内完完成；护理计计划无遗遗漏，护护理记录录及时准准确，具具有连续续性；健康指指导有针针对性，符符合病人人需要，内内容具有有科学性性，方法法恰当，病病人、家家属容易易接受，反反映好；出院指指导正确确，病人人、家属

18、属掌握指指导内容容，出院院评估在在出院前前一天完完成。查询病人335人人，查看看护理病病例12份。一一项不合合要求扣扣0.55分。医技及功能能科室考考核标准准项目考核内容评分方法及及评分说说明扣分扣分合计医技及功能科室质量1、服从医医疗行政政管理，按按时完成成各项任任务和医医疗技术术指标查看记录，一一项不符符合扣11分。2、认真执执行科主主任负责责制，科科主任行行使行政政权利管管理科室室日常事事物，每每周召开开一次科科务会并并记录。查看记录，一一项不符符合扣11分。3、物品摆摆放整齐齐、卫生生，标志志明显，各各项操作作符合要要求，有有科室质控控制度、质控自查查记录、有有失控记记录和改改进措施施

19、。实地查看，一一项不符符合扣11分。4、及时准准确报告告检查结结果，对对各种检检查结果果报告登登记详细细清楚查看记录，一一项不符符合扣11分。5、急诊病病人随到到随做，并并立即作作出检查查报告，主主动配合合临床医医生作好好危重病病人检查查。随机抽查，发发现一项项不符合合扣1分分。6、检查报报告单要要内容完完整，及及时准确确，字迹迹清楚 ，签字字正规。抽查报告单单5110张，一一项不符符合扣11分。7、正确使使用医疗疗设备，有有大型医医疗设备备保养及及维修记记录查看记录，一一项不符符合扣11分。8、科室人人员熟练练掌握仪仪器性能能和操作作常规。实地提问，一一项不掌掌握扣11分。9、各种检检查及时

20、时准确，普普通平片片：急诊诊30分分内、平平诊2小小时内出出报告。查看记录，实实地查看看一项不不符合扣扣1分。10、X光光片保管管完整，借借阅制度度健全，无无丢失。查看记录，一一项不符符合扣11分。11、X光光片废片片率11%，甲甲级片70%。实地抽查，每每升高或或降低一一个百分分点扣11分。12、检验验科检查查项目急急诊2小小时内平平诊244小时内内出报告告。实地查看，查查看记录录，一项项不符合合扣1分分。13、检验验科建立立用血登登记及交交接班本本，保证证临床用用血质量量和安全全查看记录，发发现一项项缺陷扣扣1分。14、检验验科定期期到各科科室进行行抽样细细菌培养养并登记记，及时时反馈，存

21、存档。查看记录，一一项不符符合扣11分。15、检验验科采集集标本分分类放置置，检验验完成后后必须按按消毒要要求处理理。实地查看，一一项不符符合扣11分。16、检验验科试剂剂配制应应标明日日期和有有效期，定定期检查查更换查看记录，一一项不符符合扣11分。17、临床床科室对对科室的的满意率率90%。患者者对科室室的满意意率90%。查看记录，每每降低一一个百分分点扣00.5分分。18、三基基考核人人人达标标。查看记录，一一人不达达标扣11分。19、对严严重失真真或错误误的检查查报告单单给患者者或医师师造成不不良后果果的。查出一次扣扣3分20、不得得推诿病病人，推推诿病人人造成不不良后果果的查出一次扣

22、扣1分药剂科考核核标准项目考核内容评分方法及及评分说说明扣分扣分合计1、要求医医师、调调配人、发发药人均均在处方方上签字字。精确确配药，二二人复核核签字。抽查处方110张，一一项不符符合扣11分。2、对处方方进行检检查，对对不符合合要求的的处方一一律拒绝绝发药。处处方中有有涂改、用用法、用用量不妥妥，必须须有医师师改正签签字后配配发。按按照灵灵武市医医院处方方点评考考核细则则对不不合格处处方进行行评分。抽查处方110张，一一项不符符合扣11分。3、认真执执行“查对”制度。不不出现发发错药品品现象。调调配人员员不得擅擅自更改改处方。实地查看，抽抽查处方方10张张，一项项不符合合扣1分分。4、毒、

23、麻麻药及贵贵重药品品要做的的五专（专专人、专专柜、专专处方、专专帐、专专卡）建建立日耗耗日清制制度。查看记录，实实地查看看，一项项不符合合扣1分分。5、发药袋袋注明用用量、用用法，耐耐心讲解解药品服服法与询询问。实地查看或或询问患患者，一一项不符符合扣11分。6、对3个个月内到到期的药药品掌握握上报。及及时清理理库存遗遗留的积积压药品品。查看记录，实实地查看看，一项项不符合合扣1分分。7、无服务务质量投投诉。建建立差错错登记制制度，杜杜绝医疗疗事故发发生。发现一次扣扣1分。8、严格执执行药库库管理办办法。药药架摆放放有序，卫卫生清洁洁，并有有专人管管理。无无虫咬鼠鼠耗、霉霉烂变质质、过期期药品

24、。实地查看，一一项不符符合扣11分。9、药品出出入库登登记手续续健全，保保证药品品供应及及时。查看记录，实实地查看看，一项项不符合合扣1分分。10、库房房要做好好通风排排气，做做好干湿湿温度记记录。实地查看，一一项不符符合扣11分。11、药品品管理必必须做到到帐物相相符，帐帐帐相符符。查看记录，实实地查看看，一项项不符合合扣1分分。12、定期期办好药药讯，及及时向临临床医师师介绍新新药、特特药和药药品动态态。查看记录，一一项不符符合扣11分。13、做好好实习生生带教工工作。有有计划、目目标和评评价。查看记录，实实地查看看，一项项不符合合扣1分分。14、在岗岗人员理理论考试试、技术术操作考考核合

25、格格率1000%。查看记录，每每一人不不合格扣扣1分。手术及麻醉醉科考核核标准考核项目考核内容考核方法扣分扣分合计手术室及麻醉科质量1、服从医医疗行政政管理，按按时完成成各项任任务和医医疗技术术指标检查任务完完成情况况，查看看医疗统统计报表表2.、真执执行科主主任负责责制，科科主任行行使行政政权利管管理科室室日常事事物，查看科室内内日常业业务安排排记录，在在科室了了解情况况3、物品摆摆放整齐齐，标志志明显，各各项操作作符合要要求，有有科室质质控制度度及质控控自查记记录结合实际情情况不定定期抽查查或考核核4、麻醉者者术前要要熟悉病病人情况况，确定定合理麻麻醉方式式，向病病人及家家属交代代注意事事

26、项，重重大手术术要参加加术前讨讨论。严严格执行行麻醉前前诊视和和麻醉后后随访制制度，改改变麻醉醉方式必必须征得得病人、家家属及手手术医师师同意。镇镇痛泵应应用实行行知情同同意制度度。查看麻醉者者对病人人了解程程度，查查看术前前讨论记记录做不不到一次次扣2分分，私自改改动麻醉醉方式扣扣2分，查查看随访访记录，无无诊视随随访记录录扣2分分，记录录有缺陷陷扣1分分。5、麻醉前前认真检检查氧气气、药品品、器械，术术中运转转正常，严格执行技术操作规程，手术过程中不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情保证病人安全，麻醉成功率要求达到98%以上。不定期抽查查，查看看麻醉记记录单，一一项做不不到或麻

27、麻醉成功功率降低低1%扣扣1分。6、严格执执行麻醉醉前访视视和麻醉醉后随访访制度，建建立登记记本。所所有手术术病人要要由手术术室护士士接病人人，术后后由麻醉醉师、手手术室护护士送回回病房。一次做不到到扣1分分7、严禁使使用与本本麻醉无无关的手手术药物物，麻醉醉过程中中应用的的药物必必须在麻麻醉单写写清楚，违反一次扣扣1分8、麻醉单单填写符符合要求求，内容容完整准准确，字字迹清楚楚，签全全名，无无涂改，并并存档。抽查5份记记录，不不符合要要求一份份扣 11分9、麻醉急急救药品品和剧、毒、麻醉醉药品要要固定品品种数量量，专柜柜存放，专专人管理理，用后后及时补补充。并并有详细细记录。查看记录或或实地

28、检检查，不不符合要要求每项项扣1分分。10、做好好急救准准备工作作，急诊诊手术在在通知后后半小时时内，做做好麻醉醉准备工工作。院院内各科科室需要要气管插插管者，必必须随叫叫随到。调查各科室室发现一一次扣11分。11、严格格执行消消毒隔离离制度和和无菌操操作规程程，防治治医院感感染，消消毒灭菌菌方法正正确；无无菌物品品摆放整整洁有序序；用后后注射器器、输液液（血）器器毁形。实地查看，和和抽查，制制度不全全或未落落实一项项扣2分分，一项项不符合合要求扣扣2分。12、对仪仪器设备备要定期期维修、保保养，并并做好记记录，发发生故障障及时处处理，减减少事故故发生率率。查看记录和和实地检检查，不不符合要要求每项项扣1分分。13、各种种手术包包符合要要求，包包布清洁洁，包内内物齐全全，器械械完好，注注明名称称和消毒毒时间，签签全名，用用化学指指示条封封开口，无无过期手手术包、无无湿包。实地查看，一一处不符符合要求求扣1分。14、手术术间、走走廊每日日紫外线线消毒有有记录，空空气培养养符合要要求，有有记录，紫紫外线灯灯管保持持清洁，定定期检测测有记录录。实地查看，查查看记录录，一处处不合要要求扣1