《食品经营许可证》新办申请书

1、PAGE PAGE 14Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.NO：食品经营营许可证证新办办申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日填报说明1.经营者者名称应应当与营营业执照照或法人人登记证证等主体体资格证证明上标标注的名名称一致致。2.社会信信用代码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，未未取得社社会信用用代码的的，可填填写组织织机构代代码；无无营业执执照的机机关、企企、事业业单位、社社会团体体以及其其他组织织机构，填填写组织织机构代代码；个个体

2、经营营者填写写相关身身份证件件号码。3.本申请请书内所所称法定定代表人人（负责责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。4.填写住住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。5.申请人人应选择择主体业业态和经经营项目目，并在在中打。6.本申请请书内所所称食品品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品质质量安全全负责人人。7.提交

3、的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。8.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。9.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。10.在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可申申请书；（二）营营业执照照或法人人登记证证等主体体资格证证明（复复印件，并并提供原原件核对对）。申申请单位位食堂许许可，应应当提交交开办者者的法人人登记证证、社团团登记证证或营业业执照等等

4、主体证证明文件件；（三）法法定代表表人（负负责人）、食食品安全全管理员员的身份份证明（复复印件）；（四）与与食品经经营相适适应的主主要设备备设施布布局、操操作流程程等文件件；（五）企企业食品品安全管管理制度度。食品品安全管管理制度度包括：从业人人员健康康管理制制度和培培训管理理制度、食食品安全全管理员员制度、食食品安全全自检自自查与报报告制度度、食品品经营过过程与控控制制度度、场所所及设施施设备清清洗消毒毒和维修修保养制制度、进进货查验验和查验验记录制制度、食食品贮存存管理制制度、废废弃物处处置制度度、食品品安全突突发事件件应急处处置方案案等。餐餐饮服务务企业还还应当提提交食品品添加剂剂使用公

5、公示制度度；（六）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）；（七）其其他材料料详见广州州市食品品经营许许可证新新办申请请材料清清单。注：1.食食品销售售经营者者将预包包装食品品拆封、简简单加热热提供给给消费者者即时食食用的,列为散散装食品品销售，不不需在许许可证上上专门标标注制售售类的经经营项目目。此项项规定主主要是针针对便利利店、食食杂店现现场烤肠肠、蒸包包、煮肉肉丸等的的经营活活动，食食品以预预包装冷冷冻食品品为主。2.餐饮服服务经营营者提供供给就餐餐者现场场消费的的酒水饮饮料等非非自制食食品，不不需在许许可证上上专门标标注销售售类的经经营项目目。如果果在经营营场所

6、销销售非现现场消费费的非自自制食品品，需申申请销售售类的经经营项目目。食品经营营许可证证新办办申请表表经营者名称称社会信用代代码（身份证号号码）住 所 市 区 街街道/镇镇 路路 门牌号号码 经营场所广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 经营场所使使用面积积（）仓库地址（如有） 省省 市 县县（区） 乡（街道/镇） 路/村 门牌号码 主体业态 食品销销售经营营者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品自自动售货货销售商商 网络食食品销售售商 药店兼兼营 食品销销售连锁锁企业总总部（加盟 直营） 专卖店店 餐饮服服务经营营者 大型餐餐馆（110000以上） 中型餐餐馆（22001

7、0000，含110000） 小型餐餐馆（5502200，含2200） 中央厨厨房 集体用用餐配送送单位（限限单班最最大生产产份数 份） 小餐饮饮（500以下，含含50；农村村地区1100以下，含含1000） 饮品店店（500以上） 糕点店店（500以上） 餐饮服服务连锁锁企业总总部（加盟 直营） 餐饮管管理企业业 单位食食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 职工食食堂 工地食食堂 其他食堂堂 最大供餐人人数： 人主体业态备备注是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。网络经营类类型：自建网站站（网址址） ；第三方网网站（网网址） 。注：体

8、的食营得所品项及熟售经营项目 预包装装食品销销售 含预包包装冷藏藏冷冻食食品 不含预预包装冷冷藏冷冻冻食品 散装食食品销售售 含散装装冷藏冷冷冻食品品 不含含散装冷冷藏冷冻冻食品 含散装装熟食 不含含散装熟熟食注：散装熟熟食指烧烧卤熟肉肉制品。 特殊食食品销售售 保健食食品销售售 特殊医医学用途途配方食食品销售售 婴幼儿儿配方乳乳粉销售售 其他婴婴幼儿配配方食品品销售 其他类类食品销销售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。 热食类类食品制制售 冷食类类食品制制售 含烧卤卤熟肉 不含烧烧卤熟肉肉 生食类类食品制制售 糕点类类食品制制售 含裱花

9、花类糕点点 不含含裱花类类糕点 自制饮饮品制售售 含自酿酿酒 不含含自酿酒酒 其他类类食品制制售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。申请副本数数（份）有效期（年年）经济性质 企业 个体体工商户户 农民民专业合合作社 其它它职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 委托代代理人签签字：年 月 日日

10、年 月 日日法定代表人人（负责责人）情情况登记记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品生产产经营单单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签

11、字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字或加盖盖公章： 年月日

12、备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委委托事项项及权限限，由委委托人选选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。 PAGE 17 表1食品安全管管理人员员、食品安安全专业业技术人人员情况况登记表表人员分类姓名性别学历户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管管理人员员食品安全专专业技术术人员备 注食品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明

13、：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签签字（盖盖章）： 年年月月日日表2从业人员情情况登记记表序号姓名性别证件类型证件号职务/岗位位联系电话健康证明编编号有效期健康证明发发证单位位 PAGE 86 表3食品安全设设施设备备登记表表序号设施设备名名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法。如有有不实之之处，本本人（

14、单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 委托代代理人签签字：年 月 日日 年 月 日日注：本表不不够填写写可另附附有关材材料。表4门店名单备备案表序号食品经营许许可证编编号经营者名称称经营场所地地址负责人联系方式备注注：本表不不够填写写可另附附有关材材料。表5配送产品清清单序号食品类别品种配料加工流程门店加工流流程备注注：列明使使用的食食品添加加剂品种种，承诺诺使用的的添加剂剂符合GGB227600-20011食品添添加剂使使用标准准的要要求。表6凉茶中药材材原料清清单备案案表序号产品名称中药材原料料配方注：本表不不够填写写可另附附有关材材

15、料。经营设施空空间布局局图经营主体名名称：社会信用代代码： 营业执照注注册号：需标明经经营场所所出入口口，经营营场所内内食品与与非食品品、生食食品与熟熟食品分分区摆放放的位置置，标注注各区域域的用途途以及主主要设施施、设备备等。单位食食堂、集集体用餐餐配送单单位、餐餐馆、快快餐店、农农庄（农农家乐）、饮饮品店、现现场制售售的糕点点店等餐餐饮服务务经营者者的设备备设施空空间布局局图需经经双方认认可签名名后提交交，现场场核查验验收以双双方签名名认可的的设备设设施空间间布局图图为准。食品经营操操作流程程审验供应应商的经经营资格格计划、采采购、索索票索证证（查验验供货者者的许可可证和食食品合格格的证明

16、明文件）运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）验收检查记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）贮存食品（按照保证食品安全的要求贮存食品）上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放）食品质量自检（及时清理变质或者超过保质期的食品）销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁；直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）售后服务负责人签字字：年年月月日日食品经营安安全承诺诺书为了认真贯贯彻

17、执行行食品品安全法法，维维护食品品经营安安全，本本经营者者郑重承承诺：一、严格依依照食食品安全全法等等法律法法规从事事食品经经营活动动，对社社会和公公众负责责，诚信信经营，保保证食品品安全，接接受社会会监督，承承担社会会责任。 二、具有与与经营的的食品品品种、数数量相适适应的食食品原料料处理和和食品加加工、包包装、贮贮存等场场地，符符合下列列要求：（一）经营营场所与与有毒、有有害场所所以及其其他污染染源保持持规定距距离；（二）经营营场所与与个人生生活空间间分开；（三）经营营场所保保持内部部环境整整洁。三、具有与与经营的的食品品品种、数数量相适适应的消消毒、更更衣、盥盥洗、采采光、照照明、通通风

18、、防防腐、防防尘、防防蝇、防防鼠、防防虫、洗洗涤以及及处理废废水、存存放垃圾圾和废弃弃物的设设备或者者设施，符符合下列列要求： （一）设备备及设施施空间布布局和操操作流程程设计合合理； （二）贮存存、运输输和装卸卸食品的的容器、工工具和设设备安全全、无害害，保持持清洁，符符合保证证食品安安全所需需的温度度等特殊殊要求，不不将食品品与有毒毒、有害害物品一一起运输输； （三）备有有数量足足够、安安全无害害的工具具、容器器，标志志明显，防防止直接接入口食食品与非非直接入入口食品品、原料料与成品品交叉污污染； （四）食品品容器、工工具和设设备与个个人生活活用品严严格分开开。四、执行从从业人员员健康管管

19、理制度度。经营营人员每每年进行行健康检检查，取取得健康康证明后后方从事事食品经经营活动动。保持持个人卫卫生，销销售食品品时洗净净双手，穿穿戴清洁洁的工作作衣、帽帽。五、配备专专职或者者兼职的的食品安安全管理理人员，制制定保证证食品安安全的规规章制度度。被吊吊销食品品生产、经经营（流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的单位，其其直接负负责的主主管人员员自处罚罚决定之之日起五五年内不不从事食食品经营营管理工工作。六、建立食食品进货货查验记记录制度度。采购购食品时时查验供供货者的的许可证证和食品品合格的的证明文文件，并并如实记记录食品品的名称称、规格格、数量量、生产产批号、保保质期、供供货者名名称及联

20、联系方式式、进货货日期等等内容。食食品进货货查验记记录真实实，保存存期限不不少于二二年。在在条件成成熟时尽尽量使用用电子方方式记录录台帐。实行统一配配送经营营方式的的食品经经营企业业，由企企业总部部统一查查验供货货的许可可证和食食品合格格的证明明文件，进进行食品品进货查查验记录录。七、按照保保证食品品安全的的要求贮贮存食品品，定期期检查货货架及库库存食品品，及时时清理变变质或者者超过保保质期的的食品。八、对于自自检或行行政部门门公布的的不合格格食品，立立即采取取下架封封存、停停止销售售等措施施，通知知相关生生产经营营者和消消费者，记记录停止止经营和和通知情情况，并并协助做做好不合合格食品品的召

21、回回工作。九、食品广广告的内内容真实实合法，不不含有虚虚假、夸夸大的内内容，不不涉及疾疾病预防防、治疗疗功能。十、经营预预包装食食品的，同同时符合合下列要要求：（一）按照照食品标标签标示示的警示示标志、警警示说明明或者注注意事项项的要求求销售；（二）进口口预包装装食品的的包装上上有中文文标签、中中文说明明书，载载明食品品原产地地以及境境内代理理商的名名称、地地址、联联系方式式。十一、经营营散装食食品的，同同时符合合下列要要求：（一）贮存存散装食食品，在在贮存位位置标明明食品的的名称、生生产日期期、保质质期、生生产名称称及联系系方式等等内容；（二）销售售散装食食品，在在散装食食品的容容器、外外包

22、装上上标明食食品的名名称、生生产日期期、保质质期、生生产经营营者名称称及联系系方式等等内容；十二、经营营直接入入口食品品的，同同时符合合下列要要求：（一）患有有痢疾、伤伤寒、病病毒性肝肝炎等消消化道传传染病的的人员，以以及患有有活动性性肺结核核、化脓脓性或者者渗出性性皮肤病病等有碍碍食品安安全的疾疾病的人人员，不不从事经经营活动动；（二）有小小包装或或者使用用无毒、清清洁的包包装材料料、餐具具；（三）使用用无毒、清清洁的售售货工具具；（四）用水水符合国国家规定定的生活活饮用水水卫生标标准；（五）使用用的洗涤涤剂、消消毒剂对对人体安安全、无无害；十三、经营营食品贮贮存、运运输和装装卸业务务的，同

23、同时符合合下列要要求：（一）贮存存、运输输和装卸卸食品的的容器、工工具和设设备安全全、无害害，保持持清洁；（二）不将将食品与与有毒、有有害物品品一同贮贮存、运运输和装装卸。十四、经营营食品批批发业务务的，同同时符合合下列要要求：（一）出具具有溯源源功能的的销售凭凭证，如如实记录录食品的的名称、规规格、数数量、生生产批号号、保质质期、购购货者名名称及联联系方式式、销售售日期等等内容，其其中一联联用于建建立销售售台账；（二）在条条件允许许情况下下，设置置食品检检测室，配配备专门门的检测测设备，有有专职的的检测人人员，每每天开展展食品检检测工作作，并将将检测结结果在醒醒目位置置公示。十五、食品品集中

24、市市场开办办者、柜柜台出租租者和展展销会举举办者，同同时符合合下列要要求：（一）审查查入场食食品经营营者的许许可证，明明确入场场食品经经营者的的食品安安全管理理责任，定定期对入入场食品品经营者者的经营营环境和和条件进进行检查查；（二）发现现食品经经营者有有违反相相关法律律规定的的行为的的，及时时制止并并立即报报告食品品药品监监督管理理部门。十六、如有有销售明明知是不不符合食食品安全全标准食食品的行行为，承承诺赔偿偿消费者者损失，并并支付价价款十倍倍的赔偿偿金。十七、自觉觉接受群群众监督督。取得得食品经经营许可可证后，将将食品经经营许可可证正本本悬挂在在经营场场所的显显眼处。十八、以上上承诺如如

25、有违反反，自愿愿接受食食品药品品监督管管理部门门按照法法律法规规规定给给予的处处罚。申请人人签名（盖盖章）： 日 期：年月日食品经营许许可环保保、消防防相关事事宜告知知书一、根据中中华人民民共和国国消防法法、中中华人民民共和国国城镇燃燃气管理理条例、广东省实施中华人民共和国消防法办法等法律法规的规定，在新建、改建、扩建食品经营场所时，应主动向消防主管部门申报消防报建，配足配齐消防设备设施，定人定时检查维护，出现故障或发现隐患问题及时整改并上报消防主管部门。二、根据广广州市餐餐饮场所所污染防防治管理理办法有有关规定定，除不不设厨房房和中央央空调的的兑制冷冷热饮品品、凉茶茶、零售售烧卤熟熟肉食品品

26、、食品品复热的的餐饮场场所，不不设炒炉炉和无煎煎、炒、炸炸、烧烤烤、焗等等产生油油烟和废废气制作作工序的的甜品、炖炖品、西西式糕点点、中式式包点等等餐饮场场所外，新新建、改改建、扩扩建餐饮饮场所，应应当依法法执行环环境影响响评价制制度，并并禁止在在下列场场所新建建、改建建、扩建建餐饮场场所：（一一）不含含商业裙裙楼的住住宅楼；（二）未未设立配配套规划划专用烟烟道的商商住综合合楼；（三三）商住住综合楼楼内与居居住层相相邻的楼楼层；（四四）与周周边住宅宅楼等环环境敏感感建筑的的距离少少于5米的场所所，其中中，新建建餐饮场场所与周周边环境境敏感建建筑的距距离少于于9米的。餐餐饮服务务经营者者应当在在

27、新建、改改建、扩扩建餐饮饮场所时时严格遵遵守上述述规定，同同时到环环保部门门办理餐餐饮场所所环境影影响评价价等相关关手续，避避免造成成时间和和经济上上的双重重损失。特此告知。本人（单位位）已知知悉上述述告知事事项，并并承诺遵遵守中中华人民民共和国国消防法法、中中华人民民共和国国城镇燃燃气管理理条例、广广州市餐餐饮场所所污染防防治管理理办法等等法律法法规规章章的规定定。法定代表人人（负责责人）签签名： 日期： 年 月 日核发食品品经营许许可证情情况登记记表许可证号许可证副本本数量打证人签字字打证日期年 月月 日发证人签字字发证日期年 月月 日领取许可证证情况 本人领取了了许可证证正本11份，副副

28、本 份份。领取人签字字（盖章章）： 年 月 日日电话： NOO： 食品经营营许可证证变更更申请书书申请者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日填报说明1.经营者者名称应应当与营营业执照照或法人人登记证证等主体体资格证证明上标标注的名名称一致致。2.社会信信用代码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，无无社会信信用代码码的填写写组织机机构代码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3.本申请请书内所所称法定定代表人人（负责责人）包包括：企业法法人的法法定代

29、表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。4.填写住住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。5.申请人人应选择择主体业业态和经经营项目目，并在在中打。6.本申请请书内所所称食品品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品质质量安全全负责人人。7.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者

30、指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。8.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。9.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。10.在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。11.有变变更内容容的，请请在相应应表格内内勾选、填填写。附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可证证变更更申请书书；（二）营营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件；（三）食食品经营营许可证证正本本、副本本；（四）与与变更食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料；（五）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提

31、交）。食品经营营许可证证变更更申请表表许可证编号号布局流程、设设施设备备等内容容有无变变化无（食品品经营条条件无变变化声明明）有（另附附变化情情况说明明材料）项 目原许可事项项申请变更为为经营者名 称社会信用用代码（身身份证号号码）经营场所所广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 注：仅限地地址变化化。经营营场所发发生变化化的，应应当重新新申请食食品经营营许可。住所广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 经营场所所使用面面积（）主体业态态食品销售售经营者者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品

32、自自动售货货销售商商 网络食食品销售售 药店兼兼营 食品销销售连锁锁企业总总部 专卖店店食品销售售经营者者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品自自动售货货销售商商 网络食食品销售售商 药店兼兼营 食品销销售连锁锁企业总总部 专卖店店餐饮服务务经营者者 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 中央厨厨房 集体用用餐配送送单位（限限单班最最大生产产份数 份份） 小餐饮饮 饮品店店 糕点店店 餐饮服服务连锁锁企业总总部 餐饮管管理企业业餐饮服务务经营者者 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 中央厨厨房 集体用用餐配送送单位（限限单班最最大生产产份数 份份） 小餐饮饮 饮品店店 糕点店店

33、餐饮服服务连锁锁企业总总部 餐饮管管理企业业单位食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂堂 职工食食堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂 其他食食堂最大供餐人人数 人单位食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂堂 职工食食堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂 其他食食堂最大供餐人人数 人主体业态态备注是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。网络经营类类型：自建网站站（网址） ；第三方网网站（网址） 。注：体的食营得所品项及熟售是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。网络经营类类型：自建网站站网址） ；第三方网网站（网址） 。注：体的食

34、营得所品项及熟售经营项目目预包装食食品销售售含预包装装冷藏冷冷冻食品品不含预包包装冷藏藏冷冻食食品预包装食食品销售售含预包装装冷藏冷冷冻食品品不含预包包装冷藏藏冷冻食食品散装食品品销售 含散装装冷藏冷冷冻食品品 不含散散装冷藏藏冷冻食食品 含散装装熟食 不含散散装熟食食注：散装熟熟食指烧烧卤熟肉肉制品。散装食品品销售 含散装装冷藏冷冷冻食品品 不含散散装冷藏藏冷冻食食品 含散装装熟食 不含散散装熟食食注：散装熟熟食指烧烧卤熟肉肉制品。特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品

35、销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售 其他类类食品销销售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。 其他类类食品销销售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。 热食类类食品制制售 热食类类食品制制售冷食类食食品制售售 含烧卤卤熟肉 不含烧烧卤熟肉肉冷食类食食品制售售 含烧卤卤熟肉 不含烧烧卤熟肉肉 生食类类食品制制售 生食类类食品制制售糕点类食食品制售售 含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点糕点类食食品制售售 含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点 自制饮饮品制售售 含自酿酿酒 不

36、含自自酿酒自制饮品品制售 含自酿酿酒 不含自自酿酒 其他类类食品制制售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。 其他类类食品制制售 具体品品种： 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。经济性质质 企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它 企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。 申请人签字字（盖章

37、章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字： 年 月月 日 年 月 日日法定代表人人（负责责人）变变更情况况登记表表项目原法定代表表人（负责人）情情况申请变更法法定代表表人（负责人）情情况姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任主主管人员员所在的的食品生生产经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单

38、位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）签签字（盖盖章）： 年 月 日食品安全管管理人员员、专业业技术人人员变更更情况登登记表原食品安全全管理人人员、专专业技术术人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食食品安全全管理人人员、专专业技术术人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设设施设备备变更情情况登记记表原食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注申请变更食食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置

39、备注食品经营条条件无变变化声明明本人已知晓晓食品品经营许许可管理理办法第第三十二二条第二二款、第第四十六六条的规规定，承承诺单位位名称为为 地址位位于 的食食品经营营单位，原原食品品经营许许可证（含含原食食品流通通许可证证、餐餐饮服务务许可证证）的的经营项项目、食食品经营营设施设设备、流流程布局局没有更更改，现现依法申申请领取取食品品经营许许可证。 附相关法律律：一、食品品经营许许可管理理办法第第三十二二条第二二款：申请人声明明经营条条件未发发生变化化的，县县级以上上地方食食品药品品监督管管理部门门可以不不再进行行现场核核查。二、食品品经营许许可管理理办法第第四十六六条：许可申请人人隐瞒真真实

40、情况况或者提提供虚假假材料申申请食品品经营许许可的，由由县级以以上地方方食品药药品监督督管理部部门给予予警告。申申请人在在1年内内不得再再次申请请食品经经营许可可。法定代表人人（责任任人）（签签章）： 年 月 日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事

41、项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字或加盖盖公章： 年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。核发食品品经营许许可证情情况登记记表许可证号许可证副本本数量打证人签字字打证日期年 月月 日发证人签字字发证日期年 月月 日领取许可证证情况 本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份份。领取人签

42、字字（盖章章）： 年 月 日日电话： NOO：食品经营营许可证证延续续申请书书申请者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日填报说明1.经营者者名称应应当与营营业执照照或法人人登记证证等主体体资格证证明上标标注的名名称一致致。2.社会信信用代码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，无无社会信信用代码码的填写写组织机机构代码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3.本申请请书内所所称法定定代表人人（负责责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企

43、业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。4.填写住住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。5.申请人人应选择择主体业业态和经经营项目目，并在在中打。6.本申请请书内所所称食品品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品质质量安全全负责人人。7.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托

44、代理人人）签字字（盖章章）。8.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。9.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。10在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。11. 在在延续的的同时，需需要变更更许可事事项的，使使用本表表单。有有变更的的内容的的，请在在相应表表格内填填写、勾勾选。附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可证证延续续申请书书；（二）营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；（三）食食品经营营许可证证正本本、副本本；（四）与延延续食品品经营许许可事项项有关的的其他材材料；（五）与变变更食品品经营

45、许许可事项项有关的的其他材材料；（六）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）。食品经营营许可证证延续续申请表表号广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 期 设备容变品条变明附情明 项为名用身号广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 广州市 区 街街道/镇镇 路 门牌号号码 所面态售者超 店店贸自货商食售兼 销锁总店售者超 店店贸 自货商食售 兼 销锁总店务者餐 餐餐 厨用送 饮 店店 服锁总 管业务者餐 餐 餐 厨 用送 饮 店店服锁总 管业堂食机堂食机堂食食堂食机堂食机堂食食态是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。网络

46、经营类类型：自建网站站（网址） ；第三方网网站（网址） 。注：体的食营得所品项及熟售是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。网络经营类类型：自建网站站（网址） ；第三方网网站（网址） 。注：体的食营得所品项及熟售目食售包藏食预冷冻食售包藏食预冷冻品装冷品散藏食装 散食注：散装熟熟食指烧烧卤熟肉肉制品。品装冷品散藏食装 散食注：散装熟熟食指烧烧卤熟肉肉制品。品食售医途食售儿乳售婴配品品食售医途食售儿乳售婴配品类销具种 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。类销 品 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执

47、行，并并明确标标注。类制类制食售卤 烧肉食售卤 烧肉类制类制食售花点裱糕食售花点裱糕饮售酿 自品酿 自类制 品 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。类制 品 注：应当报报国家食食品药品品监督管管理总局局批准后后执行，并并明确标标注。质 工 专作 工 专作 诺申中内所料实法效印均件如实本单愿应律并由生切字章 定或代签 月 日食品经营条条件无变变化声明明本人已知晓晓食品品经营许许可管理理办法第第三十二二条第二二款、第第四十六六条的规规定，承承诺单位位名称为为 地址位位于 的食食品经营营单位，原原食品品经营许许可证（含含原食食品流通通许可证证、餐餐饮服务务许可证

48、证）的的经营项项目、食食品经营营设施设设备、流流程布局局没有更更改，现现依法申申请领取取食品品经营许许可证。 附相关法律律：一、食品品经营许许可管理理办法第第三十二二条第二二款：申请人声明明经营条条件未发发生变化化的，县县级以上上地方食食品药品品监督管管理部门门可以不不再进行行现场核核查。二、食品品经营许许可管理理办法第第四十六六条：许可申请人人隐瞒真真实情况况或者提提供虚假假材料申申请食品品经营许许可的，由由县级以以上地方方食品药药品监督督管理部部门给予予警告。申申请人在在1年内内不得再再次申请请食品经经营许可可。法定代表人人（责任任人）（签签章）： 年 月 日 法定代表人人（负责责人）变变

49、更情况况登记表表（如无变更更，不需需填写）项目原法定代表表人（负责人）情情况申请变更法法定代表表人（负责人）情情况姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任主主管人员员所在的的食品生生产经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含

50、虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）： 年 月 日食品安全管管理人员员、专业业技术人人员变更更情况登登记表（如无变更更，不需需填写）原食品安全全管理人人员、专专业技术术人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食食品安全全管理人人员、专专业技术术人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设设施设备备变更情情况登记记表（如无变更更，不需需填写）原食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注申请变更食食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督

51、管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字或加盖盖公章： 年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由

52、其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。核发食品品经营许许可证情情况登记记表许可证号许可证副本本数量打证人签字字打证日期年 月月 日发证人签字字发证日期年 月月 日领取许可证证情况 本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份份。领取人签字字（盖章章）： 年 月 日日电话：NO：食品经营营许可证证补办办申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可证证补证证申请书书；（二）食品品经营许许可证遗遗失的，申申请人应应当提交交在县级级以上地地方食品品

53、药品监监督管理理部门网网站或者者其他县县级以上上主要媒媒体上刊刊登遗失失公告的的材料；食品经经营许可可证损坏坏的，应应当提交交损坏的的食品经经营许可可证原件件；（三）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）。食品经营营许可证证补证证申请表表经营者名 称许可证编号号联系人联系电话补证类型正本 副本副本补证数数量申请补证原因食品经营营许可证证遗失；食品经营营许可证证损坏。如食品经营营许可证证遗失，请请填写：公告报刊（网网站）名名称公告日期保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人

54、（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字：年 月 日日 年年 月 日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日

55、至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字或加盖盖公章： 年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。核发食品品经营许许可证情情况登记记表许可证号许可证副本本数量打证人签字字打证日期年 月月 日发证人签字字发证日期年 月月 日领取许可证证情况 本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份份。领取人签字字（盖章章）： 年 月 日日电话： NOO：食品经营营

56、许可证证注销销申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日申报资料资料名称（一）食食品经营营许可证证注销销申请书书；（二）食食品经营营许可证证正本本、副本本；（三）与注注销食品品经营许许可证有有关的其其他材料料；（四）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）。食品经营营许可证证注销销申请表表经营者名称许可证编号号联系人联系电话注销许可原原因保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人

57、签字字（盖章章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字： 年 月月 日 年 月 日日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话

58、话委托人签字字或加盖盖公章： 年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。 NOO：食品经营许许可业务务退回申申请书经营者名称称（盖章章）：申请日期： 年 月 日日附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可业业务退回回申请书书；（二）原相相关食品品经营许许可业务务申请受受理通知知书；（三）其他他材料；（四）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）。食品经营许许可业务务退回申

59、申请表经营者名称称申请日期退回业务受受理号联系人联系电话申请退回原因委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理 （名名称）的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字

60、或加盖盖公章： 年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。NO：食品经营营许可证证撤销销申请书书申请人：申请日期： 年 月 日日附申报资料料资料名称（一）食食品经营营许可证证撤销销申请书书；（二）利害害关系人人身份证证明；（三）与撤撤销相关关的证明明材料；（四）授授权委托托书（申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交）。食品经营营许可证证撤销销申请表表经营者名称称许可证编号号联系人联系电话