动脉血气分析课件-3

1、动脉血气分析 呼吸内科 刘德华动脉血气分析 一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 一、动脉血气分析作用 可以判断 (一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：.型呼吸衰竭 正常或下降.型呼吸衰竭 (一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰吸条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况()若， 可判断为吸条件下型呼吸衰竭()若 ， 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数 提示：呼吸衰竭（）氧流量（升分钟）* 吸条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况()若举例:鼻导管吸流量 氧合指数 提示：呼

2、吸衰竭 举例:鼻导管吸流量 (二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。 (二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出 .单纯性酸碱失衡 ( ) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱) .单纯性酸碱失衡 ( ) 常见有四.混合型酸碱失衡( )()传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱 .混合型酸碱失衡( )()传统认为有四型呼酸并代()新的混合性酸碱失

3、衡类型混合性代酸(高（阴离子隙）代酸高性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高代酸 代碱并高性代酸三重酸碱失衡 ( ) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡 ()新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高（阴离子隙）代酸二、常用的考核酸碱失衡的指标 指体液内氢离子浓度的反对数即 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值： 动脉血 ，平均值 静脉血较动脉血低 时为酸血症 时为碱血症 二、常用的考核酸碱失衡的指标 指体液内氢离子浓度的 血浆中物理溶解的分子所产生 的压力称 正常值: 动脉血 平均值 静脉血较动脉血高 是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标时,为呼酸 代碱的呼吸代偿时,为呼碱 代酸的呼

4、吸代偿 血浆中物理溶解的分子所产生 的压力称 正常值: 即实际碳酸氢盐( ） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆值正常值 平均值 动、静脉血大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 ,可见于代酸或呼碱代偿 ,可见于代碱或呼酸代偿 即实际碳酸氢盐( ） 是指隔绝空气的血液标本在实验.标准碳酸氢盐( ) 在标准条件下 （ 、 完全饱和、温度） 测得的值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值 平均值 正常情况下 见于代碱或呼酸代偿 见于代酸或呼碱代偿 .标准碳酸氢盐( ) 在标准条件下 （ 、 完全饱和.阴离子间隙（） 是按 （ ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。升高的最常

5、见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代的 ，使下降，称之为高代酸。可判断以下六型酸碱失衡。高代酸、代碱并高代酸、混合性代酸、呼酸并高代酸、呼碱并高代酸、三重酸碱失衡。正常范围正常值是 .阴离子间隙（） .碱剩余( ，) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围 平均为 正值时表示缓冲碱增加 负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 .碱剩余( ，) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 是指血浆中物理溶解 的 分子所产生的压力。 （动脉血氧分压）正常值 其正常值随着年龄增加而下降 预计 值（） 年龄 （静脉血

6、氧分压）正常值 是指血浆中物理溶解 的 分子所产生的压.血氧饱和度（） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 动脉血氧饱和度以表示 正常范围为。 与间的关系即是氧离解曲线。可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的是依和推算所得。 .血氧饱和度（） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血三、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用，或作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。 三、酸碱失衡的判断方法 评价血

7、液酸碱平衡状态的指标较 下面主要介绍一下使用、指标的判断方法.首先要核实实验结果是否有误差 目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。 下面主要介绍一下使用、指标的判断方法.首先要核实实验.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律()、任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发升高， 必有代偿的升高； 原发下降， 必有代偿下降 反之亦相同 .分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述()原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了 值是偏

8、碱抑或 偏酸和呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在和明显异常同时伴 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在 ()原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的是由原发失衡所决定的。如果： 提示原发失衡可能为酸中毒 原发失衡可能为碱中毒 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦和呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。 .分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，一旦()升高同时伴下

9、降， 肯定为呼酸合并代酸 ()升高同时伴下降， 肯定为呼酸合并代酸 ()下降同时伴升高， 肯定为呼碱并代碱 ()下降同时伴升高， 肯定为呼碱并代碱 和明显异常同时伴正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。 和明显异常同时伴正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。 ()部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以与同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、和潜在。 ()部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计 原发失衡 原发改变 代偿反应

10、预计代偿公式 代偿极限呼 酸 急性 （不能） 慢性 呼 碱 急性 慢性 代 酸 代 碱 常用酸碱失衡预计代偿预计公式 定义：高代酸（继发性降低）掩盖升高，潜在实测，即无高代酸时，体内应有的值。意义：）排除并存高代酸对掩盖作用，正确反映高代酸时等量的下降）揭示被高代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在潜在定义：高代酸（继发性降低）掩盖升高，潜在实测，即无高代酸时.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血、三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测或相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，

11、落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在，将潜在替代实测与公式计算所得的预计相比。 .用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。 .结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失四、酸碱失衡举例分析四、酸碱失衡举例分析 举例一： 、 、 、 举例一：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，偏酸性，提示：可能为呼酸。结合病史，若此病人急性气

12、道阻塞，病程短，此时虽 偏酸性，但 ，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是，此时按慢性呼酸公式计算，预计 在，实测的 在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,呼酸临床注意点对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着下降、值随之趋向正常。补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但值时，可适当补充小苏打，只要将升至以上即可。尽快纠正低氧血症。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。注意高血钾对心脏的损害。呼酸临床注意点对呼酸处理原则是通畅气

13、道，尽快解除二氧化碳潴留 举例二： 、 、 、 举例二：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸； 但 ，偏碱性，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计 在， 在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计 在，实测的 在此代偿范围内，结论慢性呼碱。判 断 方 法 ,可能为呼碱； 呼碱临床注意点处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。值得注意的是：呼碱必伴有代偿性下降，此时若将代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。若下降同时伴有血 下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物

14、牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。呼碱临床注意点处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不 举例三： 、 、 、 举例三：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，偏酸性，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算，预计 在， 实测的 在此代偿范围内，结论为单纯代酸。判 断 方 法 ,可能为呼碱； 代酸临床注意点纠正原发病适当适速补碱： ，可补少量，尽快将达到的速度应尽量快，但过快又可提升，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。 因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量代酸临床注意点纠正原发病 举例四：

15、、 、 、 举例四：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，偏碱性，提示：可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算，预计在 ，实测的 在此代偿范围内，结论为单纯代碱。判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的从尿中排出代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯

16、化钙，总之，补即可排出 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加 的副作用， 在严重通气功能严重障碍或 较高情况下，不宜使用。一般剂量，次，疗程天。） 治疗后尿碱化及尿浓度增高说明治疗有效。代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。 治疗后也可以用尿变化判断治疗效果。代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少代碱

17、临床注意点低血 的处理：轻度者可口服，补充。低血的处理：对合并代碱的低血症的治疗，原则上应补充，这样既可补充机体的缺及缺，又可通过细胞内外离子交换，提高了水平，而使进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充是必需的。低血的治疗：需补充 。代谢性碱中毒的治疗：。，降低透析液中的浓度；（）以作为置换液。肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充以去除代碱的因素代碱临床注意点低血 的处理：轻度者可口服，补充。 举例五： 、 、 、 举例五：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代酸；根据代偿规律: 升高同时伴有 下降，结论：呼酸并代酸。此例中 （ ）

18、 属于高代酸判 断 方 法 ,可能为呼酸； , 举例六： 、 、 、 举例六：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，提示：可能为呼酸。若结合病史，呼酸发生时间在天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计 在；而实测 ，提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。若结合病史，此例呼酸时间不足天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足。判 断 方 法 ,可能为呼酸； , 举例七： 、 、 、 举例七：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计在；而实测 ，提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。判 断 方 法 ,可能为呼碱； 举例八

19、（急性起病）： 、 、 、 举例八（急性起病）：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，提示：可能为呼酸。 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时 提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。急性呼酸时，只要 ，即可诊断急性呼酸并代碱。判 断 方 法 ,可能为呼酸； 举例九（慢性起病）： 、 、 、 举例九（慢性起病）：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，提示：可能为呼酸。 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计 在，实测 ，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。判 断 方 法 ,可能为呼酸； 举例十： 、 、 、 举例十：判 断 方 法 ,可能为

20、呼酸； ,可能为代碱；但 ，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算：预计在，实测 ，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。判 断 方 法 ,可能为呼酸； 举例十一： 、 、 、 举例十一：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，提示：可能为呼碱。 结合病史，若按急性呼碱考虑， 小于急性呼碱代偿极限（ ），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。结合病史，若按慢性呼碱考虑， 也小于慢性呼碱代偿极限（ ），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。判 断 方 法 ,可能为呼碱； 举例十二： 、 、 、 举例十二：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公

21、式计算：预计在；而实测 ，提示呼碱存在。结论：虽然 在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。 判 断 方 法 ,可能为呼碱； 举例十三： 、 、 、 举例十三：判 断 方 法 , ， 符合下降同时伴有升高， 结论：呼碱并代碱。判 断 方 法 , 举例十四： 、 、 、 举例十四：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，提示：可能为呼碱。结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：预计 在，实测 在此上述代偿范围内，结论：急性呼碱。结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：预计 在，实测 ，可考虑代碱。结论：虽然此时 ，仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。判 断 方

22、 法 ,可能为呼碱； 举例十五： 、 、 、 举例十五：判 断 方 法 ,可能为呼酸； ,可能为代碱；但 ，提示：可能为代碱。按代碱预计代偿公式计算：预计在；而实测 ，提示呼碱存在。结论：虽然此时 ，仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。判 断 方 法 ,可能为呼酸； 举例十六： 、 、 、 举例十六：判 断 方 法 ,可能为呼碱； ,可能为代酸；但 ，偏酸性，提示：可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计在；而实测 落在此代偿范围内，结论为代酸； ， 升高，示高 性代酸，而 ， 降低不等于 升高；（），示高代酸， ， 。结论：高代酸合并高性代酸（混合性代酸）判 断 方 法 ,可能为呼碱； 混合性代酸

23、临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高代酸，而腹泻可引起高代酸；、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高性代酸，而肾小球损伤时引起高代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。牢记：计算是诊断此型失衡的必不可少的步骤。混合性代酸临床注意点此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况： 举例十七： 、 、 、 举例十七：判 断 方 法（），提示高代酸。若按代酸预计代偿公式计算：预计在；而实测 落在此代偿范围内，结论为代酸；潜在 实测 （）， ，提示代碱。结论：高代酸并代碱。 判 断 方 法（），提示高代酸。代碱并代酸临床注意点此型酸碱

24、失衡分为升高型及正常型。升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高代酸并代碱。计算和潜在是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时 、 和 虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断。代碱并代酸临床注意点此型酸碱失

25、衡分为升高型及正常型。 举例十八： 、 、 、 举例十八：判 断 方 法 , , ，示呼酸。按呼酸预计代偿公式计算：预计 在，（） ，示高代酸。潜在 实测 （）， ，提示代碱。结论：呼酸代碱高代酸（呼酸型）判 断 方 法 , , 举例十九： 、 、 、 举例十九：判 断 方 法 ,而 ,符合 伴有升高，提示呼碱并代碱。（），示高代酸。结论：呼碱代碱高代酸（呼碱型）判 断 方 法 ,而 ,符合 伴 举例二十： 、 、 、 举例二十：判 断 方 法 ，可能为呼碱，而 ，可能为代酸，但 ，提示可能为呼碱。（） ，示高代酸。潜在 实测 （）， ，提示代碱。结论：呼碱高代酸代碱（呼酸型）判 断 方 法

26、，可能为呼碱，而 临床注意点 的判断必须联合使用预计代偿公式、和潜在 。其判断步骤可分为以下三步。、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算 代偿范围；、计算，判断是否并发高代酸。中代酸一定为高代酸；、应用潜在 判断代碱，即将潜在与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得代偿范围相比。临床注意点混合性酸碱失衡的处理、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同原发失衡采取

27、不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要 下降了，值随之趋向正常。混合性酸碱失衡的处理、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一混合性酸碱失衡的处理、维持值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只要在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当补充碱性或酸性药物。混合性酸碱失衡的处理、维持值在相对正常范围，不宜补过多的酸性混合性酸碱失衡的处理补充碱性药物的原则：当 时，可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高代酸和高氯性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补碳酸氢钠；而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补碳酸氢钠为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量。混合性酸碱失衡的处理补充碱性药物的原则：当 时，可在积极混合性酸碱失衡的处理补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是升高较为明显的呼碱合并代碱