中、德DRGs+的发展现状与实施

1、中、德DRGs的发展现状与实施2 概论目录 应用 开展 问题1234 设想53DRG发展概论14发展疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）概念1960s， 美国肯尼迪总统倡导老年医疗照顾（Medicare）和穷人的医疗救助（Medicaid）， 医疗费用也急速增长。1979年， 美国耶X大学卫生研究中心的Bob Fetter 等人提出DRG的概念1982年美国里根总统签署法令， 对Medicare和Medicaid的住院病人实行DRG预付费， 结算费用约占全国住院医疗费用的40 % 5思路依据医疗服务提供和资源消耗确定补偿限额 预付费制甲医生 VS 乙医生

2、病例组合思想和风险调整思想治疗同类型病例可比较/治疗不同类型病例可比较分组病种手术操作年龄、性别、体重等 疾病类型不同，诊断编码 （ICD-10）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著同类疾病不同治疗方式，操作编码 （ICD-9-CM3）分组举例病例大类粗DRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术DB2鼓窦及乳突手术DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗DS1中耳炎及上呼吸道感染耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁, 不伴C. C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁, 伴一般C. C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0-17岁, 伴严重C. C.01.神经系统0

3、2.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫24.多发性创伤25.HIV感染先期分组鼓窦及乳突手术， 18-60岁鼓窦及乳突手术， 0-17岁鼓窦及乳突手术， 60岁+病例9应用美国近40年的实践表明，DRG预付费已经产生了很多效益:一定程度上控制了医疗费用的不合理增长;提高了医院的效率和产出率;住院天数的缩短“倒逼”医院各个部门的协作;因此强化了医院经营能力及管理效率，因为此付费方式下，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在DRG最高限额内满意出院且同时有所节余。10应用DRG在欧美国家开展情况11德国引入DRG前的情况医疗保险公司分别与各医院约定

4、运营费用预算。= 主要为更新历史预算。通过医疗保险为治疗行为付费按每日费用（护理费）结算= 预算除以天数每日费用仅为预算的“预支付款”： 超出预算 = 65% 偿还；低于预算 = 20% 补付。上述比例均为法定值。引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen）12德国引入DRG前的情况12老融资模式的主要批判点历史原因形成的各医院支付额度不一。相似医疗服务的每日费用不一。缺乏费用透明度（仅显示科室费用）。缺乏服务透明度（仅有病人主要诊断的统计数据）。病人住院时间过长（医疗保险公司的主要批判点）引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨

5、图森（Karl Heinz Tuschen）132003年德国引入DRG13引入DRG的目标增强费用与服务的透明度缩短停留时间改善经济性提升质量“绩效导向付费”取代“历史预算更新”作为“学习型体系”引入对DRG目录进行年度修订医学专业协会、医院及其他机构可向DRG研究所（医院支付体系研究所，InEK）反馈问题并提出改善建议需要时对法律框架进行调整引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen） K. H. Tuschen14德国DRG付费DRG在德国的应用全德国统一的DRG目录：= 不含“价格”，而是估价比率（BWR）= 权重。“价格”水平由各联

6、邦州各自约定且各不相同（联邦州基准价格，LBFW）；同时也是政策要求可结算DRG费用 = BWR x 基准价格（ LBFW ）按照管理价格进行DRG结算2003至2009年过渡期间，来源于老的医院预算。自2010年起，来源于联邦州预算。该等预算的增加受到法律限制（ 10 医院支付法，KHEntgG）。14引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen） K. H. Tuschen15德国DRG付费对DRG的补充：允许“附加费”结算 如特定的昂贵医疗服务，避免DRG过度分化。2003至2009年引入阶段的医院保障 当前预算除以DRG估值比率（BWR

7、）= 医院基准价格（BFW）逐步向新的DRG预算靠拢 = 聚合15引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen）16医院预算聚合：1. 规定值16较昂贵医院较实惠医院费用/DRG病例价格联邦州基准价格20032004200520062007 中性预算阶段 聚合阶段可选强制引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen）17医院预算聚合：修正规定值17较昂贵医院较实惠医院费用，DRG病例价格联邦州基准价格20032004200520062007 中性预算 / 聚合阶段可选强制20082009偏差上限

8、15 %20 %20 %20 %12,5 %-1 %-1,5 %-2 %-2,5 %-3 %201012,5 %注：由于费用上涨，联邦州基准价格实际上升。引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen）18 关键成功因素 - 1 -通过保障“学习型体系”排除担忧。每年优化DRG目录。通过沟通交流实现相关方参与。通过多年过渡期的分阶段聚合，缓解对各医院和联邦州的财政影响。预防错误经济刺激的保护措施：过度编码、多家医院分散治疗、过早出院的影响等 18引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen）19

9、关键成功因素 - 2 -关于预算限制的规定。DRG仅为有限资金的合理分配服务。有待改善：错误结算的检查与制裁 = 减少官僚主义浪费。预防特定、易感医疗服务由于经济原因导致的病例数上升。总结：所有工具都须重新开发，已经取得基本成功，DRG被广泛接受。19引自：第16届德国国家DRG论坛-中国专场卡尔海因茨图森（Karl Heinz Tuschen） 中国DRG应用于医疗评价和付费221用于医疗服务绩效评价科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平是当前亟需解决的问题。不同医生诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问

10、题。DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了评估的可操作性。维度评价内容相应指标能力1. 医疗服务的广度DRG组数2. 医疗服务的整体技术难度平均权重指数（CMI）效率3. 同类疾病的治疗费用费用消耗指数4. 同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5. 医疗安全低风险病例住院死亡率用于医疗服务绩效评价23BJCDFAGEIHK用于医疗服务绩效评价评估内容相应指标病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死

11、亡率构建“未救治率”综合评分 以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测 用于医院危重病例救治能力评价25EDFBIGHJCAK用于医院危重病例救治能力评价26用于医保付费（DRG-Prospective Payment System，DRG-PPS） DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。 每组DRG的费率 = 总费用总权重（病例数权重）以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定优点医院短期住院费用总的

12、增长趋势得到控制。同时医药费用内涵得到优化：药占比明显下降，代表收治病种复杂程度的CMI无下降，同类疾病的治疗时间影响不明显。基金可控，补偿比无明显下降医院得到了相应的控费激励收益医 院医保患者费 用质 量在医保“购买服务”的背景下，实现医保、医院与患者利益的平衡挑战在预付费制下控制医疗质量临床路径（Clinical pathway）。1980年代美国实施DRG-PPS付费后， 医院只有成本控制在标准费用以下时才能有节余。为了适应这种改变，医院纷纷推出各种控制成本的措施， 临床路径就是其中一种最受关注的方法。美国波士顿的New England Deaconess hospital 是第一家开展

13、临床路径的医院。目前中国试点的DRG付费是以某地区前三年平均费用为基础，而不是基于成本。工作开展情况3中国疾病分类和手术操作编码统一工作历程1990年，我国使用第一版全国统一的首页，要求首页填写要采用国际疾病及手术操作分类（ICD-9）；1993年，明确为等效采用世界卫生组织ICD-9的GB/T 14396-1993疾病分类与代码和国际疾病分类第九次修订临床适用本第三卷（ICD-9-CM-3）；2002年与2012年，要求首页填写要采用等效世界卫生组织ICD-10的GB/T 14396-2001疾病分类与代码和ICD-9-CM-3；2016年，住院病案首页数据填写规范明确要求疾病诊断编码应当统

14、一使用ICD-10，手术与操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3，使用DRG开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3；2011年9月，与XX市DRG项目组就DRG的相关知识和应用对各省级卫生行政部门有关同志、统计信息中心负责同志、全国三级甲等医院院长、医务部（处）、信息中心、编码统计部门负责同志进行了系统培训，共培训4000余人，有力推动DRG在全国的普及。2013年3月，召开医院质量监测评价项目启动会暨DRG协作工作会议，9个协作组成员省份和有关医院负责同志参加会议2015年1月，DRG协作组会议，讨论下一步工作方案培训协作组 针对目前影响深入推进DR

15、G工作的ICD编码不统一等问题，2012年12月，与XX、XX、XX、XX、XX、XX等省区市达成共识，成立全国DRG试点协作组，借鉴XX经验，落实DRG在医院日常监管与评价工作中的应用，并逐步将医疗服务费用、诊疗时间、总体疗效等相关指标评价结果在社会和系统内部适当公开。协作组成员单位成立功能小组：1.项目协调小组。各省卫生厅医管（医政）处、统计信息中心负责同志；HQMS省级监管账户联系人。2.评价信息最小数据集和主要诊断选择小组。医生、医务部门人员、医院信息部门人员。3.国际疾病分类（ICD-10）临床版小组。主治医师以上职称的医生；病案室编码人员，要求有五年以上的编码经验。临床医生占50%

16、。4.国际手术操作分类（ICD-9）临床版小组。主治医师以上职称的医生；病案室编码人员，要求有5年以上的编码经验。临床医生占50%。5.解剖学治疗学化学药品分类（ATC）小组。要求有5年以上药剂工作经验，并对分类有兴趣的药剂师。6.收费分类组。要求有5年以上收费分类工作经验的医院财务人员。7.统计分析。要求有5年以上工作经验的医院信息部门人员、医务部门人员。DRG协助组工作内容 完成DRG住院医疗服务省级管理平台的安装及数据对接工作； 开展规范病历首页填报等相关业务培训，开展督导检查； 统一省域疾病诊断及手术操作编码； 应用DRG开展住院医疗服务绩效评价。 遇到的问题4 在技术上卫生法制建设尚

17、处于发展阶段诊疗收费标准难以制定临床路径工作尚不规范卫生信息化建设“烟囱”林立临床诊断分类难以精确临床操作难以成本核算临床诊断分类标准尚未形成共识遇到的问题在管理上医保政策不完善导致临床路径制度与医保机构还没有完全对接。政府投入不足医疗机构趋利行为仍主导公立医疗机构运营。医保整合工作进展缓慢，虽然2016取得很大成绩，整合工作尚需完善。遇到的问题 高效卫生体制尚未建立 代表医疗机构、医生、医疗保险和立法机构的谈判机制尚未建立 医疗机构评审评价标准尚需立法支持，第三方评价体系亟需建立，使医疗机构成为“透明人”遇到的问题法制建设需加强 依据社会保险法制定医疗保险办法、医疗服务协议办法、医疗费用结算

18、法规，为全员全病种推行DRG打造法制环境，将DRGs纳入医疗服务协议范畴，建立利益相关人的对话平台和协商机制，确保医疗服务协议的订立和全面履行。遇到的问题 提升能力缺陷 目前多数医疗保险经办机构已经习惯于总额控制推行DRGs结算方式需要培育专家团队和提高管理人员素质 提升DRG用于医疗机构质量管理能力遇到的问题 攻坚克难，真正实现“三医联动” 依法建立“三医联动”机制，明确各部门的合作职责，总结现有经验，强化医疗机构信息化和临床路径标准化管理，确保病案首页达标，由此建立具有中国特色DRGs结算付费制度，并纳入医疗服务协议管理范畴。遇到的问题 下一步工作设想5 李斌：完成临床诊疗数据规范化管理“四统一”。1.统一病案首页书写规范;2.统一疾病分类编码;3.统一手术操作编码;4.统一医学名词术语。 11月17日，国家卫生健康委主任李斌在第三届世界互联网大会“互联网+智慧医疗”分论坛致辞时表示，信息标准是互联互通的基础，年底前将实现临床数据规范化管理的“四统一”。 加强疾病分类编码和手术与操作编码规范化管理，对于推进医疗信息化进程、充分挖掘医疗信息价值，具有重大而深远的意义，是提升医疗行业科学管理水平，开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组（DRG）收付费方式改革的坚实基础，必将有力引导各级医疗机构更加重视医疗效率与质量安全