糖尿病急性并发症(袁鹰)

1、糖尿病急性并发症青岛大学医学院内分泌科袁 鹰糖尿病并发症分类： 急性并发症慢性并发症大血管微血管糖尿病酮症酸中毒冠心病视网膜病变高渗性非酮症昏迷脑血管疾病肾病低血糖周围血管病变神经病变糖尿病急性并发症DKAHONK低血糖糖尿病急性代谢紊乱要求迅速、合理的治疗反映医生的临床技能与业务素质DKA 概述(1)概念糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素缺乏或其作用减低引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征概述(2)酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病昏迷发病率及死亡率 美国及欧洲的研究结果表明: 1型糖尿病中,DKA的年发病率为1-5 %。西方国家, DKA 的平均死亡率为5-10%

2、，文献报道的最高死亡率为19% 在32名由于酮症酸中毒死亡的患者中，患者年龄与死亡率的关系 死亡率%年龄范围(岁)年龄范围死亡率酮体的生成（1）酮体在肝脏生成脂肪酸 氧化 乙酰辅酶A 缩合 酮体酮体： -羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮酮体的生成(2)DKA时羟丁酸 / 乙酰乙酸为101（正常1 1)酮体的测定：硝基氢酸盐测定乙酰乙酸因无法测定占优势的羟丁酸 假阴性 酮体生成的意义供能物质有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力 酮症大量消耗碱储 DKADKA 发病基本环节胰岛素拮抗激素水平脂肪分解 DKA 的诱因感染是最常见原因胰岛素使用不当饮食失控精神因素应激因素妊娠原因不明1030% DKA 的主要病理

3、生理改变失水 血浆渗透压电解质紊乱 低钾、低钠、低磷代谢性酸中毒多脏器病变：脑水肿、循环障碍、肾衰竭病理生理(1)高酮血症.酮体的形成 胰岛素及其作用缺乏血糖及脂肪分解血、尿酮体（羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮）.酮体的危害 可作为脑组织能源，正常0.05-2mg%, DKA时在50-300mg%以上。危害使血PH；酮体从肾脏排出时结合大量硷加重酸中毒；大量酮体从肾脏和肺排出带走大量水分，使细胞脱水；乙酰乙酸抑制脑功能，加重中枢神经系统缺氧。病理生理(2)高血糖 .高血糖的形成 胰岛素缺乏及拮抗激素(儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等)高血糖。DKA时血糖常在300-600mg /dl，也有达800mg

4、/dl以上. .高血糖的危害 渗透性利尿(DKA时1000-2000mg/min糖经肾小球滤出，而肾小管仅能吸收300-500mg/min)；渗透性利尿致钠丢失(血糖上升100mg/dl可降低血钠2.7mEq/L)；血浆渗透压血糖每上升100mg/dl血浆渗透压上升5.5 mOsm/L。 病理生理（3）严重脱水 .脱水的形成 由于血糖和酮体升高的渗透性利尿，酮症时厌食、恶心、呕吐，导致细胞外液丢失，严重的占体重的10%，成人约6-9升。.脱水的危害 血容量减少，血压下降或休克；肾脏灌注量减少，引起少尿或尿闭，严重者发生肾功能不全；细胞外液的丢失使细胞内液外渗致细胞内脱水细胞内液丢失脑细胞脱水使

5、脑功能受到抑制。 病理生理（4） 电解质紊乱 .低钠和低钾血症的形成 DKA时，由于渗透性利尿使钠和钾从肾脏丢失过多，厌食、恶心及呕吐使钠和钾摄入减少，造成低钠和低钾血症。酸中毒时使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为严重，但由于失水甚于失盐，故治疗前血钾浓度可正常或偏高。而随着治疗进程，补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重的低血钾。.低钠和低钾血症的危害 低钠血症致血压下降、休克和脑水肿。低钾血症 心律失常甚至心搏骤停、厌食、呼吸麻痹和难以纠正的低血压。 病理生理（5） 酸中毒 .酸中毒的形成 酮体生成增多超过肝外组织氧化能力。乙酰乙酸和羟丁酸均为较强的

6、有机酸，大量消耗体内储备碱。同时，由于血容量不足、血压下降或休克致肾功下降，酸性代谢产物生成增加和排泄障碍代谢性酸中毒。.酸中毒的危害 血钾升高，掩盖DKA时体内真性缺钾；心肌抑制；组织缺氧 酸中毒时，虽然血氧离曲线右移，有利于向组织中释放氧，但酸中毒时2,3DPG降低，使血红蛋白与氧的亲合力增加，血氧离曲线左移，不利于向组织中释放氧。通常后者作用较慢而持久；对中枢神经系统的抑制；消化道出血(应激性溃疡、缺血和氢离子升高等综合因素)。病理生理（6）中枢神经系统功能障碍 在严重脱水尤其是脑细胞内脱水、循环障碍、渗透压升高、酸中毒和脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度

7、的意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以致昏迷，后期可发生脑水肿。DKA 的临床表现口干、烦渴、多尿加重体重下降、极度乏力、恶心、呕吐、腹痛Kussmaul氏呼吸及烂苹果味意识障碍循环衰竭诱因的表现 实验室检查 监测：血糖Co2cp、电解质血PH尿糖尿酮体血酮体是否有诱发原因？目前的治疗及问题所使用的药物病史脱水血压下降(体位性)、休克酮体(呼吸中有烂苹果味)酸中毒(Kussmaul 呼吸)诱发原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并发症，特别是心血管病变体温过低胃储留体格检查血糖检查(便携式血糖仪)尿酮体(酮体试纸)血酮体(酮体试纸)床旁检查静脉血葡萄糖Na+ 、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐渗透压(测

8、定或者计算)酮体(如果可能)计算离子间隙乳酸(如果怀疑有明显的乳酸酸血症)视力检查(高甘油三酯血症)动脉血PH、标准碱、剩余碱Po2、Pco2其它心电图、心肌酶全血计数胸部X-线检查血、尿、痰细菌培养实验室检查诊断流程DKA 的诊断临床表现及诱因尿糖尿酮体阳性血糖16.7mmol/L血酮 5mmol/L糖尿病酮症阴离子隙增加CO2CP降低PH7.35HCO3降低糖尿病酮症酸中毒DKA的鉴别诊断（一）饥饿性酮症： 剧烈呕吐、禁食 酮症及酸中毒 血糖不高非酮症高渗昏迷 老年人 血钠155mmol/L 血渗透压330mOsm.H2O 血糖33.3mmol/LDKA的鉴别诊断低血糖昏迷 用药史 交感神

9、经兴奋表现 血糖2.8mmol/L乳酸酸中毒 用药史及原发病（缺氧、休克） 休克及酸中毒 血乳酸5mmol/L 阴离子隙18mmol/L腹痛患者应注意与急腹症鉴别 DKA 的治疗目的： 加强组织对葡萄糖的利用 逆转酮血症及酸中毒 纠正水及电解质紊乱原则： 及时而合理 把握节奏 补液是首要的治疗措施液体的种类： 首选生理盐水 有休克时选右旋糖酐、血浆 当血糖降至13.9mmol/L改为5%GNS输液速： 头2小时10002000ml 第36小时10002000ml 头24小时40006000ml 注意心功能DKA时胰岛素治疗目的 抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及

10、酮体的摄取利用 小剂量胰岛素持续静滴(一)DKA治疗一律选用短效胰岛素小剂量静滴法01U/Kgh, 即4-6U/h静脉5U/h可使胰岛素浓度达100-200U/ml 抑制脂肪动员、酮体生成的最大效应，促进糖利用的最高浓度 较少出现低血钾、低血糖及脑水肿小剂量胰岛素持续静滴(二)N.S 500ml + RI 812U ivdrip, 2h滴完 N.S 500ml + RI 50U ivdrip, 1ml/min（另立静脉通道）监测血糖q1hq2h血糖13.9更换为5% GNS或GS，胰岛素减半纠正电解质紊乱(一）补钾高血钾 胰岛素促钾内移 低血钾，应在胰岛素治疗后1小时补钾低血钾，胰岛素晚用1小

11、时，此间补钾1.53.0g维持血钾3.5mmol/L血钾监测q1hq2h纠正电解质紊乱( 二）补磷DKA是缺乏磷酸盐0. 5 1.5 mmol/Kg或许更多横纹肌溶解，心功能受损、溶血及呼吸衰竭是缺磷的罕见并发症磷酸钾2ml+N.S 1000ml,6h滴完纠正酸中毒(1)随酮症的纠正而纠正补碱的问题仍有争议补碱的负面效应2.3-DPG+pH骤然 氧解离曲线左移 组织缺氧(2) 反常性细胞内酸化，尤其是心肌动物试验，用碳酸氢钠灌注大鼠肝脏时酮体生成增多纠正酸中毒(2)补碱指征血pH7.1，HCO3-6.5mmol/L严重的高氯性酸中毒对输液无反应的低血压补碱量5%碳酸氢钠100ml，用注射用水稀

12、释成等渗当pH7.1时，停止补碱避免临床失误未充分补充液体情况下应用胰岛素 促进细胞外水进入细胞内 加重低血容量胰岛素应用之前过早补钾 高血钾缺钾患者在胰岛素应用之后未及时补钾 致命性低血钾过早、大量补碱酮体复燃 酮体清除及胰高糖素耗竭之前，未能持续葡萄糖与胰岛素治疗特殊感染鼻毛霉菌病 DKA所特有的感染 酮症酸中毒及游离铁增加是专一的促发因素 头痛、眼胀、视物模糊、皮肤坏死、颅内高压、昏迷糖尿病酮症酸中毒的并发症(1)降低静脉输液速度，避免输注低渗液体 有可能需要减少胰岛素输注剂量 静脉输注甘露醇，以增加细胞外液渗透压。甘露醇剂量建议从0.2g/kg 开始，最大单剂量为1g/kg 类固醇激素

13、：每6小时静脉输注4mg。使用呼吸机可以有助于迅速清除二氧化碳，改善酸中毒 脑水肿-治疗措施包括有：糖尿病酮症酸中毒的并发症(2)成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异性胸部指征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量血栓形成性疾病：在发生糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者中，血栓形成性并发症是引起患者死亡的重要原因之一，此多由脱水、血液黏度升高、高凝状态所造成的横纹肌溶解症：在患者发生酮症酸中毒时，往往出现血浆肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解 。此情况易引起患者发生肾功能不全 糖尿病高渗性非酮症昏迷综合症(HNKHC)2/3发病前有轻度糖

14、尿病史多见于老年人血渗透压350mOsm/L血尿素氮升高无酮症酸中毒死亡率高糖尿病非酮体高渗性综合症 特点:严重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压, 350 mmol/L严重脱水: 血清钠150 mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍HNKHC的诱因感染最为常见各种应激，如脑血管病、心肌梗死水摄入不足，口渴感及ADH分泌域值上调水丢失增加，如甘露醇糖负荷药物 抑制胰岛素释放苯妥英钠、奥曲肽、氯丙嗪、环胞霉素 升高血糖双克、速尿、心得安、钙拮抗剂糖尿病非酮体高渗性综合症-发病率及死亡率在美国，糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖

15、尿病非酮体高渗性综合症的死亡率为31%中国？糖尿病非酮体高渗性综合症-临床症状 糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病非酮体高渗性综合症-诊断 当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血浆尿素氮水平mmol/L糖尿病非酮体高渗性综合症-治疗原则补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。非

16、酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 HNKHC的治疗 补液盐水（0.9%、0.6%、0.45%） 先快后慢，头2h 1000ml,每4-6h 1000ml 鼻饲补液更安全，但注意胃扩张 血钠高于155mmol/L时，选用0.6%和0.9%Nacl 交替 胰岛素用法同DKA 掌握血糖下降速度每小时5.6mmol/L 去除诱因 防治并发症（如抗凝剂治疗）乳酸酸中毒 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L 乳酸酸中毒主要分为两种类型 A型乳酸酸中毒：主要由于组织缺氧，如休克、心衰所造成的，并且这些组织缺氧情况为乳酸酸中毒的原发病因 B型乳酸酸中毒：相对较为少见，大多伴随着糖尿病以及其它一些系统性疾病，某些药物及毒素也可以引起这种类型的乳酸酸中毒尽管也可以存在有血压下降及缺氧，但是，组织缺氧并不十分显著 乳酸性酸中毒的诱因： 常有慢性缺氧病史，肝肾、功不全史，饮酒史，低血容量