2016年度基本公共卫生服务项目现场核查工具表

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业2016年度基本公共卫生服务项目现场考核核查工具表一、居民健康档案（真实性）现场核查表说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被

2、考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号 回答1基础资料1.1档案编号 1.2姓名 1.3性别 男 女1.4联系方式： 1.5居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系： = 1 * GB3 本人 家属 2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为你做了体检或者有医生到家里体检过吗？ = 1 * GB3 体检过 没有体检（跳转到2.4） 记不清（失访，结束问卷）2.3体检内容:是否查体（检查血压、心、肺） = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 未测血压

3、 = 3 * GB3 未听诊心/肺 = 4 * GB3 没有查体（没有测血压和听诊心肺）2.4生活方式：是否吸烟 ？ = 1 * GB3 从不吸烟 = 2 * GB3 已戒烟 = 3 * GB3 吸烟 2.5建档时存在是主要健康问题：无 有，高血压 有，糖尿病 有，肾脏疾病 有，脑血管疾病（如脑卒中） 有，心脏疾病（如心梗、心绞痛、冠心病） 有，血管疾病（如动脉硬化） 有，眼部疾病（如白内障） = 9 * GB3 有，神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ） 不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 社区

4、宣传栏或健康宣传活动 医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明： ）2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为你提供的建档服务，能满足你的需要吗？能完全满足 能满足 不能满足 （需要增加哪些服务，请填写： ）2.9总体而言，你对获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意 满意 一般，说不好 不满意3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况3.2与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，视为不真实） = 1 * GB3 未体检，有体检记录 = 2 * GB3 未查体（血压、心、肺），有查体记录 = 3 * GB3 吸烟情况与

5、记录不符 = 4 * GB3 现存主要健康问题与记录不符 3.3访谈基础情况 不失访 失访 = 3 * GB3 失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查 = 1 * GB3 真实 = 2 * GB3 不真实考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）： 二、居民健康档案（规范性）核查表说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2014年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单和建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结

6、果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名:1.3性别： 男 女1.4联系方式：2居民健康档案规范性2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项） 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况2.2居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有:（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，

7、可空项）2.3是否合格 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）： 三、居民健康档案动态使用情况核查表说明：1. 随机抽取2015年以前建立的居民健康管理档案，每县（市、区）至少核查一般人群健康档案20份，重点人群健康管理档案20份。原则上每个基层机构抽查10份一般人群、10份重点人群健康管理档案（5份老年人、5份慢性病患者）。根据2015年的记录核查档案是否有按照2011年版国家级规范要求的动态记录。2. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1档案编号 1.2档案类型： 纸质档案 电子档案1.3档案种类（可多选）：一般人群 老年人

8、 高血压患者 糖尿病患者 2居民健康档案使用情况2.12015年是否有动态记录有 没有（结束问卷）2.22015年动态记录种类（可多选） 健康体检记录（建档记录除外） 随访记录 健康教育记录 = 4 * GB3 就医诊疗记录 = 5 * GB3 签约服务 = 6 * GB3 其他（需说明）：考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）： 四、老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案。考核的每县（市、区）随机抽查20份档案，原则上每个基层机构抽查10份。根据档案记录，核查2015年1月以后的健康体检表记录以及相应的检测表单是否符合2011年

9、版国家规范要求。2. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1档案编号 1.2姓名 1.3性别 男 女1.4联系方式 2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不合格）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不合格）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不合格）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 = 7 * GB3 运动功能 空腹血糖 血常

10、规 尿常规 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清酐肝、血尿素氮） 血脂 心电图 主要用药情况（无健康问题，可缺项） = 16 * GB2 健康评价 = 17 * GB2 危险因素控制2.4是否合格 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）： 五、高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名（一级2人，二、三级病人3人）被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。2.被访谈者

11、核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别 = 1 * GB3 男 = 2 * GB3 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果 = 1 * GB3 联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） = 2 * GB3 联系上，不接受访谈（失访，结束问

12、卷） = 3 * GB3 未联系上（失访，结束问卷） = 4 * GB3 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系： = 1 * GB3 本人 = 2 * GB3 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？） = 1 * GB3 高血压 = 2 * GB3 高血压和糖尿病 = 3 * GB3 高血压和其他疾病 = 4 * GB3 无高血压（认为不真实，结束问卷） = 5 * GB3 不知道（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医

13、疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2015年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？） = 1 * GB3 体检过 = 2 * GB3 没有体检，没有人告知 = 3 * GB3 没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要 = 4 * GB3 没有体检，其他原因： = 5 * GB3 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2015年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） = 1 * GB3 随访过 = 2 * GB3 没有随访，不知道

14、有 = 3 * GB3 没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要 = 4 * GB3 没有随访，其他原因： = 5 * GB3 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 不是（收费金额 元，收费原因： ） = 3 * GB3 不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） = 1 * GB3 报纸、电视、广播 = 2 * GB3 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 = 3 * GB3 社区宣传栏或告示 = 4 * GB3 健康宣传活动 = 5 * GB3 医务人员入户宣传 = 6 * GB3 互联网等其他途径 = 7 * GB3

15、 其他 （请注明： ） 2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？ = 1 * GB3 能完全满足 = 2 * GB3 能满足 = 3 * GB3 不能满足，需要增加哪些服务，请填写： 2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度 = 1 * GB3 完全满意 = 2 * GB3 满意 = 3 * GB3 一般，说不好 = 4 * GB3 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： = 1 * GB3 相符（跳转到3.3） = 2 * GB3 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）： = 1 * GB

16、3 未体检，有体检记录 = 2 * GB3 未随访，有随访记录3.3现场测量血压值： mmHg3.42015年最后一次随访记录的血压值： mmHg3.5访谈基础情况 = 1 * GB3 不失访 = 2 * GB3 失访 = 3 * GB3 失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查 = 1 * GB3 真实 = 2 * GB3 不真实3.7高血压患者血压控制情况： = 1 * GB3 达标 = 2 * GB3 不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况： = 1 * GB3 达标 = 2 * GB3 不达标考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人

17、（签字）： 六、高血压患者健康管理规范性核查表说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2.根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2013年版省规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别： = 1 * GB3 男 = 2 * GB3 女1.4联系方式：1.5患病情况： = 1 * GB3 高血压 = 2 * GB3 高血压和糖尿病 =

18、3 * GB3 高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12015年健康体检记录（可多选，除 = 1 * GB3 以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） = 1 * GB3 有 = 2 * GB3 有，未测量血压 = 3 * GB3 有，现存主要健康问题未填写 = 4 * GB3 有，健康评价错误 = 5 * GB3 有，危险因素控制不正确 = 6 * GB3 2015年没有体检2.2按照建档时间，2015年记录中随访次数 = 1 * GB3 达到2013年版省规范要求频次 = 2 * GB3 没有达到2013年版省规范要求频次（视为不合格）2.32015年最后1次随访记录中填写空

19、项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填视为不合格） = 1 * GB3 随访日期 = 2 * GB3 症状 = 3 * GB3 血压 = 4 * GB3 生活方式指导 = 5 * GB3 服药依从性 = 6 * GB3 此次随访分类 = 7 * GB3 用药情况 = 8 * GB3 随访医生签名 2.42015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按省级规范要求建议转诊 = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 否（视为不合格）3是否合格 = 1 * GB3 合格 = 2 * GB3 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人

20、（签字）： 七、2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核实姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1

21、.2姓名：1.3性别： = 1 * GB3 男 = 2 * GB3 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果 = 1 * GB3 联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） = 2 * GB3 联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） = 3 * GB3 未联系上（失访，结束问卷） = 4 * GB3 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系 = 1 * GB3 本人 = 2 * GB3 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎

22、么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？） = 1 * GB3 糖尿病 = 2 * GB3 糖尿病和高血压 = 3 * GB3 糖尿病和其他疾病 = 4 * GB3 其他疾病 = 5 * GB3 不知道（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2015年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？） = 1 * GB3 体检过 = 2 * GB3 没有体检，没有人告知 = 3 * GB3 没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要 = 4 * GB3 没有体检，其他原因： = 5 * GB3 记不清（失访，结束

23、问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2015年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） = 1 * GB3 随访过 = 2 * GB3 没有随访，不知道有 = 3 * GB3 没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要 = 4 * GB3 没有随访，其他原因：（ ） = 5 * GB3 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？ = 1 * GB3 是 = 2 * GB3 不是（收费金额 元，收费原因： ） = 3 * GB3 不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） = 1

24、* GB3 报纸、电视、广播 = 2 * GB3 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 = 3 * GB3 社区宣传栏或告示 = 4 * GB3 健康宣传活动 = 5 * GB3 医务人员入户宣传 = 6 * GB3 互联网等其他途径 = 7 * GB3 其他 （请注明： ） 2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？ = 1 * GB3 能完全满足 = 2 * GB3 能满足 = 3 * GB3 不能满足，需要增加哪些服务，请填写： 2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意 满意 一般，说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况（有1项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况：空腹血糖 随机血糖3.4现场测量血糖值：_mmol/L3.52015年最后一次随访记录的血糖值_mmol/L3.6访谈基础情况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.7真实性核查 真实 不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况： 达标 不达标3.9真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随