医学科研方法-第一章绪论课件

1、流行病学的发展与变化重庆医科大学公共卫生学院流行病学 一 . 流行病学的历史及定义的发展 流行病学的历史回顾 流行病学的历史地位 流行病学定义的发展PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病学的探索Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.The war between miasma and germ theory about causes

2、of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战Hippocrates (460-377 BC)第一个流行病学家主要的流行病学相关著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places流行病学观察意大利威尼斯最早的检疫14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta (拉丁语，意思为40) quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院John Graunt (1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域相关著

3、作：Natural and Political Observations Made Upon the Bills of MortalityJames Lind (1747)相关著作：A Treatise on the Scurvy. In Three Parts. Containing An Inquiry into the Nature, Causes and Cure of that Disease, Together with A Critical and Chronological View of What Has Been Published on the SubjectEdward

4、 Jenner (1796)接种牛痘 预防天花Ignas Semmelweis (1840s)医务人员在临床操作前用漂白粉洗手预防产褥热 回顾性流行病学研究John Snow (1848-1854)伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例Louis Pasteur (1822-1895)微生物理论 (germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法早期流行病学的探索十九世纪，现代公共卫生的开始

5、 18401890年 环境卫生期 的“工程措施” 18901910年 病原生物期 的“医学措施”爱德华琴纳发明了牛痘接种法。挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。传染源易感人群传播途径自然因素社会因素LANDMARKS OF MODERN EPIDEMIOLOGY现代流行病学发展的里程碑REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起: 现代流行病学的开端Main characteristic: From communicable diseases to n

6、on-communicable diseases 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time: Mid 20th Century 时间: 二十世纪中叶Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framin

7、gham Study in 1948 1948年美国弗明汉研究 (启动) British Doctors Study in 1951 1951年英国医生前瞻性研究 (启动) Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 现代流行病学的开山鼻祖The first randomized controlled trial设计了第一个随机对照临床试验The case-contr

8、ol study of smoking and lung cancer设计了早期最有影响的病例对照研究The British Doctor Study设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteria for causal inference提出了病因推断的九个标准REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法学不断完善, 学科开始分枝Time: 1960s-1970s 时间: 二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD流行

9、病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突起Renaming Journal of Chronic Diseases 1988年 慢性病杂志更名1980s: THE HEYDAY OF MODERN EPIDEMIOLOGY二十世纪八十年: 现代流行病学的黄金时代Major Works 重要著作James Schlesselman: Case-Control Studi

10、es 1982Olli Miettinen: Theoretical Epidemiology 1985Kenneth Rothman: Modern Epidemiology 1986Breslow & Day: Statistical Methods in Cancer Research 1987ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学Study of distributions study of causes of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡In humans and observational: case-contr

11、ol & cohort studies在人群中的观察性研究: 病例对照研究 与 队列研究Confounding: Achilies hill of epidemiology混杂: 观察性流行病学的致命缺陷Restriction and matching 限制和配对Standardization 标化Stratified analysis 分层分析Adjustment by regression 回归分析LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病学相关的研究H

12、ealth needs 医疗卫生需求的研究Effectiveness of medical interventions 干预效果的评估Screening and diagnosis 筛查与诊断History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical med

13、icine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰.MAJOR WORKS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学的代表著作Stuart Po

14、cock: Clinical trials 1983Alvan Feinstein: Clinical Epidemiology 1985David Sackett: Clinical epidemiology 1985Curtis Meinert: Clinical trials 1986A SCHEMA OF PROSPECTIVE STUDY 前瞻性研究示意图Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTarget populationSampleExposedRANDOM ALLOCATION DIVIDES RCT AND COHORT STUDY 随机

15、分组: 随机对照试验与 前瞻性研究的分水岭effectiveNoteffective随机分组NotTreatedControlRANDOMIZED CONTROLLED TRIAL随机对照试验Randomization beautifully solved the problem of confounding随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of es

16、tablishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准.ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s1980中期以前临床流行病学最显著的成就Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照

17、试验.The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星 meta-分析 崭露头角.RESUTLS OF 28 RANDOMIZED TRIALSOF NICOTINE CHEWING GUM (Tang. BMJ 1994;308:21-6)First AuthorRate Diff. (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 2

18、1Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2First authorRate Diff. (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16META-ANALYSIS META-分析应运而生 Systematic, objective and quantitative method to summar

19、ize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述.Sir Richard Peto: The Greatest Doer in Epidemiology临床流行病学的第一实干家 Richard Peto 爵士 RICHARD PETO: THE GREATEST DOER RICHARD PETO: 临床流行病学的第一实干家Petos CCTER 创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心Large (multi-

20、centre) trials 大规模多中心临床试验的构思Meta-analyses of individual patients 个体病人的meta分析A 11 million pound RCT 一个一亿两千万元的临床试验John Danesh 培养了英国最抢手的博士1990-2000: Mr Professor FRS Sir十年间：从先生-教授-英国皇家科学院院士-爵士CHALLENGE FROM SCIENCE科学对流行病学的质疑“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors

21、and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 然而却给人们带来了无限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此, 医学进入了一场巨大变革的前夜.THE BIRTH OF

22、 EBM 循证医学的诞生A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effec

23、tive Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new inef

24、fective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.1992: BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992: 循证医学诞生Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Bas

25、ed Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起 ”David Sackett: The Pioneer in EBMDavid Sackett: 循证医学的先驱DAVID SACKETT: THE TGREAT HINKER AND TRUMPETDAVID SACKETT: 临床流行病学活动家、循证医学的先驱Activist in

26、 clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家The pioneer in EBM 循证医学的先驱The first book on EBM 第一本循证医学专著Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可兰协作In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford. 1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission: Collecting, summarizing and di

27、sseminating evidence from organized research. 世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide. 至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可兰及循证医学中心Sir Iain Chalmers: The Founder of Cochrane Co

28、llaboration世界考可兰协作创始人 Iain Chalmers 爵士OXFORD: THE WOLRD LIMELIGHT OF EBM牛津大学循证医学的大手笔Iain Chalmers: Cochrane Collaboration世界考可兰协作David Sackett: Centre for EBM 循证医学中心Richard Peto: CCTER 临床试验与流行病学 中心Muir Gray: Evidence-Based Healthcare 循证医疗卫生决策与管理中心Sir Richard Doll 爵士Sir David Weatherall 爵士The buzzword

29、 in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?POST-MODERN EPIDEMIOLOGY后现代流行病学FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学: 从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究: 疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of

30、 disease现代流行病学: 病因研究Clinical epidemiology临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology 后现代流行病学ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21th CENTURY21th世纪只有一个流行病学Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medica

31、l research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法. 在循证医学时代, 它将与医学基础研究分庭抗礼, 成为医学研究的脊梁. 依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式评估该结果的外推性依此决策查找研究证据评估证据的质量评估效果的大小和可信度提出问题循证医学Evidence-based Medicine循证医学对整个医学界的冲击医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：“生产”证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的

32、生产、传播和利用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策: 证据的评价和利用流行病学在循证医学中的地位和作用“生产”证据所必备的科学方法“利用”证据所必需的知识技能“科学决策”所必需的思维基础CHALLENGE FROM SCIENCE科学对流行病学的质疑“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、

33、和环境关系的研究结果极少是可信的, 然而却给人们带来了无限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.流行病学的历史地位疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策能力的基础学科流行病学定义的发展(一)定义的发展(1)Stallybrass(1930)流行病学是关于传染病的传染源、传播途径及预防的科学苏联流行病学家(1936)流行病学是关于流行的科学，它研究发生流行的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。Maxcy(1951)流行病学是医学的一个分支，它研究那些决定人群中

34、传染过程的因子及影响疾病和生理状态的频度和分布的条件。流行病学定义的发展(一)定义的发展(2)MacMahon(1970)流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。全苏医学院校教材(1971)流行病学是研究人类社会中传染病的发生、传播和停止的科学。Lilienfeld(1978)流行病学是一门通过观察人群中疾病现象而对病因进行生物学推理的方法。流行病学定义的发展(一)定义的发展(3)钱宇平主编流行病学(1979)流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律，以及制定预防控制和消灭这些疾病的对策和措施的科学。WHO流行病学教育专题会议定义(1980)流行病学是研究健康和疾病

35、在人群中的分布和决定因素，以保证合理地计划卫生服务，有效地进行疾病监测，并使预防和控制规划得以实现。连志浩主编流行病学定义(1994)流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学定义的发展(二)现代定义及其认识 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学定义的发展(二)现代定义及其认识1. 三个层次：疾病、伤残、健康2. 三个阶段：揭示现象、找出原因，提供措施3. 三个范畴：描述、分析、实验4. 三种方法：观察法、实验法、数理法5. 三大要素：原理、方法、应用 二、流行病学的发展与变化疾病伤残健康 三个层面社会心理生理 三个维度设计实施评价 三个过程分布因素干预 三个方面观察实验理论 三个方法1. 研究内容的发展研究方法的发展定量研究方法定性研究方法（人类学方法）传统经典方法的发展（RCT/CIP）EBM的研究方法（Meta分析） 二