广东省紧密型县域医共体双向转诊管理中心运行指南

1、 XX省紧密型县域医共体双向转诊管理中心运行指南目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc32374 一、目的意义 PAGEREF _Toc32374 2 HYPERLINK l _Toc17041 二、工作目标 PAGEREF _Toc17041 2 HYPERLINK l _Toc14552 三、组建形式和基本职能 PAGEREF _Toc14552 3 HYPERLINK l _Toc2798 （一）总医院成立双向转诊管理中心。 PAGEREF _Toc2798 3 HYPERLINK l _Toc16349 （二）县域医共体内县级医院的各临床科室设立连续医疗服务

2、专员。 PAGEREF _Toc16349 4 HYPERLINK l _Toc425 （三）各分院设立连续医疗服务联络员。 PAGEREF _Toc425 4 HYPERLINK l _Toc13295 四、运作方式 PAGEREF _Toc13295 4 HYPERLINK l _Toc10705 （一）按照病种目录开展诊疗服务。 PAGEREF _Toc10705 4 HYPERLINK l _Toc1790 （二）建立患者双向转诊绿色通道。 PAGEREF _Toc1790 5 HYPERLINK l _Toc17453 （三）统筹总医院内部的病床使用，实行病床的有效管理。 PAGER

3、EF _Toc17453 7 HYPERLINK l _Toc6887 （四）负责转院患者的回访工作。 PAGEREF _Toc6887 8为贯彻落实XX省人民政府办公厅关于印发XX省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知（粤府办201918号）要求，进一步引导患者科学就医，满足人民群众多样的就医需求，畅通双向转诊流程，进一步促进分级诊疗，为人民群众提供顺畅转诊和连续诊疗服务，提升县域医共体服务协同性和整体效能，特制定本运行指南。一、目的意义提供连续性医疗服务是改善患者就医体验、提升群众满意度、提高基层就诊率XX域内住院率的有效抓手，利用双向转诊管理中心作为连通下级基层分院和上级县级医

4、院的纽带，为县域内患者提供连续性、闭环式的诊疗服务。二、工作目标（一）落实分级诊疗制度，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式，实现“常见病不出镇，大病不出县”，达到“ 群众得实惠、基层得发展、观念得转变、医共体满意度得提高”的目标。（二）树立以病人为中心的服务理念，加强医疗卫生服务体系和能力建设，落实各级医疗机构功能定位，提升医疗服务整体效率。（三）实施医疗全流程、闭环式的管理手段，为人民群众提供连续性、可及性的医疗服务，整合医疗服务资源，人民群众就医体验得到改善，就医满意度不断提升，获得感进一步增强。（四）应用互联网等新技术、新理念持续优化医疗服务，引导患者

5、科学就医、就近就医，提升城乡医疗服务整体效能，提升县域服务能力，提升县域内就诊率。（五）整合县域医共体内部医疗资源，尽量实现与上级相关的省级医院数据联通，形成了大区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的“共享”医疗新格局。三、组建形式和基本职能（一）总医院成立双向转诊管理中心。1.成立县域医共体双向转诊管理中心，由总医院安排1名业务副院长分管工作，设置1名中心主任、3-5名工作人员，由对外联系业务能力较强、熟悉医共体医疗业务开展、对医疗政策掌握较好的人员担任中心主任，由行政职能部门或护理、医技等业务素质较高的人员担任中心干事，必要时可引入医师力量开展业务。在牵头医院设置双向转诊管理中心办公室

6、，应设立在住院大楼或门诊大楼一楼清晰位置。2.基本职能：设立工作专线，安排工作人员提供连续医疗服务，内容包括上下转诊服务、住院预约、病床协调、连续性双向转诊服务的质量控制、回访等，为患者提供医共体内县级医院与分院之间贯通的一站式咨询、一体化管理、一条龙服务，实现方便、快捷、适宜的连续医疗服务全流程。（二）县域医共体内县级医院的各临床科室设立连续医疗服务专员。1.县域医共体内县级医院的各临床科室（特别是内、外、妇、儿、康复理疗等临床科室）设立双向转诊管理专员，专员一般由总住院医师担任，与双向转诊管理中心保持紧密联系。2.基本职责：在双向转诊管理中心的统筹下，负责对接各分院上转患者的入院各项安排与

7、跟踪、符合下转患者的转院与随访、上转三级医院的联系与协调及科室床位协调安排等工作。（三）各分院设立连续医疗服务联络员。1.各分院挑选业务素质好、协调能力强的医务人员作为双向转诊管理联络员，联络员一般由医疗组长担任。2.基本职责：充当联系患者上转总医院及下转分院的纽带，协助患者上下转诊的床位预约、患者接送、转诊平台数据完善等工作，并推送给家庭医生团队完成出院患者回访等，努力完成打通上下转诊的服务通道，开展各项医共体内上下贯通的服务流程。四、运作方式（一）按照病种目录开展诊疗服务。县域医共体牵头医院根据当地常见病、多发病的病种情况，结合各级医疗机构每年的实际服务能力，参照关于开展“优质服务基层行”

8、活动的通知（国卫基层函2018195号）中一般乡镇卫生院基本病种目录县域次级医疗卫生服务中心病种目录，科学设立动态的病种目录，依据各级能力提升后每年可动态更新。为落实落细县域分级诊疗制度，省制定了县级医院下转一般乡镇卫生院疾病病种参考目录县级医院下转中心卫生院疾病病种参考目录，各地可参照执行（见附件2、3）。（二）建立患者双向转诊绿色通道。双向转诊管理中心是县域医共体的双向转诊服务部门，县域医共体应建立“双向转诊信息平台”（下称“转诊平台”），充分利用信息化手段做好患者双向转诊工作，畅通双向转诊绿色通道，实现服务延伸。暂未建立转诊平台的可利用人工电话预约、微信工作群等手段开展工作，并填写转诊单

9、（见附件4），确保患者在总院、分院之间双向转诊时对患者服务的连贯性和闭环性。1.上转服务。对符合上转指征需转至上级医院门诊或住院部进一步诊治的非急诊患者，由分院连续医疗服务联络员登录转诊平台填写患者相应的信息（包含患者个人基本信息、在分院的检查检验结果、初步诊断、上转的目的与诉求等），向上级医院发起门诊诊治或住院申请，总医院双向转诊管理中心工作人员登录转诊平台查看转诊申请，对转诊申请进行确认，确认后通过转诊平台及电话形式通知分院联络员，并提前通知相应科室做好接诊准备；分院联络员获得转诊批准后，安排转诊团队护送患者至上级医院，由双向转诊管理中心安排患者在转入的上级医院进行门诊诊治或办理住院。遇急

10、危重症患者须上转治疗的，应报县120急救指挥中心联系救护车，做好病历文书交接，同时电话通知上转医院做好接诊工作。如其上转的科室床位已满，由接诊医院协调其他病区床位办理入院。2.下转服务。根据县级医院应下转的情况与病种目录，县级医院各专科应及时下转相关情况与病种的患者至其家里所在的分院，进行后续治疗。这里的“下转”是指县域医共体的县级医院应及时下转一些普通专科及病情稳定期进行后续治疗和护理的情况。办理出院手续后，当天救护车连同病历文书资料共同送回其家里所在的分院办理入院手续，进入分院的联合病房，进行后续治疗或护理的过程。患者所在科室医生确定符合下转基层分院继续住院治疗的患者，科室双向转诊管理专员

11、登录转诊平台向基层分院发起下转申请，双向转诊管理中心工作人员与分院联络员联系床位等，确认下转事宜后在转诊平XX确认，同时联系转运团队将患者下转至分院；患者下转至分院住院后，分院联络员在转诊平台完成患者下转信息登记；对于出院回家康复或门诊康复治疗的患者，双向转诊管理中心需提醒基层分院家庭医生团队，及时对接随访，进行后续的健康监测与健康管理。下转病人的科室医护团队应在分院的联合病房继续定期查房，下达医嘱，与分院联合病房的医护团队共同管理病人。3.落实分级诊疗工作的措施。为畅通县域医共体内上下转诊流程，总医院对上下转诊工作出台更快捷有效的政策措施。根据XX省医疗保障局关于开展省级紧密型县域医共体医保

12、支付方式综合改造试点工作的通知（粤医保发201925号）中“参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只支付一次起付标准的费用”要求，患者同一天内完成上下转诊的，免收第二次住院的起付费用；对上下转诊收入院的患者提供免费转送服务，上转的转送服务由基层分院的转运团队承担，下转的转送服务由转出医院的转运团队承担，转送工作量由双向转诊管理中心统计。（三）统筹总医院内部的病床使用，实行病床的有效管理。双向转诊管理中心根据总医院和分院的实际情况，合理设计并不断优化病人从门诊/急诊、双向转诊就诊到入院的服务流程，统筹做好县级医院与各分院入院患者的住院预约和床位协调，提升县域医共体总体病床资源使用效益，

13、信息系统、医保政策等条件支持的情况下，探索住院预约患者在双向转诊管理中心完成常规检查项目及特殊检查预约的服务模式，确保病人在特需通道优先完善入院信息、预约登记、入院、完成术前常规检查等环节获得优质的服务。中心工作人员应动态掌握县域医共体内部各县级医院、各乡镇分院内部的每日床位动态变化情况，掌握各成员单位可使用的病床量，根据患者病情需要调度协调床位周转与使用，提XX域内床位总体使用率。双向转诊管理中心、县级医院双向转诊管理专员、基层分院双向转诊管理联络员相互间紧密衔接，实现患者在县级医院及基层分院之间上下转诊的联系病床、安排入院等工作连贯实施，同时促使其他预约住院的患者得到及时、快速的床位安排。在对上下转诊的患者数量、病种等进行摸底的前提下，县级医院预留一定数量上转床位，满足患者上转县级医院住院治疗的需求，同时基层分院应设立联合病房，及时为下转住院康复治疗的患者腾出床位，以加快患者上下转诊的运转速度，提高医共体内部的床位资源的总体使用效益。（四）负责转院患者的回访工作。统筹开展医院转院患者的院级随访工作，关心患者转院后康复情况，主动征求患者意见和建议，获取指导县域医共体发展、改善县域医共体连续医疗服务、提XX域医