门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件

1、门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊手术 Ambulatory surgery, Day casesOutpatient surgeryDay surgeryMorning admission surgery门诊手术中心 Ambulatory surgery centers, ASCs门诊手术 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总

2、手术量的5060 三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛缩短了择期手术预约的时间治疗周期短降低创口感染率减少病人（特别儿童）的心理压力减少术后并发症节省费用门诊及手术室外麻醉镇静镇痛缩短了择期手术预约的时间从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题从国家的角度讲从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律避免病人与亲属分离降低交叉性医院性感染的机会从病人的角度讲门诊及手术

3、室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等门诊及手术室外麻醉镇静镇痛普外科： 脓肿切开引流 肛瘘修补 动-静脉瘘手术 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术神经外科： 肌肉活检术 神经活检术 神经切除术眼科： 白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术 斜视矫正术 眼压测量门诊及手术室外麻醉镇静镇痛普外科：神经外科：妇科： 巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息

4、肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查骨科： 关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术妇科：骨科：泌尿科： 包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术内科： 血管造影术皮肤科： 皮肤病变切除术 激光治疗口腔科： 下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查胸外科： 食管扩张术 起博器换电池血液科： 骨髓活检术 腰穿泌尿科：口腔科：耳鼻喉科： 腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术整形外科： 乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术儿

5、外科： 包皮环切术 睾丸引降固定术耳鼻喉科：整形外科：门诊及手术室外麻醉镇静镇痛伴有尚未诊断清楚的病人ASA级以上病人气道困难，不易气管内插管早产以及伴呼吸道疾病的小儿手术出血量大术后严重疼痛凝血功能障碍擅用药物者门诊及手术室外麻醉镇静镇痛伴有尚未诊断清楚的病人门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适 服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查，应包括血常规、 尿常规，对40岁以上或伴有心血管或 呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、 测定凝血功能、血清电解质等门诊及手术室外麻醉镇静镇痛根据

6、门诊手术病人术前检查标准进行，门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉前访视禁食禁饮 用药情况 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉前访视门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉须知放录像门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉须知门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉药物选择原则麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用麻醉药物选择原则术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉术前用药门诊及手术室外麻醉镇静镇痛诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导 气道控制面罩、喉罩或气管插管 麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用

7、 N2O 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入门诊及手术室外麻醉镇静镇痛诱导门诊及手术室外麻醉镇静镇痛蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞门诊及手术室外麻醉镇静镇痛蛛网膜下隙阻滞 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛MAC定义（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域 MAC定义（ASA）应用范围消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术各种血管造影、介入性诊断及治疗牙科手术，

8、眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石体表包块和病灶切除及其它整容外科手术关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术局部和区域麻醉需要镇静的病人ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人应用范围宗旨监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期宗旨药物选择镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸2-受体

9、激动剂：可乐定、右美托咪啶等吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等药物选择给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等间断性分次给药和连续泵入病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍儿童肠道给药易于接受 给药方式 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin

10、，用于MAC具有显著的优点 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 MAC的监测 血压、心率和心电图是基本要求监测镇静水平 Ramsay评分警惕性镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS)脑电图-双频指数(EEG-BIS) MAC的监测 MAC恢复期管理及离院标准生命体征平稳至少1h定向力恢复正常能自主行走且不伴头晕仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员必须由有负责能力的成人护送并在家照看 MAC恢复期管理及离院标准血流动力学稳定性2分1分0分BP30%基础MAP值步行2分1分0分定向准确且步态稳健定向准确或者步态稳健

11、上述两项都不能达到恶心与呕吐2分1分0分极少中度严重疼痛2分1分0分极少中度严重手术出血2分1分0分极少中度严重Chung评分系统-PADSS 评分系统血流动力学稳定性2分BP804个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉 防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸 药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人1020mg静注 甲氧氯普胺儿童0.10.2mg/kg静注酚噻嗪类 甲哌氯丙嗪510m

12、g/70kg 静注/肌注类固醇成人410mg静注 地塞米松儿童0.51.0mg/kg静注5-羟色胺拮抗药成人14mg/4080kg静注 昂丹司琼儿童0.1mg/kg静注拟交感神经药 麻黄碱1025mg/70kg 静注/肌注抗胆碱能类 东莨菪碱片经皮给予0.5mg,3天以上术后恶心和呕吐的预防和治疗 药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人1020mg门诊及手术室外麻醉镇静镇痛早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护中期：清醒-达到出院标准晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法门诊及手术室外麻醉镇静镇痛早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高出院标准手术部位无明显肿胀、出血生命体征

13、平稳能口服饮料而不伴恶心、呕吐能下地行走能以口服镇痛药控制疼痛尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿出院标准出院医嘱饮食用药医嘱残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复留下联系电话外科医师医嘱出院医嘱意外住院 0.15.0，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50以上意外住院 术前评估术前准备术中麻醉术后镇痛术后评价出院随访决定手术转介入院术前评估术前准备术中麻醉术后镇痛术后评价出院随访决定手术转介门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛气管、支气管镜（Bronchoscopy）胃镜、肠镜（Gastroscopy）食管镜 (Esophagoscopy)CT、磁共振检

14、查心导管检查、心血管造影术及介入性治疗脑血管造影术关节复位妇科：宫腔镜、人工流产小儿患者门诊及手术室外麻醉镇静镇痛气管、支气管镜（Bronchosc逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病

15、，与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生门诊及手术室外麻醉镇静镇痛多在远离手术室的条件下进行麻醉，有监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰

16、呼吸和循环稳定，造成各种意外事故监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备门诊及手术室外麻醉镇静镇痛造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应Shehadi报道：302 083例中有18例死亡近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降门诊及手术室外麻醉镇静镇痛造影剂不良反应的发生率约为1/4万造影剂不良反应造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全造影剂不良反应门诊及手术室外麻醉镇静镇痛各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或

17、腹腔内注入CO2 都可能发生并发症门诊及手术室外麻醉镇静镇痛各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛ASA关于手术室外麻醉推荐的指南可靠的备用供氧吸引装置废气清除装置必要的装备、药物和监护仪器充分安全的电源插座照明设备空间要求急救设备：除颤仪、急救药品，急救车良好的沟通和协同救助能力设备使用安全规范ASA关于手术室外麻醉推荐的指南门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时

18、间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛保障病人安全的前提下减少病人痛苦和门诊及手术室外麻醉镇静镇痛认真做好麻醉前准备 消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度门诊及手术室外麻醉镇静镇痛认真做好麻醉前准备 麻醉深度：维持生命体征稳定、不呛咳、 不躁动无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用麻醉深度：门诊及

19、手术室外麻醉镇静镇痛适应证（Indications）：大多数病人均为ASA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛适应证（Indications）：禁忌证（Contraindications）：健康状态差于ASA III 级困难气道，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童手术出血量大的手术术后严重疼痛凝血功能障碍近期内滥用药物者心理缺陷者等 禁忌证（Contraindications）：门诊及手术室外麻醉镇静镇痛根据病情作有关的化验检查术前必须强调严格禁饮禁食成人术前禁食12h，禁饮3h过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更

20、 严格，即术前禁食12h、禁饮4h小儿遵循原则：2、4、6h 麻醉前用药成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛根据病情作有关的化验检查门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Please answer the following questions: (NO Yes)门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Please answer the门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs? Have you had any previous operations?Will you go hom

21、e alone?Have you, or anybody in your family, ever had any problems with general anesthetics?Do you have a cough or a cold?门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Have you had anyt门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Have you had any serious illnesses in the past?Do you suffer with heart disease or high blood pressure?Do you ankles swell?Do you get b

22、reathless or have chest pain on exercise or at night 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛Have you had any 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛 Do you have asthma or bronchitis? Do you smoke? Do you have epilepsy? Do you have diabetes? Do you suffer from anaemia, bruise easily or bleed excessively? Do you drink excessive amounts of alcohol? 门诊及手

23、术室外麻醉镇静镇痛 Do you have asth门诊及手术室外麻醉镇静镇痛 Have you ever had liver disease or been jaundiced? Are you allergic to anything? Are you taking any drugs or medication? Do you have any loose or false teeth? Do you usually wear contact lenses? If female, are you pregnant? 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛 Have you ever ha门诊及手术室

24、外麻醉镇静镇痛病变消失已进食没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消门诊及手术室外麻醉镇静镇痛病变消失门诊及手术室外麻醉镇静镇痛局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉MAC (Monitored Anesthesia Care )技术 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛局部麻醉 门诊及手术室外麻醉镇静镇痛麻醉后恢复分三期 I期：病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征II期：目标是达到离院标准，有一般护理III期：目标是完全恢复生理和心理状态 门诊及手术

25、室外麻醉镇静镇痛麻醉后恢复分三期 离院标准：生命体征稳定在1h以上意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼 站立无摇摆不稳现象无剧痛，无出血Aldrete评分离院标准：Aldrete评分需留观，隔夜后回家者：疼痛难忍，口服药不能缓解排尿困难或不能自行排尿伤口渗血需进一步观察需要继续进行静脉滴注需留观，隔夜后回家者：门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛门诊及手术室外麻醉镇静镇痛脑血管造影(brain angiography)择期和急诊麻醉原则：患者安静不动，呼吸循环稳定，避免颅内压升高门诊及手术室外麻醉镇静镇痛脑血管造影(brain an

26、gio麻醉前准备同全身麻醉麻醉处理 合作者可在局麻或局麻+MAC下施行脑血管造影术，在造影前应给予适量镇痛儿童和浅昏迷不能合作者，需采用基础麻醉或全身麻醉 全身情况差：气管插管，静脉复合麻醉或吸入麻醉麻醉前准备同全身麻醉并发症：失血颈动脉血肿注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏 并发症：门诊及手术室外麻醉镇静镇痛心导管检查、心血管造影左心/右心，成人/小儿心血管功能异常：心律失常，心衰，心跳骤停风险门诊及手术室外麻醉镇静镇痛心导管检查、心血管造影麻醉前准备同全身麻醉成人术前1h可适量肌注术前药4岁以下小儿不用术前药4岁以上小儿可予适量

27、术前药，但不用Atropine，以免引起窦速肺高压者术前可用吗啡 0.lmg/kg麻醉前准备麻醉处理：镇静镇痛，全麻成人：芬太尼，咪达唑仑小儿：全麻，吸入/静脉不合作或操作时间较长者可基础麻醉、MAC或全麻氯胺酮静注可使血压升高，影响检查结果面罩高氧流量进行浅全麻对全身情况差或紫绀型婴幼儿以气管内插管或喉罩全麻较安全麻醉处理：镇静镇痛，全麻并发症的防治：心律失常低血压：缺氧、麻醉过深、失血或导管剌激致心律失常等引起 心力衰竭、急性肺水肿心肌梗死：主要发生于冠状动脉造影术 导管相关并发症冠脉破裂并发症的防治：血管穿刺相关并发症：出血、感染晕厥、急性脑缺氧：导管通过狭窄的右室流出道而堵塞血流或因缺

28、氧诱发漏斗部痉挛，迷走反射显影剂相关不良反应呼吸抑制：麻醉处理体温下降血管穿刺相关并发症：出血、感染门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛气管支气管镜检查择期/急诊麻醉前准备：同全麻麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻并发症：心律紊乱、喉水肿、呕吐误吸门诊及手术室外麻醉镇静镇痛气管支气管镜检查支气管造影麻醉前准备：控制炎症，按全麻准备麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻插管拔管指征并发症：气道阻塞窒息、心脏停搏支气管造影门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛-课件门诊及手术室外麻醉镇静镇痛合理的镇静技术： MAC技术，实施镇静麻醉 减少病人的不良感受，提高对检查的耐受