常见心律失常的处理

1、常见心律失常的处理第1页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三常见心律失常的治疗概况缓慢心律失常 药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等； 非药物治疗主要是起搏器安置术。快速性心律失常 药物治疗有四大类 非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术第2页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用第3页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三心律失常的治疗方法病因治疗药物

2、治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器第4页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三抗心律失常药物分类类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁为代表 b:利多卡因,慢心律为代表 c:心律平,莫雷西嗪为代表类:阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表类:胺碘酮,索他洛尔类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等第5页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三早搏（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。第6页，共

3、67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三早搏的治疗房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性早搏：同房性早搏第7页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三室性早搏的处理（1）无器质性心脏病室性早搏的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主第8页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三室性早搏的处理（2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性早搏（每分钟超过5次） 2. 多源室

4、性早搏 3. 成对或连续出现的室性早搏 4. 室性早搏落在前一个心搏的T波之上 （R on T）第9页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三室性早搏的处理（3）慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物第10页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三常见心动过速的类型窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速第11页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三心动过速的紧急评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状

5、和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第12页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三紧急评估与急救心率150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。第13页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三同步电复律与非同步电复律同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲发

6、放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。第14页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:不稳定室上性心动过速不稳定心房颤动不稳定心房扑动有脉搏的室性心动过速如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。第15页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三同步心脏转复与非同步电击 初始

7、能量的选择房颤初始能量：单相波100200J，双相波100120J；房扑及其他SVT初始能量：单相波50100J，双相波能量不明。不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。第16页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三窦性心动过速是常见的心律失常心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。第17页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心

8、动过速或控制心室率。洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。第18页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房室折返性心动过速发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速第19页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三射频消融；刺激迷走神经；电复律；抗心律失常药物；食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施第20页，共67页，2022年，5月20日，21点4分

9、，星期三1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施第21页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。 2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根

10、治室上速。 阵发性室上性心动过速治疗措施第22页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三不规则窄QRS波心动过速主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术第23页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三评估侧重点病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？第24页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三控制心室率，保持血流动力学稳定。恢复窦性心律，减少复发。预防血栓栓塞并发症。心房扑动和颤动的治疗原则

11、第25页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第26页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三 心房颤动的危害性包括：诱发心悸、乏力、活动能力下降；诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；诱发血栓栓塞；心房颤动的危害第27页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房颤合并下列情况应立即电复律：急性心肌梗死；严重心力衰竭；意识不清；低血压或晕厥； 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200

12、J心房颤动的紧急处理原则第28页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房颤的治疗措施病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA第29页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症第30页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类

13、减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA第31页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）预激合并房颤第32页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三规则的宽QRS波心动过速规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。第33页，共67页，2022年，5月20日，21点4

14、分，星期三室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间0.20秒第61页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始第62页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。第63页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)第64页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房室传导阻滞的治疗A.一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。B.二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。第65页，共67页，2022年，5月20日，21点4分，星期三房室传导阻滞的治疗C.三度房室传导阻滞：如QRS波群时限0.12秒；心室率40次/分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室