重症肺炎护理查房课件

1、重症肺炎护理查房重症医学科副主任护师韦凤新2013年1月18日1编辑版ppt重症肺炎护理查房重症医学科2013年1月18日1编辑版ppt概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 2编辑版ppt概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其肺炎的原因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。 3编辑版ppt肺炎的原因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起

2、肺炎的原因很多，最病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。4编辑版ppt病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺肺炎的分类 按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。 5编辑版ppt肺炎的分类 按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性并发症随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等 6编

3、辑版ppt并发症随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 7编辑版ppt 病理生理 7编辑版ppt诊断标准 1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼

4、痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音 8编辑版ppt诊断标准 8编辑版ppt诊断标准3 、实验室检查:特异检查：（1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等 9编辑版ppt诊断标准9编辑版ppt治疗原则 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 10编辑版ppt治疗原则 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 10编辑版p基本资料患者5床，柏应文，男性，42岁，布衣族，中

5、学文化，务农，已婚，育男女。11编辑版ppt基本资料患者5床，柏应文，男性，42岁，布衣族，中学文化，主诉咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。12编辑版ppt主诉咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。12编辑版ppt现病史患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧，体温未测，1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊，急性痛苦面容，全身紫绀，呼吸急促，面罩吸氧，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T37.5（腋温）P：136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L13编辑版ppt现病史患者天

6、前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧，体温未测，现病史入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：压力Simv模式、压力25、PEEP15、氧浓度100%、F18次/分, 血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。14编辑版ppt现病史入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：压力S既往史患者10年痛风，不规律用药，2006年发现“乙肝”自行服用中药。否认药物过敏史。15

7、编辑版ppt既往史患者10年痛风，不规律用药，2006年发现“乙肝”自心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系良好。16编辑版ppt心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系良好。主要的护理诊断气体交换受损体温偏高语言沟通障碍知识缺乏营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿PC：感染, 皮肤完整性受损的危险.17编辑版ppt主要的护理诊断气体交换受损17编辑版ppt护理措施1、病情观察： 打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中毒 、使用血管活性药物 、护胃药、糖皮质激素 、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转

8、、病情有无专归。 注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。 18编辑版ppt护理措施1、病情观察： 18编辑版ppt护理措施2、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以2224为宜，相对湿度以50%60%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 19编辑版ppt护理措施2、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温护理效果： 血压、血糖情况1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h； 从今日9:00至18：00泵速调到5mL/h，维持血压88-136/45-74mmHg.1月13日到今日,一直

9、间断使用胰岛素40u+ NS34ml静脉泵入控制血糖，但血糖控制不理想，时高时正常,16:00泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L20编辑版ppt护理效果： 血压、血糖情况1月13日至18日（今日）9:3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天4次。4）及时监测生命体征的变化，注意

10、SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。21编辑版ppt3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面气体交换受损的护理效果评价：1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，今日，患者呼吸平稳，两肺可闻及少量湿罗音，痰多，但能咳出 SpO291-96%。痰培养（1月16日） ：未培养出致病菌22编辑版ppt气体交换受损的

11、护理效果评价：1月16日19:00停用呼吸机,效果评价：血气分析情况血气分析（13日）04:40：PO2：98mmHg，PCO2：32.5mmHg，PH：7. 373。血气分析（14）： PO2：76mmHg，PCO2：27.7mmHg，PH：7.542。 WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L，与感染有关。血气分析（15）： PO2：74mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:5.88109/L血气分析（16）： PO2：101mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.31。 WBC:13.54109/L,血象偏高，与感染有关血气分析（17）： PO2：

12、82mmHg，PCO2：39.6mmHg，PH：7.28。 WBC:13.92109/L血气分析（18）： PO2：120mmHg，PCO2：42.7mmHg，PH：7.357。 WBC:22.10109/L23编辑版ppt效果评价：血气分析情况23编辑版ppt4、体温高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常1）评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降

13、温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。24编辑版ppt4、体温高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常1效果评价： 体温、脉搏、呼吸情况1月13日入院到14日，体温37.5-38.1，15日至今体温正常1月13日入院14日18:00脉搏70-120次/分,14日19:00后至今日18:00脉搏52-80次/分1月16日19:00停用呼吸机后患者呼吸逐步好转，今日呼吸平稳，16-22次/分25编辑版ppt效果评价： 体温、脉搏、呼吸情况1月13日入院到14效果评价:脑+胸+腹部CT（1月13日）：1、两

14、侧肺炎，2、脂肪肝，肝硬化？余未见异常。胸CT（1月17日）：病灶无进展心电图：窦性心律X线（1月13日） 26编辑版ppt效果评价:脑+胸+腹部CT（1月13日）：1、两侧肺炎，2、5、语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。效果评价：清醒后能理解、配合治疗护理。27编辑版ppt5、语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待6、知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体

15、,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4）向患者及家属解释导尿的需要。效果评价：病人理解、配合。28编辑版ppt6、知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认7、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。效果评价：病人已经能进食半流质饮食。29编辑版ppt7、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标8、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2） 会阴消毒每天2次。3） 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。4） 每周做好尿培养。5）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。今日15:30给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复诱导后于