病历质量奖惩办法

1、关于调整病案管理的办法为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全,保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究,特调整我院病历管理奖惩管理办法。一、运行病历的奖惩管理规定:（61。24102。8 小时内未完成首次病程记录,扣 10 元。3。48 小时内无首次上级医师查房，扣 10 元。4。缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣 10 元/份。5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次 10 元。6。抢救记录未在抢救完 6 小时内补记,扣 30 元。内打印，病历书写及时打印（满页打印1010/份。9。各项知情同意书，手术

2、风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣 10 元。（二）病历内涵处罚（有的项目）,10（三）组织考核形式15782.20%53-5二、病案归档的管理及奖惩措施：（一）病案归档的管理要求：1。病案要在 7 个工作日内回归病案室达 100%；2.病案要在 2 个工作日内回归病案室达 95;34(二）病案归档的奖惩：1790%，100/10/份。1000/份，并追究由此引起的其他一切后果。3。病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延 , 整改期限三天,未及时整改每份扣当事人 100

3、元.4。病历每解锁一次扣当事人 10 元。5295、7100%4 100，500/35三、病案终未质量的管理及奖惩:按照卫生部病历书写基本规范2010 版和江西省住院病历质量评价标准对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于 20的归档病历进行检查.（一)科室奖惩办法：100500500100（二）个人奖惩办法:1。 对附件考核的项目（应有的项目，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师 10扣罚，从当月绩效中扣除.2。每出现一份乙级病历扣当事人 50 元。5002002004随机抽取（6150023003200500300四、门急诊病历（含留观病历）1。质控办每月不定期抽查门诊病

4、历，不书写门急诊病历者每份罚款 100 元；2.书写不合格门（10（理任何一项者为不合格）;330五、本办法自发布之日起执行。六、本办法由医院院长办公会负责解释。0附：考核的项目： 1首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；入院记录明显缺项；48246辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；123缺少病重（危)通知单；无患者入院病情评估；72住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；病历中无上级医师对病情的分析，更改医嘱未在病程记录中分析；缺少手术前讨论；缺少手术风险评估；缺少手术替代方案；缺少手术后病情再评估；缺少手术前小结;术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；越级

5、手术或未经授权擅自开展手术;缺少手术记录;缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整;缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；及病程记录；诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；医务科申报、审批；30发生药械不良反应未在病程记录中显示；使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检;缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；7会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；输血前未进行传染病筛查;妊经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容;输血患者输血后没有病情评价；危急值处置在病程中无记录;缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；死亡病例无抢救记录；死亡病例缺少死亡记录;缺少整页病历等情况致病历不完整；病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；病历中签字非本人所签；入院记录、病程