以评促建 以评促改 助推医院高质量发展

1、以评促建 以评促改 助推医院高质量发展一、等级医院评审概述1.等级医院评审相关概念 医院评审即国际统称的“医疗机构评审”，是通过医疗机构的系统评估，判定其对医院管理体系各项标准的符合程度; 是医疗机构在取得执业许可的基础上，为了保证质量持续改进而进行的更高层次的质量认证活动。2.国际等级医院评审历程欧亚一些国家开始推行医院评审、评价。目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。1918年，医院评审首先在美国产生，有力地推动了医疗医疗质量的提高。世界工业革命推动科学管理思想迅速发展。评审、评价作为管理工具是科学管理发展的产物。19世纪末20世纪初20世纪80年代国际范围内医院评审工作发展迅速美国医

2、院评审美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）1998年成立 ， 最新JCI认证突出5方面内容： 1.领导程序和责任； 2.能胜任工作有能力的员工； 3.员工和患者的安全环境； 4.患者的临床医疗； 5.质量和安全持续改进。 X大利亚卫生服务标准委员会（ACHS）ACHS是一个非营利性、独立的机构，其愿景是同医疗服务工作者合作，促进医院医疗服务质量的提高，促使医疗机构为社会人群提供更加优质的医疗服务。ACHS委员会设计并实施“评价与质量改进项目”（EQulP）。该项目评审周期为4年，包括医疗机构每年的自我评估、每两年一次的定点调查和每四年一次的专业机构检查。EQulP包括临床、支持和治理三方

3、面。德国医疗透明管理制度与标准委员会（KTQ）德国医疗透明管理制度与标准委员会（KTQ）是德国前最权威的医院评审机构。KTQ推崇的医疗制度和标准核心是“以病人为中心和公开透明”。同时，KTQ制度对医疗机构质量结果在PDCA循环的基础上进行改进。英国健康质量服务机构（HQS）英国健康质量服务机构（HQS）是在英国境内设立最长时间的医疗机构认证评价组织。英国健康质量服务机构注重改善质量改进的4个关键区域：过程、人员、结果和环境。英国健康质量服务机构同时受英国认证服务机构（UKAS）和国际医疗健康质量会（ISQua）的认可。日本医疗机能评价机构1985年，日本医师协会和日本厚生省共同成立了“医院机能

4、评价研究会”，并且在两年后制定了医院机能评价手册1987年，日本“医院机能评价研讨委员会”宣告成立，并对本国的6433所医院进行了评价工作1994年，“医院机能评价研讨委员会” 确定了建立日本第三方评审机构，属于事业单位性质1995年，日本医疗机构质量评审组织“日本医疗机能评价事业部”正式成立，1997年正式开展评审3.中国等级医院评审历程新中国成立后，我国建立了覆盖城乡的三级医疗保健网，以医院为中心负责一定区域内的防病治病任务。改革开放后，卫生行业开展的“文明医院评比”活动是我国医院评审工作的起源。 关于实施医院分级管理的通知（1）实践期：198919981989年11月卫健委下发关于实施医

5、院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）， 第一周期医院等级评审与分级管理工作正式启动。存在问题： 1、盲目引进高精尖设备拼设备； 2、盲目扩大规模资源浪费； 3、搞形式主义，修改病历，评审后滑坡弄虚作假这些问题的负面影响较大，违背了卫健委对评审工作的要求和初衷，严重损害了医院评审的声誉 。（2）休整期：199820051998年8月，卫健委发布关于医院评审工作的通知，暂停医疗评审工作，要求“实事求是地总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。第一周期医院评审成绩共评审医院17708所，其中三级医院558所，二级医院3100所，一级医院14050所。1.推动了医院管理向科学化、标准化和现代化

6、迈进了一大步；2.强化了医疗质量与病人安全意识，使医疗质量和水平有了显著提高；3.促进了行风建设，以及院容、院貌的明显改观；4.增强了医院的凝聚力；5.调动了政府及有关部门对医院建设的积极性；6.加强了政府和社会各方对医院的监督。（3）复苏期： 200520112003年卫健委委托中华医院管理学会与美国医院联合委员会合作，引进国际医院评审标准。2004年分别在XX地区的4所部属医院和XX市的二、三级医院进行试点。2005年3月17日，卫健委印发医院管理评价指南（试行）（卫医发2005104号文件） （4）2011年再次启动新一轮等级医院评审卫健委于2011年出台了三级综合医院评审标准与细则（2

7、011版），并于2012年正式启动了新一轮的等级医院评审工作。（5）XX省医院等级医院评审工作2001年9月，XX省出台XX省基本现代化医院试行标准，推动医院标准化、规范化建设2006年7月，XX省出台XX省医院评价标准与细则白皮书，拟定评审标准2007年11月，XX省医院复核评价与评审办法（试行）出台2008年，2008年医院现场评审内容与细则（三级综合医院）出台2012年XX省三级医院评审标准实施细则（2012版）出台，XX省三级医院评审全面启动2013年8月11期间，全省15家三级医院通过了XX省卫生厅组织的调研初评和现场评审2014年，XX省卫生厅全面铺开对全省三级医院的的评审评价工作

8、评审工作特点1评审程序规范。评审组织体系、实施程序、结果处理、监督管理等均有明确规定。2评审重点突出。体现以管理、质量、服务、技术、人才内涵为主的导向。3评审方法改进。建立医疗服务综合监系统，实时监测、收集、分析医院运行数据信息，推进运用信息化手段进行评审，同时通过第三方满意度调查、现场评审等实行多维度评审4评审机制较完善。建立了组织领导机构和办事机构，建立了专家库，建立了内部监督、社会监督、上下监督的监督管理机制，确保评价结果的公信力和评价质量5评审等次动态管理。打破医院等次终身制，评审不合格的要限期整改、黄牌警告、降低等次、撤销等次。评审工作成效2007年至今，XX省通过组织实施医院评审工

9、作，医院综合实力和管理水平有了明显提升，全省已有126家三级医院（不含中医、中西医结合医院），其中三级甲等医院60家，占三级医院总数的47.62%。医院从规模到内涵、从硬件到软件、从技术水平到服务质量都有了显著提升，管理水平不断提高，综合实力明显增强。国家临床重点专科建设项目数位居全国前列，共有省级专科（专病）诊疗中心32个，省级临床重点专科340个、建设单位16个。医疗服务明显改善，群众对医院服务综合满意度持续保持在较高水平，就诊群众普遍反映医院服务能力水平明显提升，就医更加舒心第三方社会满意度调查结果显示，满意度均在90%以上。二、新版细则修订工作介绍1、修订安排2、修订工作启动2017年

10、5月4日正式启动修订工作成立修订工作小组苏北人民医院王静成总牵头第一章“医疗功能任务”-方佩英第二章“医院服务”-王静成第三章“医疗技术水平及管理”-顾民第四章“医疗质量安全管理和持续改进”-韩光曙第五章“护理质量与质量持续改进”-霍孝蓉第六章“医院管理”-陈卫平第七章“日常统计学评价”-季国忠3、目录修订2017年6月12日第一次目录统稿章节条江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版一、医院功能与任务666332615二、医院服务877342922三、医疗技术应用及管理10410252421四、医疗质量安全管理与持续改进2726271641

11、21125五、护理管理与质量持续改进555302521六、医院管理111212635049合计6760673492752532017年7月12日目录正式定稿第1 - 6章本次修订后共计“节”数62节，“条”数293条，比第一稿增加了2节、18条。 章节条江苏2012版江江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版 第一章 医院功能与任务656331815 第二章 医院服务877343022第三章 医疗技术应用及管理10610253421第四章 医疗质量安全管理与持续改进272627164133125第五章 护理管理与质量持续改进555302521第六章 医院管

12、理111312635349合计6762673492932534、细则修订2017年9月6日 XX召开XX省三级综合医院评审标准实施细则（2017）统稿会2017年10月18日完成细则（2017版）第二稿修订5、多方征求修改意见盐城市第一人民医院修改意见6、2018年1月正式印发7、XX省医院评审办法8月10日，XX省卫健委在官网上公布了XX省医院评审办法，对科学、规范地开展医院评审工作提出明确要求XX省医院评审办法共七章47条，分为总则、组织机构、申请与受理、组织实施、评审结论、监督管理、附则七个章节。第一章总则共5条，对医院评审的定义、对象、周期及评审标准制定权限第二章组织机构共9条，明确评

13、审权限、评审组织及人员组成、评审相关制度、评审员库组建及管理要求第三章申请与受理共7条，对医院评审申请的程序、条件、时间、材料及受理条件等方面提出明确要求第四章评审实施共10条，明确了医院自评与现场评审相关要求以及医院评审实施过程中中止评审的情形第五章评审结论共6条，明确了医院评审结果的等次以及结果公布流程第六章监督管理共8条，明确了医院评审监督管理内容以及相关要求。第七章附则共2条8、XX省医院评审委员会XX省医院评审办法第二章 评审权限与组织第七条 各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称评委会），评委会下设办公室。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生健康行政

14、部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对评委会的监督与管理。XX省医院评审办法对医评委相关工作提出明确要求三、新版细则相关情况解读1、总原则评审导向不变：坚持以“患者为中心”的主线以医院质量与安全为导向以公立医院改革的主要内容为切入点以信息化为动力制定适合XX实际的医院评价标准体例格式不变：保持与12版评审实施细则格式不变保持PDCA的原则不变评价按照D、C、B、A四级指标判定方法不变2、八项基本原则第一，坚持内涵导向。重点在水平、能力、安全、服务、管理等方面加大了权重尤其是技术水平、人才队伍、以临床技术创新为导向的科研方面给予了重点体现。第二，坚持持续改进的理念不变。注重医疗质量和服务

15、的持续改进通过找出问题症结所在循环往复地计划、执行、检查、反馈使得质量和服务持续改进和提升第三，坚持采用追踪方法学。系统追踪和个案追踪新标准指标评价过程中不过多查阅台账资料避免为应付评审而突击准备台账第四，坚持XX特色。以省卫健委12版细则为基础，结合国家2016通用版标准修订新标准源于国家标准，高于国家标准体现XX特色，促进XX整体医疗水平的快速提升第五，坚持拉开差距。三级甲等、乙等重点在技术、人才、创新能力方面拉开差距三级甲等医院数量要控制在三级医院总数的40%以内体现档次，三甲医院之间还要有第一、第二档第六，坚持信息化支撑。将信息化融入医院内、外部管理把信息化融入医院全过程，在互联互通评

16、价、电子病历分级评价、XX中心建设方面与卫健委数据实时直连省医疗服务监管系统，与各医院进行直接对接，实时监控第七，坚持以标准促进重点任务的落实。新标准在法律法规、规则制度等方面要给予重点体现。各种诊疗规范指南把重点任务科学合理地融入；抗菌药物管理、临床路径、日间手术、单病种管理、对口支援、控费、三合理执行等第八，坚持标准可操作性。指标尽可能量化对定性指标有明确执行路径，避免人为因素影响评审把信息化手段监管、日常监督，现场评审结合起来3、修订依据国家政策制度专业质量指标最新法律法规XX省相关文件国家政策制度国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施方案国办发201570号国务院办公厅关于印发全国

17、医疗卫生服务体系规划纲要（20152020年）的通知国办发201514号关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知国卫医发20152号国家卫生健康委关于印发住院医师规范化培训管理办法（试行）的通知国卫科教发201449号国家卫生健康委国家中医药管理局关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见国卫医发20147号专业质量指标麻醉专业质量指标（2015年版）国卫办医函2015252号重症医学专业质量指标（2015年版）国卫办医函2015252号急诊专业质量指标（2015年版）国卫办医函2015252号临床检验专业质量指标（2015年版）国卫办医函2015252号病理专业质量指标（2015年版）国卫办医

18、函2015252号医院感染管理质量指标（2015年版）国卫办医函2015252号XX省相关文件省政府办公厅关于印发XX省“十三五”卫生与健康暨现代医疗卫生体系建设规划的通知（苏政办发2016164号）XX省“十三五”人口健康信息化发展规划（苏卫规划20173号）关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定（苏卫药政20144号）进一步改善医疗服务行动计划实施方案（苏卫医政20158号）XX省卫生健康信息系统安全等级保护工作指南（苏卫规划201610号）4、2017版与12版对比章节条款第一章 医院功能与任务51726第二章 医院服务73033第三章 医疗技术应用及管理32168第四章 医疗质量安

19、全管理与持续改进27134301第五章 护理管理与质量持续改进52024第六章 医院管理136198合计60283550XX省三级综合医院评审实施细则（ 2017 版）章节名称变化江苏2017版江苏2012版国家2016送审稿第一章医院功能与任务坚持医院公益性坚持医院公益性第二章医院服务医院服务医院服务第三章医疗技术应用及管理患者安全患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章医院管理医院管理医院管理第七章医院管理统计指标日常统计学评价医院管理统计指标第一章 医院功能与

20、任务章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版第一章656331715352618第二章 医院服务章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版第二章877343022393125第三章 医疗技术应用及管理章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版第三章10310252121266821第四

21、章 医疗质量安全管理与持续改进章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版第四章272727164134125381301256第五章 护理管理与质量持续改进章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版第五章555302021542437第六章 医院管理章节条款江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送审版江苏2012版江苏2017版国家2016送

22、审版第六章11131263614911398852017版评审细则：总节数60节，比12版少7节总条数283条，比12版少66条总款数550款，比12版少98款5、新版标准特点（1）取消核心条款的设置要求医院对所有标准条款的全面关注取消“一票否决”条款设置（2）发挥引导作用引导医院注重：精细化管理内涵质量提升重点任务落实医改政策要求落实充分体现医改的总体思路，注重引导医院顺应国家政策导向及满足社会发展需求。医联体日间手术DRGs控制费用器官移植（3）体现XX高标准特色结合XX实际，体现XX高起点高标准对12版标准进行适度拔高许多原 “A”档调整为“B”档；原 “B”档调整为“C”档；（4）重点

23、突出突出质量、技术、人才、服务等重点工作突出医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的工作上述内容占比达70%以上（5）增加技术水平引导医院重视技术能力水平提升体现不同医院之间的技术水平拉开甲等、乙等医院在技术水平方面的差距（6）改进检查方法检查方法进行调整优化立足于平时监管利用管理础数据、首页数据等通过数据进行日常评价（7）与省医疗服务综合监管系统对接医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的，不予审理评审申请（8）条款调整重复出现的内容进行整合、归并不需要通过评审引导、推进的，进行删除如原2-5-3 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意，与2-

24、5-1、2-5-2进行合并条款数量减少，内涵上反而要求更高数量内涵（9）语言表述进行明确如上级部门或主管部门，根据情况改为职能部门或上级卫生健康行政部门如“明显”改为“清晰、规范、醒目”6、原第三章 患者安全 调整说明原：确立查对制度，识别患者身份并入：5.4.1 护理各项查对制度原：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程度、步骤并入： 4-4-3 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤原：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误并入：4-5-6 有手术部位识别标示、手术安全核查、手术风险评估制度和流程原：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求并入：4-19-8

25、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求原：高警示药物的管理，提高用药安全并入：4-14-6 高警示药物的管理，提高用药安全原：临床“危急值”管理并入：4-4-4 临床“危急值”管理原：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生原：防范与减少患者压疮发生并入：5.4.3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等原：医院安全（不良）事件管理分散至：第四章、第五章、第六章原：患者参与医疗安全并入：4-4-9 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等7、第七章 医院管理统计指标增加感染、急诊、病理、重症、麻醉、检验6个专科质量指标 增加康复医学科、精神科、

26、输血科、血液净化等指标。增加了护理质量管理共用指标和专科指标调整：医院感染管理、药事管理等质控指标。归并或删除：原2012XX省版标准中的治疗质量和围术期预防感染（PIP） 指标。修改后效果充分体现医改的总体思路，注重引导医院顺应国家政策导向及满足社会发展需求。调整后的结构布局更加合理。修改后的标准更加精炼。调整后的用语与术语表述更清晰、顺畅、规范。调整后的描述更加明确，可操作性更强。四、评审细则需关注的要点第一章 医院功能任务1-1 定位和规划是否明确：规划、计划1、定位在规划中体现2、规划与计划相衔接3、规划与计划的制定过程4、规划与计划的掌握、实施和成效1-2 基本标准必须达标：1、规模

27、、设施、设备2、人员配比数量及结构3、制度（知晓）及能力1-3 公益任务的承担1、执行统计法按要求上报数据2、完成指令性任务（非营利性医院必选）：援助任务、医联体、护理下沉3、开展健康和科普宣传4、“三控一合理”：控特、控费、控住院日1-4 承担两个事件1、突发公共事件医疗救援2、突发公共卫生事件防控和救援1-5 临床教育和科研立足于具备教学和科研的功能第二章 医院服务2-1 门诊服务管理1、门诊管理有制度，有检查，有分析评价持续改进。2、门诊制度包括：布局流程，出诊公示，合理调配、突发预案，多学科综合会诊，检查结果互认，危重症优先。2-2 预约诊疗服务管理1、有预约制度和操作流程，实施多形式

28、的预约，做到实名预约，并逐步提高预约率。2、健全基层合作预约转诊机制。2-3 出入院转诊服务管理1、有制度及流程，现场核实，落实到位。2、有急危重症等重点病人的个性化服务措施。2-4 基本医保服务管理1、有管理制度，有保障措施，有专人负责。2、与医保相关的信息有公示，有核查并不断完善2-5 保护医患合法权益2-5-3、有保护患者隐私，尊重习惯信仰的制度并现场核实落实到位。2-5-4、开展医疗责任保险，创XX安医院，成效显著，职工满意。2-6 投诉与医疗纠纷管理1、有处理投诉和医疗纠纷的制度、流程、部门和专人负责。2、资料齐全，档案完整。3、落实XX省医疗纠纷预防和处理办法，做到培训到位，处理有

29、序，件件有结果。2-7 就诊环境管理1、就诊引导标识清楚，首问首诊负责制落实到位，环境整洁舒适。2、符合无烟医院标准。第三章 医疗技术应用及管理评审方法：数据评价，通过省医疗服务综合监管系统直接抽取医院病案首页DGRs评价， 全省三级医院 CMI 平均值标准内容的前瞻性国家卫生健康委员会颁布了医疗技术临床应用管理办法，并从2018年11月1日起施行明确了相关定义医疗技术： 是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、XX生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。医疗技术临床应用： 是指将经过临床研究论证安全性、有效性确切的医疗

30、技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。标准主要内容3-1 依法依规开展医疗技术。要求医院建立医疗技术管理制度、医疗技术分类目录医院医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作开展限制类医疗技术必须向相应卫生健康行政部门履行相应的备案手续3-1-1-1 依据法律法规开展医疗技术服务在诊疗科目范围内开展医疗服务（C）；职能部门有监管，及时变更执业许可内容（B） ；持续改进有成效，资料完整，在有效期内（A） ；3-1-1-2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作重点是器官移植及涉及伦理问题的限制类技术与诊疗新技术等审核，回避程序（C） ；有监管、反馈、整改（B） ；持续改进有成效，无违规擅自开展医

31、疗技术案例（A） ；3-1-2-1 建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合规范医疗技术管理制度，限制类技术履行备案手续；医院医疗技术分级目录；完整的医疗技术管理档案（C） ；检查、监督（B） ；持续改进有成效，动态管理（A） 3-2 医疗技术临床应用管理。要求医院成立医疗技术临床应用管理委员会有限制类医疗技术准入、备案、授权及动态管理制度、流程有医疗技术风险预警机制和处置预案有医务人员医疗技术资格许可授权制度，对手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等医疗技术进行重点监管采用信息化手段加强对医院医疗技术的管理等3-2-1-1 医疗技术组织管理完善，流程合理院层面医疗技术临床应用管理委员会，科室层面技术管理

32、小组（C） ；有审核、管理流程（B） ；管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求；持续改进有成效（A） 3-2-2-1 限制类医疗技术准入、备案、授权与再授权管理有限制类医疗技术准入、备案、授权与再授权管理规定，及时修订，相关人员知晓要求内容，无禁止类医疗技术开展（C） ；况定期督查，及时备案限制类医疗技术（B） ；无违规越权开展限制类医疗技术情况（A） 3-2-3-1 临床应用新技术准入管理新技术项目准入管理制度（C） ；动态的全程追踪评估管理 ， 总结、评估、监管（B）；持续改进有成效（A） 3-2-4-1 医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置有预案，有实施条件变异时中止实施诊疗技术的相关

33、规定，知晓预案（C） ；预案可行性监督（B） ；持续改进有成效（A）3-2-5-1医务人员的医疗技术准入及动态管理有制度、有标准、有数据资料，医务人员知晓（C） ；科室有自查有改进，职能部门有督导（B） ；无越级或未授权情况；持续改进有成效（A）3-2-5-2高风险技术授权管理手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医务人员授权（C） ；有自查有改进，职能部门有督导（B） ；资质授权动态管理，持续改进有成效（A）3-2-6-1医疗技术信息化管理医疗技术临床应用信息化管理（C） ，医疗技术档案信息化管理（B），医疗技术授权信息化管理（A）3-3 医疗技术水平和服务能力。对外埠患者占比、前往外院专科会诊

34、比例出院患者DRGs组数、出院患者CMI值、低风险组死亡率等提出了具体指标要求对临床36个专业学科医疗服务能力及亚专科设置、开展多学科联合会诊、开展微创手术比例、开展国家和省限制类医疗技术项目的比例等提出了具体标准与要求XX省三级综合医院医疗技术水平标准（2017）3-3-5条共36款，对普通外科、骨科等29个临床科室以及医学影像科、医学检验科、病理科、核医学科、输血科、药学科、营养科等7个辅助科室一般技术及重点技术开展比例提出要求3-3-6-1 亚专科有亚专科设置（C）、开设亚专科门诊（B）、比例达50%以上（A）3-3-7-1 开展多学科联合诊疗多学科联合诊疗管理相关制度、流程，多学科联合

35、诊疗门诊（C）；5 个以上多学科联合诊疗团队（B） ；多学科联合诊疗中心（ A ）突出重点：微创技术（内镜诊疗技术及神经血管介入、外周血管介入及综合介入）开展能力国家和省限制类医疗技术开展能力国家、省空白的先进医疗技术3-3-13-1具有较强的临床教学及研究生培养能力承担高等院校临床教学任务（C） ；能独立培养博士研究生、具有3个以上硕士点（B） ；临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育工作，已有毕业学员（A）第四章 医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织医疗质量管理与持续改进专项工作管理住院诊疗管理手术治疗管理麻醉管理急诊管理临床及医技科室质量管理*病历管理内容上：“确立手术安全

36、核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误并入“手术治疗管理”增加了“病案首页”的管理要求增加了“肿瘤科管理与持续改进”节增加了”手卫生“管理条款”增加了“手术后并发症的预防内容”：VTE；内容上：医疗质量管理办法、XX省医疗纠纷预防与处理办法和十八项医疗核心制度的相关内容和落实要求；细化了“急诊的布局和配制、三大平台建设、病人转运.”；强调了人员培训及资质准入的要求增加了抢救技术，如：简易呼吸器、心肺复苏的现场考核要求修改了医院质量委员会、质控中心的职责，强调了院科二级质量管控组织结构，强调建立质控指标、指标数据的收集、质量管理工具的运用医技科室方面，强调了室内质控和室间质评达标“抗菌药

37、物管理”、”中药管理“相应条款并入药事管理节中“消毒隔离”并入医院感染管理节中删除了原标准中重复的部分：如科室QC小 组管理删除了感染性疾病管理中”医疗垃圾管理“相应条款删除了原“医疗技术管理”相关内容删除了”血液透析器”复用相关条款制度、流程、培训落实到位十八项医疗核心制度临床诊疗指南三基三严医疗风险防范落实患者安全目标患者病情评估病历书写各临床科室岗位职责、诊疗操作指南第五章 护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系院长领导下的组织管理和目标管理规划（制定中长期）、计划（与规划配套）、总结（与计划落实管理队伍的责任与培训制度分级、培训、落实科室落实，监管、督查与持续改进5-2 护理人

38、力资源管理1、分级管理、人力调配、绩效考核、在职教育2、绩效考核 、差异性配置、机动人员储备及应急3、专科人才培养、 使用、学术水平地位5-3 临床护理质量管理与改进有质量控制计划，有实施及落实措施有规范、规程、常规、指XX流程等指导，有实施过程督查有存在问题的分析和改进措施，有实施和改进后的效果评价，有跟踪验证的结果有分析的数据，量化说明质量的持续改进感染管理工作评审重点不断完善管理体系全面落实医院感染防控措施建立监测信息体系及数据库持续改进第六章 医院管理 6-1 依法执业1、科室设置和命名符合医疗机构执业许可证2、医务人员做到持证上岗3、医院法律法规教育有计划安排，并落实到位。4、医院、科室及医务人员均不得违规及超范围执业5、对外委托要有质量安全保障措施，现场核查能执行到位。6、岗位职责明确，职工能知晓并履职。6-2 决策机制管理1、决策程序清楚，现场核查“三重一大”制度执行情况。2、管理部门架构合理，各部门职能明确，责任落实。3、管理人员有定期培训计划。4、加强健康管理学科建设6-3 人力资源管理1、建全人力资源规划及管理制度2、有人员调配、培养及激励机制3、住院医生规范化培训制度。4、有职业防护措施并执行到位。6-4 临床医学教育管理（可选）1、符合教学医院的相关要求2、承担规范化培训