各级医疗机构医院日间手术管理暂行规定

1、PAGE PAGE 12各级医疗机构医院日间手术管理暂行规定第一条 为深入贯彻落实国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施方案（国办发201538号）和国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施方案（国办发201570号）的精神，推动我区日间手术模式发展，结合我区实际情况制定本管理规定。第二条 日间手术是指病人入院、手术和出院在24小时内（最长不能超过48小时）完成的手术（不包括门诊手术）。应选择诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术开展日间手术。日间手术列入出院人次、住院手术台次统计范围；门诊手术不列入日间手术范围。第三条 日间手术的管理模式（一）设立独立的日间手术中心

2、，由日间手术中心对全院日间手术进行集中管理，设置日间预约中心、出院后随访中心、相应的床位数、手术间、麻醉复苏室等，提供医、护、麻一体化的服务模式。（二）设立各临床专科日间手术病床，由临床专科对各科室日间手术进行直接管理。第四条 自治区卫生健康委负责全区日间手术管理的组织与监督管理。委托第三方组织成立XX日间手术管理专家委员会，负责全区日间手术工作开展的指导、培训、评估与分析。第五条 医疗机构应当成立日间手术管理委员会（简称管理委员会）和日间手术工作小组（简称工作小组）。日间手术管理委员会由院长任主任，分管院长任副主任，各专业科室、麻醉科室、医务管理、护理管理、质控管理、感染管理、医保管理、财务

3、管理、病案信息统计、门诊部等部门负责人任成员。履行以下职责：一、制订开展日间手术工作的实施方案。建立日间手术管理流程、质量、技术管理等相关制度，应包括准入（手术、医师、患者）、评估（院前、复苏、出院）、宣教、回访、应急等制度。二、确定实施日间手术的病种、准入条件、流程、路径。三、制订手术的评价指标、程序，对实施过程和效果进行评价和分析，规范诊疗服务行为，保障医疗质量与安全。四、审核日间手术文书。五、协调解决开展与实施中的问题。六、组织手术相关工作的培训。第六条 日间手术工作小组由临床科室、麻醉科组成，临床科室主任任组长，麻醉科主任任副组长，科室医疗、护理人员任成员。履行以下职责：一、负责资料的

4、收集、记录和整理。二、确定科室手术病种，XX麻醉、门诊、临床检验、影像、心电及财务、医保等部门制订日间手术相关文书。三、进行日间手术的实施和效果评价与分析，对科室医疗资源进行合理调整。第七条 工作小组设立管理员，由科室业务能力强、认真负责的高年资住院医师及以上专业技术职务医师担任。履行以下职责：一、负责工作小组与管理委员会的日常联络。二、定期汇总、分析科室医护人员对日间手术修订的建议，并向工作小组报告。第八条 日间手术开展条件一、医疗机构条件（一）应具备手术所需基本医疗条件，必须配备供氧装置、除颤仪、呼吸机、口咽通气道、喉镜、气管插管、多功能监测仪、紧急抢救车、输液泵、吸引器等抢救设备。（二）

5、建立24小时应急抢救体系，设立专用随诊电话。二、术式条件（一）临床诊断明确。（二）已开展成熟的术式。（三）手术时间预计不超过2小时。（四）围手术期出血风险小。 （五）气道受损风险小。（六）术后疼痛可用口服药缓解。（七）快速恢复饮食。（八）不需要特殊术后护理。（九）术后经短暂恢复能够达到出院标准。三、手术医师条件按手术分级管理要求，手术医师、麻醉师应获得开展相应的手术授权级别方可开展相应的日间手术。四、病人条件：（一）年龄65岁（白内障患者年龄75岁）。（二）ASA1-2级。（三）意识清醒，无精神疾病史，无严重的全身性疾病。（四）有具备完全民事行为能力的成人陪同。（五）愿意接受日间手术，对手术方

6、式、麻醉方式理解并认可；患者和代理人理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护。（六）畅通的通讯，方便的交通。建议术后72小时内就近居住，便于随访和应急事件的处理。五、病种条件与流程日间手术工作小组（相关临床科室）根据各相关病种手术的要求选择符合条件的病种，拟定本小组（科室）日间手术病种，建立相应的临床路径及工作流程，报医务部（科）审批同意。第九条 管理流程及内容一、手术评估标准（一）院前评估：根据日间手术临床路径完成必要检查后，专科医生（包括麻醉医生）进行评估，符合日间手术条件的方可进行日间手术治疗。（二）麻醉评估：1.选择原则：术后恢复迅速而完全、无意识障碍、无麻醉后并发症、良好的术

7、后镇痛作用。2.麻醉方式：局部麻醉、监测下麻醉（MAC）、全身麻醉（首选喉罩，次选气管插管）、局部区域神经阻滞复合静脉麻醉。（三）复苏室评估：患者术后在麻醉复苏室恢复，经麻醉医生和责任护士对患者评估符合条件后，转日间手术中心病房或转各专科病房观察诊疗。（四）出院评估：专科医生、责任护士对患者按照生命体征、活动水平、恶心呕吐、疼痛、外科出血等进行出院评估，达到出院标准（详见附件1）可办理出院手续。二、转归流程（一）三级医院应与二级医院、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心）建立双向转诊机制，开通日间手术绿色通道，与二级医院、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心）进行有效衔接，确保为患者提供连续性

8、诊疗服务，并指导下级医疗机构做好术后康复。（二）患者在院前评估不能进行日间手术、在手术治疗中或术后恢复期间出现临床路径变异或出现严重并发症，由专科医生填写终止日间手术临床路径表，退出日间手术临床路径，转普通住院治疗或XX出院。三、院前宣教制度和随访制度（一）院前宣教：责任医师、护士应对预约日间手术的患者及家属进行相关知识宣教，包括手术方式、术前准备及注意事项等，消除患者疑虑，保证手术顺利进行。（二）出院随访：随访工作由科室完成，定期汇总上报医务管理部门。出院时，责任、护士应向患者告知术后基本护理知识和注意事项和医院的。随访医护人员在患者出院一周内应至少进行2次以上的随访并记录。四、门诊管理流程

9、（一）专科医师根据患者情况确定纳入日间手术治疗模式。（二）患者同意且签XX间手术知情同意书后，门诊专科医师开具日间手术单，根据临床路径开具检查检验项目。（三）患者完成检查检验验项目后，专科门诊、麻醉医师进行评估是否符合日间手术条件。五、手术管理流程（一）设立独立日间手术中心的医院，门诊医师对患者完成院前评估、符合日间手术条件可进行手术预约。（二）设立各临床专科日间手术病床，专科医师对患者完成院前评估、符合日间手术条件可进行手术预约。（三）医师开具日间手术申请单（注明预手术日期、主管医生），护士提前一天通知并确认患者身份，患者按预约时间办理正式住院手续。（四）主管医师完成术前评估、术前谈话、术前

10、备皮、部位标识等相关术前准备，可进行手术。第十条 病历要求（一）日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。（二）基本要求：日间手术病历书写要求原则上依据原XX卫健委XX医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）。为提高工作效率，可以由制式表单化病历代替完整病历。日间手术病历保存按住院病历相关规定保存。（三）病历内容：病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。（四）日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定X

11、X住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。第十一条 工作小组（各临床科室）每月按单病种质量管理的要求，对开展的日间手术各项指标进行统计、分析并提出质量改进措施。管理委员会每季度对日间手术实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。日间手术工作小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报管理委员会。第十二条 医疗机构应当开展日间手术实施的过程和效果评价。（一）过程评价内容包括：相关制度的制订、日间手术文本的制订、日间手术实施的记录、日间手术表的填写、病历书写、患者出院评估表。（二）效果评价应当包括以下内容：住院时间、住院费用、患者出院随访记录、患者转归情况、健

12、康教育知晓情况、患者满意度等。第十三条 医疗机构应当加强日间手术管理与医疗机构信息系统的衔接。第十四条 日间手术基本医疗保险规定。（一）备案管理。符合本规定第八条“日间手术开展条件”的定点医疗机构，应将拟开展日间手术的病种、向当地社会保险经办机构提出申请备案，经设区市社会保险经办机构审核后纳入基本医疗保险支付范围。定点医疗机构不得将门诊手术纳入日间手术范围，不得降低日间手术条件。（二）享受住院待遇。开展日间手术规定范围内的病种，视同一次普通住院结算，享受基本医疗保险住院待遇。日间手术参照普通住院管理，定点医疗机构应按规定向社会保险经办机构提供报表、手术记录等相关材料。（三）基金支付范围。日间手

13、术病种费用，包括当次手术从门诊到出院整个过程中所发生的术前检查、手术、药品、麻醉、护理、换药、拔管、拆线以及术后随访等所有医疗费。日间手术患者出院带药天数，按服务协议约定执行。（四）结算方式。1.日间手术原则上实行按病种付费。社会保险经办机构通过建立谈判机制，合理确定付费标准。对谈判协商一致按病种付费的日间手术病种，通过签订服务协议，明确双方权利义务、就医管理、保障政策、奖惩等内容。日间手术按病种付费标准不应高于前三年医疗费用平均水平。2.日间手术按病种付费条件不具备的地方，日间手术发生的费用纳入当地基本医疗保险付费总额控制管理。日间手术结算的病例次均住院医疗费用、人次人头比等指标与普通住院合并计算考核。3.日间手术发生的费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构直接结算。其费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用统筹或城乡居民大病医疗保险按规定支付。（五）并发症费用的处理。日间手术期间出现手术并发症或术后并发症及其他意外情况，难以在规定时间内出院的病人，应转出日间手术病房，转入相应科室病房，其日间手术发生的费用与在科室病房的住院费用合并为