新版神经系统查体培训课件

1、神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体1新版神经系统查体10/4/2022神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体1新版神经系需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等2新版神经系统查体10/4/2022需要的器具叩诊锤128 Hz 音叉2新版神经系统查体10/2神经系统检查一般检查 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查自主神经功能检查脑膜刺激征3新版神经系统查体10/4/2022神经系统检查一般检查 3新版神经系统查体10/2/2022一般检查 意识状态 语言 精神状态及皮质高级智能4新版神经系统查体10/4/2022一般检查 4新版神经系统

2、查体10/2/2022一. 意识状态检查 清醒： 标准：病人对熟悉的人物、时间和空间能否正确定向。不清醒5新版神经系统查体10/4/2022一. 意识状态检查 清醒：5新版神经系统查体10/2/202意识障碍分类意识清醒意识模糊-朦胧状态：意识清晰度降低，出现错觉或片断幻觉谵妄：出现丰富的幻觉，烦躁不安，行为紊乱，定向力障碍嗜睡：睡眠-唤醒-正确回答问题昏睡：睡眠-唤醒-答非所问昏迷：无言语6新版神经系统查体10/4/2022意识障碍分类意识清醒6新版神经系统查体10/2/2022急性意识障碍的病因及诊断流程7新版神经系统查体10/4/2022急性意识障碍的病因及诊断流程7新版神经系统查体10

3、/2/20急性意识障碍的病因及诊断流程8新版神经系统查体10/4/2022急性意识障碍的病因及诊断流程8新版神经系统查体10/2/20按危急情况分类9新版神经系统查体10/4/2022按危急情况分类9新版神经系统查体10/2/2022按危急情况分类10新版神经系统查体10/4/2022按危急情况分类10新版神经系统查体10/2/2022常规检查可确认的病因经急诊常规、生化电解质、血气分析、头部CT、腰穿等方式可确认的病因有低氧；休克；心源性的；内环境紊乱：电解质、高糖、CO2肝肾；局灶性损害：卒中、创伤、肿瘤、脓肿；中枢感染11新版神经系统查体10/4/2022常规检查可确认的病因经急诊常规、

4、生化电解质、血气分析、头部C需特殊检查才可确认的病因中毒（不明原因）内分泌疾病：甲状腺危象代谢辅酶缺乏：B1SLE、TTP、卟啉病脑桥中央髓鞘溶解、脑白质病12新版神经系统查体10/4/2022需特殊检查才可确认的病因中毒（不明原因）12新版神经系统查体病因判断的步骤为：先初步急诊常规筛查，诊断不出，考虑采用特殊检查方式。在之前的病因分类中，局灶性损伤容易确认，如无法确认，则考虑弥漫性损害。13新版神经系统查体10/4/2022病因判断的步骤为：先初步急诊常规筛查，诊断不出，考虑采用特殊不同人群的常见病因也不同青年人：中毒；外伤；感染老年人：卒中；感染；低血糖；药物影响易漏病因：低血糖（机率最

5、高），不论是否为糖尿病人，入院后首先查血糖中毒和内分泌，如初步筛查无法确认，重点考虑这两点。14新版神经系统查体10/4/2022不同人群的常见病因也不同青年人：中毒；外伤；感染14新版神经诊断流程的梳理15新版神经系统查体10/4/2022诊断流程的梳理15新版神经系统查体10/2/202216新版神经系统查体10/4/202216新版神经系统查体10/2/2022二. 语言的检查 17新版神经系统查体10/4/2022二. 语言的检查 17新版神经系统查体10/2/2022语言功能自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。理 解 力: 患者是否能理解简单

6、的问题和命令？命名能力: 让患者叫出常见物体的名字复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句18新版神经系统查体10/4/2022语言功能自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确理 解失语失语症（aphasia)是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力受损或丧失。 19新版神经系统查体10/4/2022失语失语症（aphasia)是由于脑损害所致的语言交流能力障运动性失语 (Brocas aphasia） 不能表达，可以理解感觉性失语 (Wernickes aphasia) 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解失 语

7、症 类 型20新版神经系统查体10/4/2022运动性失语 (Brocas aphasia）失 21新版神经系统查体10/4/202221新版神经系统查体10/2/2022运动性失语1、又称Broca失语2临床特点：以口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，即语量少，口语理解相对较好。3、病变部位：优势半球Broca区（额下回后部），还有相应皮层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶22新版神经系统查体10/4/2022运动性失语1、又称Broca失语22新版神经系统查体10/2感觉性失语1、又称Wernick失语2、临床表现：口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理

8、解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语。3、病变部位：优势半球Wernick区（颞上回后部）23新版神经系统查体10/4/2022感觉性失语1、又称Wernick失语23新版神经系统查体10命名性失语1、以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的 词，表现出赘语和空话较多。2、病变部位：优势半球颞下回后部或颞枕交界区。24新版神经系统查体10/4/2022命名性失语1、以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍

9、三.精神状态及皮质高级智能的检查25新版神经系统查体10/4/2022三.精神状态及皮质高级智能的检查25新版神经系统查体10/2精神状态检查首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。若怀疑病人有认知功能的减退，应作完整的简易精神状态检查(MMSE)。该检查的测试内容涉及认知功能的多个方面，包括对时间、地点、人物的定向力；记忆力；计算力等。26新版神经系统查体10/4/2022精神状态检查首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病1. 注意力注意力: 正数6位数(538792) 倒数4位数27新版神经系统查体10/4/20221. 注意力注意力: 正数

10、6位数(538792)27新版神2. 定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法:人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2004年” 但不知几月几日 28新版神经系统查体10/4/20222. 定向力时间、地点、人物定向力 28新版神经系统查体13. 记忆力 瞬间记忆： 告诉患者6-8位数电话号码，请其记住，在数秒到数分钟后让他重复近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，3-5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期)29新版神经系统查体10/4/20223. 记忆力 瞬间记忆：远记忆: 29新版神

11、经系统查体10/Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? 4. 计算力30新版神经系统查体10/4/2022Eg：100-7=?4. 计算力30新版神经系统查体10/神经系统检查一般检查 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查自主神经功能检查脑膜刺激征31新版神经系统查体10/4/2022神经系统检查一般检查 31新版神经系统查体10/2/2022二. 颅 神 经一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九呑咽十迷一副呑下全32新版神经系统查体10/4/2022二. 颅 神 经一嗅二视三动眼32新版神经系统查体10/2/33新版神经系统查体10/4/202233新版神经系统查体10/

12、2/2022I 嗅神经：感觉神经嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。34新版神经系统查体10/4/2022I 嗅神经：感觉神经嗅神经(olfactory nerv 功能障碍提示同侧嗅神经损害。 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。 由于酒精，氨水以及其他刺激剂能刺激第5颅神经（三叉神经）的伤害性受体，因此不得用于嗅觉测试，除非是用来

13、测试诈病者。35新版神经系统查体10/4/2022 功能障碍提示同侧嗅神经损害。35新版神经系统II 视神经：感觉神经 视力 视野 眼底检查36新版神经系统查体10/4/2022II 视神经：感觉神经36新版神经系统查体10/2/20视力检查视 力 表数 指指 动光 感全 盲无37新版神经系统查体10/4/2022视力检查视 力 表数 指指 动光 感全 盲无37新版对比法检查视野 38新版神经系统查体10/4/2022对比法检查视野 38新版神经系统查体10/2/202239新版神经系统查体10/4/202239新版神经系统查体10/2/2022眼底检查视乳头：视乳头水肿视网膜：网膜血管40新

14、版神经系统查体10/4/2022眼底检查视乳头：视乳头水肿40新版神经系统查体10/2/20III 动眼神经：运动神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节辐凑反射、睫脊反射41新版神经系统查体10/4/2022III 动眼神经：运动神经41新版神经系统查体10/2/IV 滑车神经：运动神经检查眼外肌活动(向外下运动 )VI 外展神经：运动神经检查眼外肌活动(向外运动)42新版神经系统查体10/4/2022IV 滑车神经：运动神经42新版神经系统查体10/2/2动眼(oculomotor nerve) ,滑车(trochlear nerve)、展神经(abdu

15、ct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。 1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。43新版神经系统查体10/4/2022动眼(oculomotor nerve) ,滑车(troch2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。 辐辏反应44新版神经系统查体10/4/20222、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 403、瞳孔

16、 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3 - 4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。45新版神经系统查体10/4/20223、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小瞳孔对光反射通路视网膜视神经视交叉双侧视束上丘臂中脑顶盖前区双侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌收缩双侧瞳孔缩小46新版神经系统查体10/4/2022瞳孔

17、对光反射通路视网膜视神经视交叉双侧视束上丘臂中视神经和动眼神经损伤瞳孔对光反射区别神经同侧直接光反射同侧间接光反射对侧间接光反射视神经（-）（+）（-）动眼神经（-）（-）（+）47新版神经系统查体10/4/2022视神经和动眼神经损伤瞳孔对光反射区别神经同侧直接光反射同侧间48新版神经系统查体10/4/202248新版神经系统查体10/2/2022上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害眼球向外转动障碍展神经受损瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。49新版神经系统查体10/4/2022上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。4

18、V 三叉神经：混合神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜 、下颌、 掌颌反射50新版神经系统查体10/4/2022V 三叉神经：混合神经50新版神经系统查体10/2/201、面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。51新版神经系统查体10/4/20

19、221、面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与52新版神经系统查体10/4/202252新版神经系统查体10/2/202253新版神经系统查体10/4/202253新版神经系统查体10/2/2022VII 面神经：混合神经面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉54新版神经系统查体10/4/2022VII 面神经：混合神经54新版神经系统查体10/2/2 将不同味感的物质以

20、棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。 舌头前2/3的味觉可以用甜、酸、咸、苦溶液分别作左，右测试。55新版神经系统查体10/4/2022 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢体的上运动神经元性瘫痪，表现为病灶对侧下组面肌瘫痪口角下垂、鼻唇沟变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨不能等。周围性面瘫：即核下性损害，相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。除下组面肌瘫痪外，还有上组面肌瘫痪（如抬额、皱眉不能、额纹消失，眼睑闭合不全等）。 56新版神经系统查体10/4/2022中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢体的上运动神经元性瘫痪，表VII

21、I 听神经：感觉神经 耳蜗神经+前庭神经听觉检查 听力检查 Weber 试验（双侧骨导比较） Rinne 试验（骨气导比较）平衡觉检查 罗姆伯格试验（闭目难立正试验）57新版神经系统查体10/4/2022VIII 听神经：感觉神经57新版神经系统查体10/2/IX 舌咽神经 X 迷走神经：混合神经舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。运动感觉58新版神经系统查体10/4/2022IX 舌咽神经 X 迷走神经：混合神经58新版神经1、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否

22、居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。2、感觉 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。59新版神经系统查体10/4/20221、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱球（延髓）麻痹的定位诊断：司掌咽、喉、腭肌和舌肌运动的颅神经核，为位于延髓内的疑核和舌下神经核，发出纤维经由舌咽、迷走和舌下神经出脑，支配软腭、咽肌、声带和舌肌。疑核和舌下神经核的中枢支配为源自中央前回下方的皮质脑干

23、束。当上述神经通路受损而出现构音、发声及吞咽障碍时，称之为“球麻痹”。60新版神经系统查体10/4/2022球（延髓）麻痹的定位诊断：司掌咽、喉、腭肌和舌肌运动的颅神经1真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病变所致，表现为声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维震颤。急性者见于急性感染性多发性神经炎，椎一基底动脉闭塞等。慢性者多见于肌萎缩侧索硬化症，脑干肿瘤、延髓空洞症等 61新版神经系统查体10/4/20221真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病2假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致，因疑核受双皮

24、质干脑侧束支配一侧病变时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外，与真性球麻痹不同处为咽反射存在，无舌肌萎缩及震颤，且常伴有双侧锥体束征和病理性脑干反射如及吮反射（以手指触碰患者上唇，引起吸吮样动作）和掌颌反射（快速划手掌尺侧，引起同侧下颌收缩），智力多减退，双侧内囊病变时尚有哭强笑表现。见于二侧先后发生的脑血管病、散发性脑炎、运动神经元病等。 62新版神经系统查体10/4/20222假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致，因疑核XI 副神经：运动神经1、转颈。2、耸肩。3、胸锁乳突肌及斜方肌容积。63新版神经系统查体10/4/202263新版神经系统查体10/2/2022抵抗阻力耸肩

25、受损表现：转头不能 耸肩无力抵抗阻力转头 受损表现：向健侧转头不能64新版神经系统查体10/4/202264新版神经系统查体10/2/2022第11（脊副）颅神经支配胸锁乳突肌与上部斜方肌。胸锁乳突肌的检查方法是让病人向对侧转颈，检查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接触诊正在收缩的肌肉。检查斜方肌的方法是让病人作耸肩动作，抗拒检查者所施加的阻力。65新版神经系统查体10/4/2022第11（脊副）颅神经支配胸锁乳突肌与上部斜方肌。胸锁乳突肌的XII 舌下神经：运动神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜和舌肌容积。66新版神经系统查体10/4/2022XII 舌下神经：

26、运动神经66新版神经系统查体10/2/ 第12（舌下）颅神经支配舌头的运动，要检查有无舌肌萎缩，舌肌纤维颤动以及伸舌肌力减弱（伸舌时舌头偏向病侧）。67新版神经系统查体10/4/2022 第12（舌下）颅神经支配舌头的运动，要检查有神经系统检查一般检查 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查自主神经功能检查脑膜刺激征68新版神经系统查体10/4/2022神经系统检查一般检查 68新版神经系统查体10/2/2022运动系统的检查肌 力肌张力肌容积共济运动姿势和步态异常运动69新版神经系统查体10/4/2022运动系统的检查肌 力69新版神经系统查体10/2/2022一、肌 力-骨骼肌的收

27、缩强度嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 70新版神经系统查体10/4/2022一、肌 力-骨骼肌的收缩强度70新版神经系统查体10/2/肌 力 分 级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力71新版神经系统查体10/4/2022肌 力 分 级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活72新版神经系统查体10/4/202272新版神经系统查体10/2/202273新版神经系统查体10/4/202273新版神经系统查体10/2/20

28、2274新版神经系统查体10/4/202274新版神经系统查体10/2/202275新版神经系统查体10/4/202275新版神经系统查体10/2/202276新版神经系统查体10/4/202276新版神经系统查体10/2/2022 临床意义不同程度的肌力减退 完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪 单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎; 偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中 交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害 截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。77新版神经系统查体10/4/2022 二、肌张力

29、 肌在安全放松或无自主收缩被动运动状态下所保持的肌紧程度嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。78新版神经系统查体10/4/2022二、肌张力78新版神经系统查体10/2/2022三、肌容积1、视诊2、触诊3、测量79新版神经系统查体10/4/2022三、肌容积1、视诊79新版神经系统查体10/2/2022四、 共济运动 完成准确、精细动作需主动肌、协同肌、拮抗肌及固定肌共同参与协调运动，这种协调运动被称之共济运动。 主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用指鼻试验快速轮替运动跟膝胫试验闭目

30、难立征80新版神经系统查体10/4/2022四、 共济运动80新版神经系统查体10/2/20221、指鼻试验 被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准小脑半球病变睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调81新版神经系统查体10/4/20221、指鼻试验81新版神经系统查体10/2/20222、快复轮替动作 被检者双手快速、连续做翻转手腕的动作，观察其灵活性。 82新版神经系统查体10/4/20222、快复轮替动作82新版神经系统查体10/2/20223、跟一膝一胫试验 被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损

31、害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。83新版神经系统查体10/4/20223、跟一膝一胫试验83新版神经系统查体10/2/20224、闭目难立征 被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。84新版神经系统查体10/4/20224、闭目难立征84新版神经系统查体10/2/2022 昂 伯 氏 征85新版神经系统查体10/4/2022 昂 伯 氏 征85新版神经系统查体10/2/2022共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及

32、其(昂伯氏征) 联系通路86新版神经系统查体10/4/2022共济失调类型 定位86新版神五、步态与姿势步态1、共济失调步态（1）感觉性共济失调步态：脊髓本体感（2）小脑性共济失调步态：小脑受损2、痉挛步态（1）痉挛性偏瘫步态：环行步态脑血管病（2）痉挛性截瘫步态：剪刀步态脑瘫3、跨阈步态：腓神经受损4、肌营养不良步态：鸭步87新版神经系统查体10/4/2022五、步态与姿势步态87新版神经系统查体10/2/2022六、异常运动不受病人主观意志控制的不随意运动。多为锥体外系损害的表现。88新版神经系统查体10/4/2022六、异常运动不受病人主观意志控制的不随意运动。88新版神经系1、震颤(t

33、remor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。姿势性震颤89新版神经系统查体10/4/20221、震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作2、舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。90新版神经系统查体10/4/202290新版神经系统查体10/2/20223、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。 手足搐搦低钙

34、血症等。91新版神经系统查体10/4/20223、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。91新版上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性92新版神经系统查体10/4/2022上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神神经系统检查 一般检查 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查自主神经功能检查脑膜刺激征93新版神经系统查体10/4/2022神经系统检查 一般检查 93新版神经系统查体10/2/202感觉检查 一般感觉：痛、温、触觉 特殊感觉：视、听、味、嗅觉94

35、新版神经系统查体10/4/2022感觉检查 一般感觉：痛、温、触觉94新版神经四. 感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围95新版神经系统查体10/4/2022四. 感觉系统检查检查原则95新版神经系统查体10/2/20感觉系统检查浅感觉深感觉复合感觉96新版神经系统查体10/4/2022感觉系统检查浅感觉96新版神经系统查体10/2/20221. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉 97新版神经系统查体10/4/20221. 浅感觉97新版神经系统查体10/2/20221.痛觉 用

36、大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损。 3.温度觉 用盛有热水(40 -50 )或冷水(5-10 )的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。98新版神经系统查体10/4/20221.痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比深感觉检查1、运动觉被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。2、位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。3、震动觉用震动着的音

37、叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。99新版神经系统查体10/4/2022深感觉检查99新版神经系统查体10/2/2022复合感觉检查 指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。 1.皮肤定位觉 被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。100新版神经系统查体10/4/2022复合感觉检查100新版神经系统查体10/2/2022 2.两点辨别觉 以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时

38、，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。101新版神经系统查体10/4/2022101新版神经系统查体10/2/2022 3.实体觉 被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍为皮质病变。 4.体表图形觉 被检者闭目，在其皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。102新版神经系统查体10/4/2022 3.实体觉 被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢感觉平面103新版神经系统

39、查体10/4/2022感觉平面103新版神经系统查体10/2/2022神经系统检查 一般检查 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 神经反射检查自主神经功能检查脑膜刺激征104新版神经系统查体10/4/2022神经系统检查 一般检查 104新版神经系统查体10/2/20反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。105新版神经系统查体10/4/2022反射系统检查105新版神经系统查体10/2/2022神经反

40、射检查神经反射是由反射弧的形成而体现的。反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。106新版神经系统查体10/4/2022神经反射检查神经反射是由反射弧的形成而体现的。106新版神经神经反射检查浅反射深反射阵挛病理反射 Lasegue征107新版神经系统查体10/4/2022神经反射检查浅反射107新版神经系统查体10/2/2022腱反射敲击手法108新版神经系统查体10/4/2022腱反射敲击手法108新版神经系统查体10/2/2022浅反射检查浅

41、反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射109新版神经系统查体10/4/2022浅反射检查浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:1浅反射检查1、角膜反射（oorneal reflex）嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。110新版神经系统查体10/4/2022浅反射检查1、角膜反射（oorneal reflex）嘱被检 反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接

42、反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失111新版神经系统查体10/4/2022 反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面浅反射检查 2、腹壁反射(abdominal reflex)被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。112新版神经系统查体10/4/2022浅反射检查 2、腹壁反射(abdominal reflex)上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消

43、失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。113新版神经系统查体10/4/2022上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。113新浅反射检查3、提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失为腰髓1-2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。114新版神经系统查体10/4/2022浅反射检查3、提睾反射(cremasteric reflex浅反射检查4、跖反射(plantar reflex)

44、被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)。5、肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，骶尾神经病损。115新版神经系统查体10/4/2022浅反射检查4、跖反射(plantar reflex) 跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign)116新版神经系统查体10/4/2022跖反射 116新版神经系统查体10/2/2022深反射检查深反射刺激骨膜、肌

45、腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。117新版神经系统查体10/4/2022深反射检查深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深深反射检查肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射踝反射118新版神经系统查体10/4/2022深反射检查肱二头肌反射118新版神经系统查体10/2/2021. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛119新版神经系统查体10/4/20221. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反深反射检查1、肱二

46、头肌反射(biceps reflex) 被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5-6节。120新版神经系统查体10/4/2022深反射检查1、肱二头肌反射(biceps reflex) 肱二头肌反射121新版神经系统查体10/4/2022肱二头肌反射121新版神经系统查体10/2/2022深反射检查 2、肱三头肌反射(triceps reflex) 被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节。

47、122新版神经系统查体10/4/2022深反射检查 2、肱三头肌反射(triceps reflex)肱三头肌反射123新版神经系统查体10/4/2022肱三头肌反射123新版神经系统查体10/2/2022深反射检查3、桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) 被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。124新版神经系统查体10/4/2022深反射检查3、桡骨骨膜反射(radioperiosteal 桡 反 射125新版神经系统查体10/4/2022桡 反 射

48、125新版神经系统查体10/2/2022深反射检查 4、膝反射(knee reflex) 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。126新版神经系统查体10/4/2022深反射检查 4、膝反射(knee reflex) 坐膝 反 射127新版神经系统查体10/4/2022膝 反 射127新版神经系统查体10/2/2022深反射检查 5、踝反射(ankle reflex) 又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈

49、成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。128新版神经系统查体10/4/2022深反射检查 5、踝反射(ankle reflex) 128新跟腱反射129新版神经系统查体10/4/2022跟腱反射129新版神经系统查体10/2/2022病理反射检查病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。130新版神经系统查体10/4/2022病理反射检查病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的病理反射检查肢体病理反射 皮质脊髓束受累皮质脑干病理反射 皮质延髓

50、束受累131新版神经系统查体10/4/2022病理反射检查肢体病理反射131新版神经系统查体10/2/20肢体病理反射伸组病理反射：刺激后伸肌收缩为主 Babinski、 Chaddock等 屈组病理反射：刺激后屈肌收缩为主 Hoffmanns sign等 132新版神经系统查体10/4/2022肢体病理反射132新版神经系统查体10/2/2022病理反射检查1、 Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同B

51、abinski征。3、Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4、Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。5、Gonda贡达征 将手置于被检者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。 以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。133新版神经系统查体10/4/2022病理反射检查1、 Babinski巴宾斯基征 取位与检查病 理 反 射BabinskiOppenheim134新版神经系统查体10/4/2022病 理 反 射BabinskiOpp

52、enheim134新版神Gordon135新版神经系统查体10/4/2022Gordon135新版神经系统查体10/2/2022病理反射检查6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。136新版神经系统查体10/4/2022病理反射检查6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征。检查者左霍夫曼征 (Hoffmanns sign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。137新版神经系统查体10/4/2022霍夫曼征 (Hoffmanns sign)137新版神经系皮质脑干病理反射1、掌颏反射2、下颌反射3、