内科学第十七章 急性胰腺炎

1、 临床学院消化内科教研室 急性胰腺炎Acute Pancreatitis第十七章主要内容病因和发病机制病理临床表现（并发症）实验室检查诊断治疗原则和方法 急性胰腺炎 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。 概 念轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP) 占AP发病率的7080。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 占AP发病率的2030。临床上，总体死亡率为5% 10%。急性胰腺炎的最新临床分类：亚特兰大共识的修订（20

2、12）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111MSAPSAPMAP重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官/多器官轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和/或有局部或全身并发症1. 胆石症与胆道疾病（50%） “共同通道” 学说“共同通道学说” 基于2/3的人胰管和胆总管在进入十二指肠前先形成一共同通道。一、病因及发病机制2、酗酒和暴饮暴食大量饮酒-Oddi括约肌痉挛、 十二指腸乳头水肿 -刺激胃酸分泌，胰泌素、 缩胆胆囊素分泌增加 -胰液蛋白增高，蛋白栓， 使胰液排除不畅暴饮暴食- Oddi括约肌痉挛、 十二指腸乳头水肿 -刺激

3、大量胰液分泌3、胰管阻塞 胰液排泄受阻胰管内压力增高 胰泡破裂胰酶原进入间质 激活4、手术与创伤 5、内分泌与代谢障碍 6、感染 流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症7、药物 肾上腺糖皮质激素 噻嗪类等 可使胰液分泌及粘稠度增加8、其它 十二指肠穿透溃疡 十二指肠乳头部憩室炎发病机理致病因素胰酶外溢 胰蛋白酶原胰蛋白酶脂肪酶脂肪坏死血管舒缓素水肿、休克血管损伤、出血弹性蛋白酶磷脂酶A胰实质坏死细胞膜损害 1、急性水肿型 亦称间质型,占90以上 可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见 胰腺肿大变硬 间质中有充血、水肿和炎细胞浸润 可有轻微局部脂肪坏死，但无出血。二、病理2、急性出血坏死型 红褐色或灰褐

4、色，并有新鲜出血区 分叶结构消失 较大范围的脂肪坏死灶 散落胰腺及胰腺周围组织，称为钙皂斑。1.腹痛 突然发作 常于饱餐和饮酒后发生 轻者上腹钝痛 重者呈绞痛、钻痛或刀割 疼痛部位通常在中上腹部 （一）症状三、临床表现 特征性强迫体位 弯腰 屈曲 病情轻者腹痛35天即缓解 重症病情发展较快，腹痛延续较长 渗出液扩散,可引起全腹痛。 少数年老体弱患者有时腹痛轻微，甚至无腹痛 2.恶心（Nausea） 呕吐（Vomiting） 腹胀（Distension） 肠麻痹3.发热 多有中度发热 急性水肿型的在35天内可自退 出血坏死型呈高热或持续不退 多表示胰腺或腹腔有继发感染4.低血压或休克 重症胰腺炎

5、常发生，可猝死5.水电解质平衡及代谢紊乱 脱水 低血钾 低血钙 高血糖 代谢性酸中毒 （二）体征 轻症急性胰腺炎 上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛 压痛往往与腹痛程度不相称重症急性胰腺炎1.腹膜炎体征2.腹水征3.肿块 常为急性胰腺假性 囊肿或胰腺周围脓肿4.黄疸5.少见体征 Grey-Tuner征 患者可出现两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色 Cullen征 脐周皮肤呈青紫色主要发生在SAP 一、局部并发症 胰腺脓肿 病后23周 胰腺及胰周组织坏死 继发细菌感染 脓肿形成四、并发症假性囊肿 病后34周形成 胰液和液化后的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所 致 多位于胰腺体尾部二、全身并发症 急性呼吸衰竭 肾

6、功衰竭 心律紊乱或心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 败血症及真菌感染 糖尿病 慢性胰腺炎 1、血象 多有白细胞增多 2、C反应蛋白(CRP) 推荐使用 发病后72小时 CRP150 mg/L提示胰腺组织坏死可能五、实验室及其他检查3、淀粉酶测定 血淀粉酶 发病后6-12小时开始升高 48小时后下降 35天内恢复正常 血清淀粉酶超过3倍有诊断价值 尿淀粉酶 发病后12-14小时开始升高 维持时间可达12周 适用于就诊较晚的病例 4、血清脂肪酶测定 起病后2472小时开始增高 可持续710天 对就诊较晚的病例诊断有一定的价值 与血清淀粉酶有互补作用 5、生化检查 血糖 血清胆红素 谷草转氨酶 血钙

7、低于1.75mmol/L提示预后不良 6、X线腹部平片 观察有无肠麻痹 有助于排除其他急腹症 如内脏穿孔7B超检查 初步判断胰腺组织形态学变化 有助于判断有无胆道疾病 后期诊断 脓肿、假性囊肿8、CT扫描 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 胰体胰头弥漫肿大（B级）腺体弥漫增大，胰周轻度渗出（C级）D级 胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级 广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺体尾部液体集聚（D级）胰腺大片坏死，胰周广泛积液（E级）A级C级：为轻症 D级E级：重症病前有饱餐等诱因并有急性腹痛、发热等临

8、床症状上腹有压痛、黄疸等体征血清淀粉酶大/等于正常值上限3倍六、诊 断重症除具有上述标准外，且具有局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 脓肿 器官衰竭完整的诊断急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症 例如： 急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS) 急性胰腺炎(胆源性、轻型)七、鉴别诊断 1.消化性溃疡穿孔 2.胆石病与急性胆羹炎 3.急性肠梗阻 4.肠系膜血管栓塞 腹痛，腹胀，便血，血性腹水，休克，腹膜刺激征 5.心绞痛、心肌梗塞 大多数MAP经35天积极治疗常可治愈 1、禁食 2、胃肠减压 3、静脉输液 4、止痛 5、抗生素 6、抑酸 八、治 疗SAP采取综合措施，积极 抢救(一)发病初期的

9、处理和监护各项生理指标监护和必需的实验室、影像学检查SAP常规禁食，胃肠减压(二)补液 出血坏死型患者常有休克，应给予白蛋白 鲜血及血浆代用品 纠正水、电解质紊乱，积极补充液体及电解质（K+、Na+、 Cl、Ca+）维持有效循环血容量 (三)镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射 杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 (四)抑制或减少胰液分泌 生长抑素 尽早使用 抑制胰液、胰高血糖素、胆囊收缩素、脂肪酸和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收等奥曲肽；施

10、他宁等(五) 抑制胰酶活性乌司他丁抑肽酶加贝酯 (六) 抗生素应用 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障建议采用 “降阶梯”策略：广谱特异 推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用泰能或根据药敏结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。注意真菌感染的诊断 (七) 营养支持 肠外营养，一般710 d。病情缓解，考虑实施肠内营养，将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养。SAP患者需要的热量为800010000 kJ/d， 50%60%来自糖，15%20%来白蛋白，20%30%来自脂类

11、(八)预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障同时可应用中药，如皮硝外敷病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义 （九）内镜治疗如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应尽早ERCP下行鼻胆管引流或EST。 （九）内镜治疗 内镜下胰腺坏死组织清除术有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES) (十)中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效 (十一)手术治疗 腹腔灌洗 可清除腹腔内细菌、毒素、胰酶、炎性因子手术适应症 1、胰腺坏死合并感染 2、胰腺脓肿 3、胰腺假性囊肿 4、胆道梗阻或感染 5、诊断未明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死，行剖腹探查预防 积积治疗胆道疾病、戒酒、 避免暴饮暴食MAP 预后良好 病因不除可