单采血浆许可证延续申请书样表

1、 PAGE 16 0031003 申请号： 申请日期：单采血浆许可证延续申请书机构名称（公章）*填表日期 * 年 * 月 *日XX省卫生健康委员会制基本情况单采血浆站名称：*选址：*联系人王五联系电话136*3456传真电话电话*邮政编码*法定代表人张三主要负责人李四责任人*所有制形式*业务项目*采血浆区域*投资总额根据实际情况填写注册资金根据实际情况填写原许可证号*原许可有效期*申请单位保证书本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字：张三 * 年*

2、月* 日 *年* 月 * 日人 员 结 构 情 况申请单位：项 目单位数量（现状）人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构研究生人大学本科人大学专科人中专人无学历人卫技年龄结构55岁以上人4554岁人3544岁人2534岁人25岁以下人站领导情况领导正职领 导 副 职123从事采供血工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）检验质控科负责人情况检

3、验 科质 控 科从事检验工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训（有或无）建 筑 设 施 情 况申请单位：项 目单位数量（现状）占地总面积亩/M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2 业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2候采M2体检M2采浆M2检验M2质控M2储浆M2消毒供应M2急救M2其他M2每台采浆机净使用面积M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无仪 器 设 备 情 况申请单位：名称（型号）数

4、量名称（型号）数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机PH测定计洁净工作台培养箱低温冰柜（-20以下）天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注：未列出的设备请填写在空白栏内上一年度业务工作概况血浆采集情况采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨）采集原料血浆袋数（袋） 血浆检测情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数其中检测不合格情况（人份） ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒其他浆源情况年度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数 试剂使用情况试剂名称HBsA

5、g抗-HIV抗-HCV梅毒购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入（万元）：总支出（万元）：其中：拨款：其中：人员工资福利： 业务收入： 业务支出：卫生健康行政部门审查意见 县级卫生健康行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）：负责人签名：单位公章年月日州市级卫生健康行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名：单位公章年月日XX省卫生健康委员会审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日行政审批处领导意见签名： 年 月 日委领导审批意见 签名： 年 月 日核 准 事 项设置单位：根据实际情况填写单采血浆站名称：根据实际情况填写地址：根据实际情况填写法定代表人：根据