脊柱、脊髓损伤和骨盆骨折

1、脊柱、脊髓损伤和骨盆骨折一、临床表现.外伤史有严重外伤史，如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。.主要症状(1)局部疼痛；(2)站立及翻身困难；(3)腹膜后血肿一一刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状;(4)瘫痪双下肢感觉、运动障碍。.并发症注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器损伤。.体征一一检查时脊柱和四肢必须充分暴露，但要注意保暖。(1)体位：能否站立行走，是否为强迫体位？(2)畸形：胸腰段脊柱骨折一一后凸畸形。(3)压痛：从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。【补充】什么是前柱/中柱/后柱?(4)

2、感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。检查会阴部感觉。(5)肌力：分为6级，即05级。(6)反射：肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射。二、影像学检查(注意：与其他骨折不完全一样，因为有脊髓).X线：首选。.CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。RRTHIt速口，彳*部岂小U4BRRTHIt速口，彳*部岂小U4B看国且fllLVKntie：总虢节爵，鱼书骨折碎片进久推管内压迫脊髓三、急救搬运方法一一至关重要正确一一采用担架、木板或门板运送。先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使

3、伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部固定，以免加重颈髓损伤。汪思！错误!汤汪思！错误!汤Tang5fnce2D0&A.一人抬头、一人抬脚B.搂抱十分危险一一会增加脊柱的弯屈，可能将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓损伤。四、治疗.有严重多发伤者一一优先抢救生命。.有骨折脱位一一尽快复位固定。.有脊髓压迫者一一及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。.积极防治并发症。.手术指征：（1）颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；（2）影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；（3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者；（4）非手术治疗效果不佳。

4、五、分类（难，有出题角度，但可以搞定）1.颈椎骨折分类按照受伤时颈椎所处位置（前屈、直立和后伸）分4种:（1）屈曲型损伤（2）垂直压缩型损伤（3）过伸损伤（4）齿状突骨折颈椎骨折分类（1）屈曲型损伤1）压缩型骨折一一多见于骨质疏松者2）骨折-脱颈椎骨折分类（1）屈曲型损伤1）压缩型骨折一一多见于骨质疏松者2）骨折-脱因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移彳丁于位下位椎体上关节突的前方，称之为关节突交锁颈椎骨折分类（2）垂直压缩型损伤1)Jefferson骨折寰椎的前、后弓双侧骨折CT可清晰显示骨折部位、数量及移位。X线一一很难发现骨折线2）爆裂型骨折下颈椎（C3C7）椎体粉碎性

5、骨折，多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片突向椎管内一一四肢瘫痪（80%）颈椎骨折分类（3）过伸损伤1）无骨折-脱位的过伸损伤“挥鞭损伤”，即whiplash损伤2）枢椎椎弓骨折一缢死者骨折（Hangmanfracture）1）无骨折-脱位的过伸损伤外伤时颈部过伸所致，特征性体征一一额面部有外伤痕迹，常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压（“挥鞭损伤”，即whiplash损伤）。2）枢椎椎弓骨折一一缢死者骨折（Hangmanfracture）o补充（TANG）颏部外力。2.胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类（1）Denis依据骨折的稳定性1）稳定性骨折轻度和中度压缩骨折（后柱完整）单纯横突、棘突

6、和椎板骨折2）不稳定性骨折.三柱中有两柱骨折.爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性.累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴神经损伤症状【补充】什么是前柱/中柱/后柱?脊柱三柱理论Denis于1州3年提出前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2凸）中柱（椎体及椎间盘后i/入后纵韧带）口后柱（推弓.椎板及关节韧带复合物）泊柱*泊柱*后柱Mertbon胸腰椎骨折分类1）稳定性骨折轻度和中度压缩骨折（后柱完整）；单纯横突、棘突和椎板骨折2）不稳定性骨折三柱中有两柱骨折爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴神经损伤症状（1）D

7、enis依据骨折的稳定性胸腰椎骨折分类1）压缩骨折（2）依据骨折形态2）爆裂骨折3)Chance骨折4）骨折-脱位1）压缩骨折一一稳定。椎体前方受压缩，楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。I度为1/3,II度为1/2,III度为2/3o2）爆裂骨折一一不稳定。椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。3）Chance骨折经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带部分的损伤。4）骨折-脱位脊柱骨折并脱位，可以是椎体向前或向后的移位，可伴有关节突关节

8、脱位或骨折。重要小结一脊柱骨折5个特殊考点1.颈椎屈曲型骨折+脱位关节突交锁2.寰椎一一前、后弓双侧骨折Jefferson骨折（垂直压缩）3.枢椎一椎弓骨折（过伸）缢死者骨折（Hangmanfracture）颏部夕卜力4.颈椎一一无骨折-脱位的过伸损伤“挥鞭损伤”（whiplash损伤）一额部外力5.胸腰部脊柱一一水平撕裂伤Chance骨折第二节脊髓损伤一、病理生理.脊髓震荡.不完全性脊髓损伤.完全性脊髓损伤.脊髓震荡脊髓受到强烈震荡后而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态望改变。博蕊!詹皇陷耦打出16震荡,住分抑蓑加病”征服I全联盟,SM71七中年哪谓14.电

9、于七中年哪谓14.电于4*哦屯犷的，具,WHrrtatiittiw千i工毕中.Km料翎江谓1下手电0皿1箱1团,书的西哥日比*1酝nx3T分H01M*-X三与丽?回，陶SU.耍5EW%il吓帽了FS心.不完全性脊髓损伤伤后3小时一一灰质内出血较少，白质无改变；伤后6-10小时一一出血灶扩大，神经组织水肿，2448小时以后逐渐消退。损伤轻者一一仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；损伤重者一一脊髓中心坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。.完全性脊髓损伤可长达2脊髓内病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2晚期脊髓为胶质组织代替。二、临床

10、表现及诊断.脊髓震荡损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。2.不完全性脊髓损伤保留某些感觉和运动功能(1)前脊髓综合征(2)后脊髓综合征(3)脊髓中央管周围综合征(4)脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征)脊气扇修律沟动帏寻的葡工力豚不完全性脊髓损伤表现(1)前脊髓综合征不完全性损伤中预后最差。颈脊髓前方受压严重，可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢重于上肢；但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉(2)后脊髓综合征受损平面以下运动功能和浅感觉(痛温觉、触觉)存在，但深感觉全部或部分

11、消失(TANG补充一一感觉分离)（3）脊髓中央管周围综合征颈椎过伸性损伤颈椎管容积急剧减小，脊髓受前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤-表现为四肢瘫，上肢重于下肢。没有感觉分离（4）脊髓半切综合征（Brown-Sequard综合征）损伤平面以下：同侧-肢体运动+深感觉消失，对侧-肢体浅感觉（痛觉和温觉）消失不完全性脊髓损伤-关键词小结（TANG）（1）前脊髓综合征四肢瘫痪，下肢上肢。预后最差（2）后脊髓综合征深感觉全部或部分消失运动和浅感觉（痛温觉、触觉）存在（感觉分离）（3）脊髓中央管周围综合征颈椎过伸-脊髓受前后挤压-四肢瘫，上肢下肢。没有感觉分离（4）脊髓半切综合征（Brown-S

12、equard综合征）同侧一一运动+深感觉消失对侧-浅感觉（痛觉和温觉）消失【记忆】中央四瘫上肢重，前面四瘫下肢重。后面有浅没有深，半切对侧不疼痛。.完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围感觉和肛门括约肌的收缩运动、球海绵体反射消失。破肝马尾24周后一一痉挛性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。节段后果颈段“四瘫”上颈椎：四肢均为痉挛性瘫痪下颈椎：下肢一一痉挛性瘫痪上肢一一弛缓性瘫痪胸段“截瘫”：下肢感觉与运动障碍.脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此，第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现一一会阴部（鞍区

13、）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制、性功能障碍。双下肢感觉和运动正常。【补充TANG：脊髓圆锥&马尾】脊髓圆锥-脊髓末端变细呈圆锥状。马尾-脊髓下端终止于腰椎12水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根。【补充：脊髓圆锥&马尾】【补充：脊髓圆锥&马尾】.马尾神经损伤腰2椎体以下为马尾神经，其损伤很少为完全性的。腱反射表现一损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低，消失，没有病理反射。腱反射【补充】脊髓圆锥与马尾神经损伤的核心不同点脊髓圆锥一双下肢运动感觉正常；会阴对称性运动感觉减退；性功能有影响;马尾神经一一有下肢瘫痪。神经痛明显；下肢及会阴单

14、侧运动感觉减退。三、并发症（1）压疮。（2）泌尿系统感染和结石。（3）呼吸衰竭与呼吸道感染。（4）体温失调。四、治疗1.非手术治疗一尽早。伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期。（1）药物治疗一甲泼尼龙冲击疗法。只适用于受伤后8小时以内者。机制：大剂量甲泼尼龙阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜，减轻神经细胞变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。（2）高压氧：【临床经验】伤后46小时内应用，效果良好。【动物】伤后2小时内效果最好一一不适合于临床。（3）其他：自由基清除剂；改善微循环药；兴奋性氨基酸受体阻断剂。.手术一一解除对脊髓的压迫

15、和恢复脊柱的稳定性。无法使损伤的脊髓恢复功能。手术指征：（1）脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；（2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；（3）影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者；（4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。.康复治疗瘫痪患者尽早用拐、支具或轮椅下地活动，减少并发症，重建肢体功能。第三节骨盆骨折一、临床表现与诊断.强大外伤史：如车祸、高空坠落等（骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折除外）。.血压低、休克（有严重多发伤）。.若出现血尿：考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。.体征：（1）骨盆挤压和分离试验阳性;(2)肢体长度不对称；(3)会阴部瘀斑一一耻骨和坐骨骨折的特有体征。.

16、影像学：X线+常规CT确诊。二、常见并发症骨盆骨折常伴有严重合并症，且常较骨折本身更严重。.腹膜后血肿-特别强调：术中切勿打开腹膜后血肿。.盆腔内脏器损伤。.神经损伤。.脂肪栓塞与静脉栓塞。.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富-骨折可引起广泛出血。巨大血肿沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，可迅速致死。.盆腔内脏器损伤包括膀胱、后尿道与直肠损伤或阴道壁撕裂，尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂。1-1.神经损伤腰骶神经丛、坐骨神经。.脂肪栓塞与静脉栓塞盆腔内静

17、脉丛破裂可引起脂肪栓塞。发生率高：35%50%,有症状性肺栓塞率：2%10%,致死率:0.5%2%。三、急救处理.监测血压和脉搏，脉搏变化比血压更敏感、更快。快速建立输血补液途径一一应建立于上肢或颈部，不宜下肢。.嘱排尿，不能自主排尿应导尿一一判定有无尿道损伤。.及早完成X线和CT检查；超声一一作为腹、盆腔脏器损伤的筛查方法。.诊断性腹腔穿刺一一适用于有腹膜刺激症状者。四、治疗骨盆骨折的治疗1.骨盆边缘性骨折一一无移位者，不必特殊处理。2.骶尾骨骨折无明显移位，非手术治疗;明显移位，手术治疗3.单纯性耻骨联合分离较轻者一一骨盆兜悬吊固定。4.耻骨联合分离2.5cm者手术5.骨盆环双处骨折伴骨盆

18、环断裂手术复位及内固定，必要时辅以外固定支架固定。【自己做题】随堂测试答案1-6DABED,E答案1-6【解析】1.骨盆骨折的并发症不包括下列哪项A.坐骨神经损伤B.腹膜后血肿C.直肠损伤D.脊髓损伤E.尿道损伤正确答案D答案解析骨盆骨折的并发症包括：腹膜后血肿、盆腔内脏器损伤、神经损伤、脂肪栓塞与静脉栓塞。2.某建筑工人，40岁。从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示11椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是A.脊髓震荡B.脊髓出血C.脊髓水肿D.脊髓受压E.马尾损伤正确答案A答案解析外伤后双下肢瘫痪后双下肢功能恢复，提示为脊髓震荡。.男，52岁。井下作业巷道塌方砸伤腹部。查体：P120次/分，BP80/50mmHg，颜面苍白，腹部明显压痛；耻骨联合处压痛，挤压试验阳性。腹腔穿刺抽出约15ml血性液体。首先应考虑骨盆骨折合并A.尿道损伤B.腹膜后血肿C.膀胱损伤D.肝脾破裂E.直肠损伤正确答案B答案解析骨盆骨折合并休克，提示有大出血，考虑为腹膜后血肿。（46题共用题干）男，45岁。从高处跳下，双下肢顿时感到