内科心脏瓣膜病

1、关于内科心脏瓣膜病第1页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 教学目的与要求（1） 掌握心脏瓣膜病的病理生理改变、临床 表现、诊断及治疗原则。（2） 熟悉心脏瓣膜病的鉴别诊断与并发症。 （3) 了解本病在我国发病趋势。 第2页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 概 述 心脏瓣膜是由多种原因(炎症、炎液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的一种心脏病。第3页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病 因先天性：罕见风湿性：最常见，成人患病率

2、1.99 ,儿童患病率 0.25，本病多发生于2040岁青壮年， 2/3为女性，1/3病人无风湿热病史。 瓣膜受损率：二尖瓣95%98%，其中伴有 主动脉瓣病约20%30%，三尖瓣为5%，而 肺动脉瓣不及1%退行性：瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。其 他：如结缔组织疾病、缺血、坏死等第4页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 二尖瓣狭窄 （mitral stenosis） 第5页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四正常成人二尖瓣口面积约46cm2 轻度狭窄(瓣口面积1.5、2.0cm2)中度狭窄(瓣口面积1.0、1.5cm2) 中度狭窄(瓣口

3、面积1.0cm2)风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合： 瓣膜交界处 瓣叶游离缘 腱 索从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需2年左右 第6页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病理解剖 第7页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 二尖瓣狭窄分型 按病变程度与性质可将二尖瓣狭窄分为二型 1、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。 2、漏斗型：瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关闭不全。第8页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病理生理 1、左房压升高： 二尖瓣瓣口狭窄

4、 左房血液流入左心室受阻 左房压升高，左房扩张 有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状第9页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 2、肺循环压升高 瓣口狭窄 左房压力增高 肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血 呼 吸 困 难 肺 水 肿第10页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 3、右室受累 瓣口狭窄 左房压持续升高，肺动脉高压加重 右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚 右 心 衰 竭 第11页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 临 床 表 现第12页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四临 床 表 现 症状：

5、 1、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。 2、瓣口中度以上狭窄: 呼吸困难：劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸 困难、 端坐呼吸困难 咳 嗽：多为干咳，多在劳动后或夜间出现 咯 血：咯血、痰带血丝，咯粉红色泡沫样痰 声音嘶哑：少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉 返神经所致 第13页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 体征：二尖瓣狭窄体征肺动脉高压体征右心衰体征第14页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 二尖瓣狭窄体征： 视: 二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀） 心前区隆起 心尖搏动基本正常 触: 心尖区舒张期震颤 叩: 心界呈梨型(肺总动脉扩张、心腰消失) 听:

6、 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 心尖部第一心音亢进,二尖瓣开放拍击音 提示二尖瓣弹性好第15页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 肺动脉高压体征 肺动脉第二心音亢进、分裂 Graham -steell 杂音 右心衰体征 颈静脉怒张 肝大 下肢浮肿第16页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 辅助检查： X线检查 心电图检查 超声心动图第17页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 (1) X线检查 : 左心房扩大征可见双心房影 二尖瓣型心脏（梨型） 右肺下野肋隔角处出现Kerly B线 第18页，共61页，2022年，5月20日，10点

7、19分，星期四 (2) 心电图检查: 二尖瓣型P波（左房增大） 右心室肥厚第19页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （3）超声心动图 二尖瓣前叶EF斜率减慢，呈“城墙样”波形； 瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。 第20页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 诊断与鉴别诊断 1、诊断： 二尖瓣区的舒张期隆样杂音伴左房大，结合X线、超声心动图，二尖瓣狭窄做 出诊断 第21页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四2、鉴别：(1) 左房粘液瘤。(2) 相对性二尖瓣狭窄：重度主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音。 第22页

8、，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency)第23页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 一、病因病理 病 因： 风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退 行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显 著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。 第24页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病 理 变 化 风湿性炎症 瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短 瓣膜关闭不全。第25页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤

9、血 到左心房 右心衰 第26页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左心室的容量负荷增加。第27页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （三）临床表现 1、症状： 急性：严重者发生急性左心衰 慢性：无症状期可长达20年，之后发生左、右心衰。 2、体征： （1）视：心尖搏动向左下方移位 （2）触：心尖部抬举性搏动 （3）扣：心界向左下扩大 （4）听：心尖部级以上粗糙的全收缩期杂 音，第一心

10、音减弱 第28页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 3、实验室检查（1）X线检查：左心房和左心室均可增大。（2）心电图检查: 有左心室肥厚的心电图改变。第29页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （3）超声心动图：M型可见左房室增大。 多普勒可见彩色返流图形。根据左房射流面积分为： 轻度 8cm2第30页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四（四）诊断与鉴别诊断 1、诊断：根据典型杂音，左房室增大 及超声心动图检查可以确诊 2、鉴别：（1）腱索断裂、乳头肌功能不全（2）二尖瓣脱垂（3）相对性MI第31页，共61页，2022年，5月2

11、0日，10点19分，星期四 主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)第32页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病因病理 常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、钙化。 第33页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病理生理 主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现第34页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 临床表现 1、症状：

12、（1）代偿期：无症状（2）失代偿期： 90 呼吸困难（肺淤血） 60 晕厥（脑缺血） 30 心绞痛（心肌缺血）第35页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 2、体征：（1）视：心尖搏动位置可左下移位。（2）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。（3）叩：心界左下扩大。（4）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音， 主动脉第二音减弱。（5）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱 第36页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 3、 辅助检查：（1）X线检查： 心影可正常或左心室大， 升主动脉根部常呈狭窄后扩张（2）心电图：左室肥大伴劳损（3）超声心动图： 主动脉开放幅

13、度减小， 瓣叶增厚、钙化、 左室后壁及室间隔呈对称性肥厚第37页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四（三）诊断与鉴别诊断 诊断：1、主动脉区级以上收缩期杂音 2、超声心动图改变 鉴别诊断： 1、肥厚型梗阻性心肌病 2、 先天性主动脉瓣狭窄第38页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficency) 在慢性风湿性心瓣膜病中，主动脉瓣病变约占20%35%，多见于男性。常伴有主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变。第39页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病理解剖 主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、 缩短和畸形

14、而产生关闭不全。 第40页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 病理生理（1） 主动脉瓣关闭不全 左心室舒张容量增加 左心室代偿性肥厚扩张 左室舒张末压进一步增加 左房压和肺静脉压升高 左心衰和肺水肿。 第41页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四病理生理（2）主动脉瓣关闭不全 主动脉舒张压降低 冠状动脉供血不足 心绞痛 心肌收缩力下降和心功能不全第42页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 临床表现 1、症状：（1）急性：轻、中度关闭不全可无明显症状， 重者出现急性左心衰（2）慢性：早期可无明显症状，晚期有左心衰 表现第43页，共6

15、1页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 2、体征：（1）视：心尖搏动增强，向左下移位， 颈动脉搏动明显，可见点头征（2）触：心尖抬举性冲动，（3）叩：心界向左向下扩大第44页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （4）听：胸骨左缘34肋间舒张期泼水样杂音 主动脉瓣第二心音减弱或消失 重度反流者在心尖区听到AustinFlint杂音（5）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。第45页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 （1）X线检查，心影呈“靴状”。 （2）心电检查：左心室肥厚伴劳损。3、辅助检查：第46页，共61页，2022年，5月20日，10点

16、19分，星期四（3）超声心动图： 主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。 第47页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 M型超声心动图可见主动脉关闭成双线 第48页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流 第49页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四（四）诊断与鉴别诊断 诊断依据： 胸骨左缘三四肋间舒张早期杂音 左心室扩大 周围血管征 超声心动图改变第50页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 2、鉴别诊断：（1）高血压动脉硬化而致主动脉扩张（2）梅毒性主动脉关闭不全（3）马凡氏

17、综合征（4）肺动脉瓣相对性关闭不全第51页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 多瓣膜病变 累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有： MS+AI、MS+AS、AS+MI、AI+MI、MS+PI/TI 第52页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四心瓣膜病的并发症 心功能不全： 二尖瓣病变 左、右心衰 主动脉瓣病变 左、右心衰 急性肺水肿： 常见于重度MS、AI 心 律 失 常： 房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期 4. 肺 部 感 染： 常见于二尖瓣狭窄 5. 感染性内膜炎： 常见于主动脉瓣病及MI 6. 栓 塞： 易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄 7. 心源

18、性猝死： 常见于主动脉瓣狭窄第53页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 心瓣膜病的治疗 1、病因治疗： 防治风湿活动：发作期常用青霉素800万静滴qd 10天，以后苄星青霉素120万，每月1次；激素4-6周。 第54页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 2、并发症的治疗：急性肺水肿：应积极控制心室率，并使 用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄心律失常： 抗心律失常治疗。大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静 注速尿降低肺静脉压感染性心内膜炎:运用抗生素栓塞： 做相应处理第55页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 3、介入治疗： 球襄导管扩张术 适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动脉瓣狭窄第56页，共61页，2022年，5月20日，10点19分，星期四 4外科治疗： 对于瓣膜严重狭窄又不宜行介入治疗 者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术 对于瓣膜严重关闭不全者可行瓣膜修