体液失衡病人护理

1、关于体液失衡病人护理第1页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四学习目标掌握高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水临床表现熟悉高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺 水病因、治疗原则了解三种类型缺水的病理生理第2页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？第3页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四第二节 水和钠的代谢紊乱根据失水和失钠比例不同，缺水可分为 （一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水第4页，共87页，2022年，5月20日，19点

2、28分，星期四高渗脱水（又称原发性缺水）缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L【病因】摄入不足 缺水源 、禁食丢水过多 大量出汗、烧伤、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等 第5页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【病理生理】 缺水口渴中枢口渴饮水渗透压 抗利尿激素（ADH），重吸收尿少，尿比重高是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。是尿液中所含溶质浓度的指标 。与固体总量成正比。健康人24小时尿比重在1.0151.025之间 。第6页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【临床表现】根据脱水程度及表现分三度： 轻度缺水：除口渴、尿少、

3、外，无其他症状， 丢失体重的24% 中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高、口舌干燥、皮肤弹 性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的46% 重度缺水：除上述外，有燥狂、幻觉、谵妄、高热、甚至昏迷抽搐，休克表现丢失体重的6%第7页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠150mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积【处理原则】 1、除因 2、及时补液 补什么：轻症补水，中度以补糖为主，适当补盐。 补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠

4、。第8页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四低渗脱水（又称继发性缺水）失钠失水 血清钠135mmol/L【病因】1、 摄钠不足（医源性问题）2、 钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）第9页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【病理生理】 1、低渗抗利尿激素（ADH），尿重吸收，早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。2、细胞外低渗水流向细胞内细胞内水肿，血容量不足加剧。第10页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【临床表现】 1、轻度缺钠 血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头

5、晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。2、中度缺钠 血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.50.75g。3、重度缺钠 血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.751.25g。第11页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四【诊断检查】 1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠150 mmol/l 失水少于缺钠血钠40ml/h才

6、可补钾第20页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四(4)病情观察:1) 记录液体出入量2) 保持输液通畅4) 观察治疗反应:主要指标:*精神状态*脱水征象*生命体征*检查结果等3）监测心肺功能第21页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四注意事项： 1.总水量不宜在当日一次补给。当日：先给补水量的一半+生理需要量2000ml，次日：余下的一半2.血清钠虽高，但体内总纳量实际上仍减少，故:补水的同时应适当补纳3.如同时有缺钾，应在尿量40ml/h后补甲，如酸中毒仍未纠正，补碳酸氢钠溶液第22页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四知识抢答1

7、.对高渗性缺水的病人首先输入A 平衡液 B 5%的葡萄糖液C 林格液 D 右旋糖酐E 3%5%氯化钠溶液正确答案：B第23页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四2. 外科临床最常见的脱水类型是A 高渗性脱水 B 低渗性脱水C 慢性脱水 D 等渗性脱水E 原发性脱水正确答案：D第24页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四3. 轻度高渗性脱水最主要的表现A 烦躁 B 口渴 C 尿量减少 D 血压下降E 神志不清正确答案：B第25页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四案例：郭先生，65岁，体重60kg，食管癌致饮食困难1月余，主诉乏力，极口

8、渴，尿量少色深。体格检查意识清楚，血压、体温均在正常度范围内，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。血清钠检查尚未出报告。问题思考：1请结合上述病历对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出当前患者最主要的问题是什么？2如果补液，请计算出当日补充量有多少？在治疗与护理过程中，应着重从哪些方面观察病人的反应？第26页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四第三节 钾代谢失衡病人的护理第27页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四钾的生理需要量23gd，主要来自食物。钾大部分经肾(尿)排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排的特点。如

9、禁食或血钾低时，每天仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上应重视护理观察和紧急处理。第28页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四钾有许多重要的生理功能：1、参与、维持细胞的正常代谢2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡3、维持神经肌肉组织的兴奋性4、维持心肌正常功能第29页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 钾离子是细胞内液中的主要阳离子,血清钾的正常值为3555mmol/L。临床上分低钾血症和高钾血症第30页，共87页，2022年，5月20日，19点28

10、分，星期四低 钾 血 症特点：血清钾低于3.5mmol/L病因：钾摄入不足钾排出过多K+向细胞内转移严重呕吐腹泻、胃肠减压、肠瘘等致消化液中的钾离子大量丢失；长期使用排钾利尿剂，糖皮质激素等药物加快钾的损失如大量输注葡萄糖溶液与胰岛素，碱中毒时促使钾向细胞内转移 第31页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四临床表现1)神经肌肉兴奋性降低：最早表现为四肢无力，随后可延至躯干和呼吸肌。病人疲倦，严重者软瘫、抬头及翻身困难或呼吸困难、吞咽困难(呛咳)，查体见腱反射减弱或消失。2)消化道症状：病人可有腹胀、便秘、恶心呕吐以及肠鸣音减弱或消失。第32页，共87页，2022年，5月20

11、日，19点28分，星期四3)中枢神经抑制症状：因脑细胞代谢功能障碍，早期可有烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清。4)循环系统表现：主要表现为传导阻滞和节律异常。心悸、心率增快、心律不齐、血压下降，严重者心跳停止。第33页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四5）反常性酸性尿 （考点）低血钾时，因K由细胞内代偿性移出细胞外，而H则进入细胞内，故常合并碱中毒；但肾为了保存K，KNa交换减少，HNa交换增多，此时尿液中H增多，尿液呈酸性反应，故可出现反常性酸性尿。第34页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四第35页，共87页，2022年，5月20日，19点28

12、分，星期四辅助检查1.血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH值增高，常合并碱中毒时。2. 心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、QT间期延长，出现U波。 第36页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四护理措施（一）一般护理 根据病情采用合适的体位，生命体征平稳者取半卧位，协助乏力的病人变换体位，防压疮的形成，病情允许，下床活动。（二）治疗配合 1. 病因治疗 治疗原发病，尽快恢复病人饮食，补充含钾丰富的食物（香蕉，橙汁，豆类，海带，紫菜，肉类等）。 第37页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 2.遵医嘱补钾 以口服最为安全，常用10%的KC

13、L，不能口服者可静脉补钾，常用10%的KCL经5%的GS或生理盐水稀释后静脉滴注，遵循静脉补钾原则：（1）尿少不补钾，尿量4050ml/h才补钾（2）浓度不过高，补钾的浓度0.3%（3）滴速不过快，不宜超过60滴/min（4）总量不过大，一日补钾总量不宜超过8g。（5）绝对禁忌iv第38页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四（三）病情观察（四）心理护理（五）健康指导第39页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四思 考 题1. 哪项不是低血钾的临床表现A 兴奋、谵妄B 肌肉软弱无力 C 腹胀、恶心、呕吐 D 心动过速、心率不齐E 心电图T波低平，出现U波第4

14、0页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 2. 可引起低血钾的因素A 挤压综合征B 急性肾衰竭 C 输入大量库血 D 长期胃肠减压 E 大面积烧伤第41页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四3.1000ml溶液中最多可加入10%氯化钾溶液A 10ml B 20ml C 30ml D 40ml E 50ml第42页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四4. 低钾血症病人最早出现的临床表现是A肠麻痹 B四肢无力C心动过缓 D恶心呕吐E血压下降第43页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四5. 汪女士，49岁，因粘连性肠梗阻

15、2日入院，测血钾为3mmol/L。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的A 尿量20ml/h开始补钾 B 液体中氯化钾的浓度为0.3% C 滴速60滴/分 D 当日补充氯化钾3g E 禁忌静脉注射第44页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四高钾血症特点：血清钾高于5.5mmol/L病因：1. 钾摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输入库存血2.钾排出减少：急性肾衰的少尿或无尿期，应用保钾利尿药等3. 钾从细胞内移出：重症溶血，大面积烧伤，严重挤压伤等致RBC、肌细胞大量破坏，钾从细胞内逸出；严重酸中毒促使钾从细胞内移出。 第45页，共87页，2022年，5月20日，19

16、点28分，星期四临床表现1. 神经肌肉：轻者：手足感觉异常、重者四肢软弱乏力2. 心功能异常3. 继发性酸中毒4. 其他 ：早期血压升高、后期血压下降等。第46页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四辅助检查1. 血液检查：血清钾高于5.5mmol/L，PH值降低，常合并酸中毒时。2. 心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长 第47页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四治疗要点 1.除因2.停止一切钾的摄入 禁食含钾食物，禁用含钾药物，禁输库存血液。3.促进钾的排出或向细胞内转移 静脉输注5%碳酸氢钠液；静滴高渗葡萄糖及胰岛素溶液4.必要时使用

17、钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙溶液20ml，必要时重复第48页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四1.禁钾：严禁含钾饮食,禁用含钾药物，禁输库存血2.抗钾：10%葡萄糖酸钙20ml，钙对抗钾对心肌的抑制作用。3.降钾：（将钾转入细胞内）碱化尿液（5%碳酸氢钠液100200ml，静滴。静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液（10%GS500ml加胰岛素12.5U）静滴。第49页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四4、排钾：速尿40mg 静脉推注。钠型离子交换树脂50g/日，分四次口服，促使钾从消化道排出，不能口服者保留灌肠排钾。 透析或人工肾（是排钾最有效的办法）第5

18、0页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四低钾血症高钾血症血钾5.5mmol/L病因长期禁食排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移碱中毒摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征酸中毒临表最早肌无力四肢躯干 呼吸肌腱反射无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波 早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿处理原则补钾40mmol(3g)/L 20mmol/h每天4080mmol(36g)5%NaHCO3 60100ml25%葡萄糖10

19、0200ml+胰岛素阳离子交换树脂、透析第51页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四病例分析 某成年病人,腹部手术后禁食,胃肠减压5天,每日输入10%葡萄糖溶液2000ml,5%葡萄糖等渗盐水1000ml,尿量每天2000ml.病人诉乏力、嗜睡、腹胀、恶心，心率110次/分。请你考虑应补充下列何种药物？为什么？ A、NaHCO3 B、10%葡萄糖酸钙 C、 ATP D、5%NaCl E、 10%KCl 第52页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四1，高钾血症时，静脉注射10葡萄糖酸钙的作用是A降低血钾 B使钾离子从细胞外向细胞内转移 C纠正酸中毒D降低神

20、经肌肉的应激性E对抗钾离子对心肌的抑制作用 第53页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四2，静脉补钾盐前，首先应考虑病人的A血压 B呼吸 C尿量D神志 E脉率第54页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四第四节 酸碱代谢失衡病人的护理第55页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四酸碱代谢失衡分类: 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒酸性物质积聚或产生过多；或HCO3 丢失过多引起。 血浆中H丢失或HCO3-原发性增多，导致pH升高。 由于肺泡通气或换气功能障碍，CO2不能充分排出，使血浆中PaCO2升高，导致高碳酸血症

21、，pH下降。 由于肺泡通气过度，CO2排出过多，使血浆中PaCO2降低，导致低碳酸血症，pH上升。 第56页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四代谢性酸中毒 病因 1产酸性因素（体内产酸增多）：高热、感染、休克等。2失碱性因素（体内丢碱过多）：严重腹泻、肠漏等。3贮酸性因素（排酸障碍）：肾功能不全致酸性物质排出障碍。4. 转移性因素：高钾血症时，细胞内液中的H+转移到细胞外致酸中毒。第57页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四身体状况1. 呼吸功能代偿：呼吸加深加快以加速排出CO2致使H2CO3的浓度下降，糖尿病、严重饥饿，因酮体生成过多，呼出的气体中出

22、现酮味。2. 心肌抑制，血管扩张：表现为心率快，心音弱、血压低，颜面潮红，口唇樱桃红色，但休克病人皮肤因缺氧而发绀。3.中枢抑制：病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。第58页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四155 辅助检查 1.动脉血气分析：血PH（7.35）、HCO3(22)、BE、PaCO2低于正常值。2.静脉血CO2CP低于正常值。3.化验尿呈酸性二氧化碳结合力 ：是指在隔绝空气的条件下，将病人血浆用正常人的肺泡气，即血样品经肺泡气饱和后测得的CO2含量，在一定程度上代表血浆中碳酸氢盐的水平，即碱储量，其正常值为2331mmol/L。 称二氧化碳分压，指物理溶解的

23、二氧化碳所产生的张力。 参考值 3545mmHg 衡量肺泡通气情况，反映酸碱平衡中呼吸因素的重要指标。 第59页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四治疗要点1.治疗原发病2.促进机体调节 适当补液，较轻的酸中毒（血浆HCO3- 超过1618mmol/L）常可自行纠正。3.必要时补碱 血浆HCO3- 低于10mmol/L的病人，快速补充碱剂。临床上往往根据病人的体重和临床症状，首选5% NaHCO3100-250ml，以后再根据实验室检查结果，调整用量。第60页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四护理措施（1）一般护理（2）心理护理（3）病情观察 加强病人

24、病情观察，询问主观感受，测量生命体征，了解血清电解质和血气分析动态监测的结果，纠正酸中毒后，应关注血清K, Ca浓度是否降低。第61页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四（4）用药护理 遵医嘱用药。酸中毒时血清钾离子增多，血清中的钙离子也增多，故常掩盖低钾血症和低钙血症，因此，在补充NaHCO3后，应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生，必要时遵医嘱及时实施补钾、补钙治疗。第62页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四（5）健康指导 1）注意酸碱食物搭配合理2）呕吐、腹泻、肠梗阻的病人要尽早治疗，糖尿病人要控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。3）定期体格检查

25、，关注肺、肾等重要器官的功能，维护酸碱平衡的正常调节功能。第63页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四（二）代谢性碱中毒和代谢性酸中毒做比较第64页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 概念代谢因素使HCO3-原发性减少代谢因素使HCO3-原发性增多原因1)体内有机酸形成过多2)体内碱性物质丢失过多3)肾功能不全酸性胃液丧失过多(幽门梗阻,胃肠减压)是最常见原因碱性物质摄入过多缺钾某些利尿药的作用第65页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临床表现呼吸系统(+)：呼吸深而快 中枢

26、神经系统(一)循环系统: 血管扩张 心脏(一)一般无明显症状呼吸系统(一)：呼吸变浅变慢， 中枢神经系统(+)：神经肌肉应激性增高:肌张力增高、手足抽搐等第66页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒检查:1)CO2CP测定 2)血气分析:PH值、 HCO3- (26mmol/L) BE、PaCO2等 2）尿呈酸性 注意：反常性酸性尿第67页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 5.治疗 原则:1)去除病因 2)较轻的酸中毒：（血浆HCO3- 超过1618mmol/L）常可自行纠正3)严重的酸中毒：血

27、浆HCO3- 低于10mmol/L的病人，用液体和碱剂进行治疗.1) 原发疾病的积极治疗2)丧失胃液所致，输注等渗盐水或葡萄糖盐水+钾盐3)严重碱中毒时，可应用盐酸的稀释溶液第68页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四课 后 作 业1.请同学们将3种不同类型缺水之间、低钾血症和高钾血症，4种酸碱失衡之间的病因、身体状况和主要的护理措施进行总结和比较。2.预习下一章内容外科休克病人的护理第69页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四知识抢答1.可引起高血钾的情况是A 静脉输入大量葡萄糖溶液 B 严重呕吐、腹泻 C 禁食3天D 代谢性碱中毒 E 严重挤压伤第7

28、0页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四2.低钾与高钾血症相同的症状是A 心动过速 B 乏力、软瘫 C 心舒张期停搏 D 腹胀、呕吐 E 心电图T波低平第71页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四3.酸碱平衡紊乱时，口唇呈樱桃红色提示A 代谢性酸中毒 B 呼吸性酸中毒 C 代谢性碱中毒D 呼吸性碱中毒 E 以上都不是第72页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四4.给高血钾病人静脉注射10%的葡萄糖酸钙的主要目的是A 防治低血钙 B 治疗软瘫、麻木 C 促进钾的排泄D 对抗钾对心肌的抑制 E 促进钾转移到细胞内第73页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四5.正常成人24小时液体出入量为A1000ml B10002000mlC15002000ml D20002500mlE25003000ml第74页，共87页，2022年，5月20日，19点28分，星期四