糖尿病性低血糖症课件

1、糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病发生低血糖症的病因低血糖症的病理生理低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的治疗及预防目录概述糖尿病发生低血糖症的病因低血糖症的病理生理低血糖症的目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防概述是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0 (54)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。低血糖症()1、 内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社1107概述是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低血糖症的分类按病因器质性：

2、胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社1107低血糖症的分类按病因王海燕主编.北京大学医学教材内科学.重度低血糖症发生率18.761.22.30.51、 . . . 1997 ;46(2):271-862、 N. , M. . 2 , , . , 2005,28(12): 2948-61患者/年重度低血糖症发生率18.761.22.30.51、 多数T2患者血糖控制不如T1患者严格T2患者B细胞残存有一定功能T2患者多有胰

3、岛素抵抗引发T2患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1患者高2型糖尿病的低血糖症为什么不如1型糖尿病常见? N. , M. . 2 , , . , 2005,28(12): 2948-61多数T2患者血糖控制不如T1患者严格2型糖尿病的低血糖症为什目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防病因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社251-252病因胰岛素治疗后饮酒胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民引起低血糖

4、症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身免疫机制其他胰岛素(常见)肾上腺素阻滞剂酒精(常见)肼苯哒嗪磺胺磺脲类(常见)抑制剂普鲁卡因酰胺水杨酸盐双异丙吡胺双胍类异烟肼抗凝剂奎宁激动剂干扰素消炎止痛药戊双脒含巯基药物抗精神病药羟苄羟麻黄碱酮康唑异烟肼塞利吉林氯喹奥曲肽苯妥英糖尿病学，P1195引起低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身大型回顾性研究中的严重低血糖症研究项目 磺脲类品种 严重低血糖发生率 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35研究数据库 所有磺脲类 1.77（每100人年）,糖尿病学，P717大型回顾性研究中的

5、严重低血糖症研究项目 目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防 正常的血糖调节 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用） 激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社1108 正常的血糖调节 脑组织 激 急性低血糖症时的生理反应反向调节增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正

6、低血糖胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社252-253 急性低血糖症时的生理反应反向调节增加拮抗激素的分泌05.04.03.02.01.0血糖浓度 (mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8出现低血糖症状3.2-2.8神经生理功能障碍3.0-2.4认知功能障碍2.8严重的神经缺糖症状1.5健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值3.0广泛脑电图改变 N. , M. . 2 , , . , 2005,28(12): 2948-6105.04.03.02.01.0血糖浓度 (mmol/L)抑急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加交感系统激活症状

7、认知损害脑电图改变昏迷5.03.01.0,糖尿病学，P697急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加症状认知损害脑电图改变糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,糖尿病学，P695糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷5.03.01.0肾上腺素,糖尿病学，P698糖尿病

8、患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷5.03.01.0肾目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防诊断出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症三联征, , , 2005,28(5):1245-1249 诊断出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征用于诊断治低血糖症状肾上腺素能性 神经低血糖性 其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性 行为性虚弱

9、 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 ,糖尿病学，P695-696低血糖症状肾上腺素能性 神经低血糖性 其他神经低低血糖症状 发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿 冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳低血糖症状 发抖 低血糖的血糖界线空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹60(3.3)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：54(3.0 )启动生理性拮抗调节反应的血糖水平： 在7672(4.24.0)时胰岛素分泌受抑制， 在7665(3.93.6)时葡萄糖拮抗激素分泌对

10、定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：临床上当在4560(2.53.3)时强烈提示低血糖,糖尿病学，P1192；1193低血糖的血糖界线空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹低血糖症 定义重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9 , , , 2005,28(5):1245-1249 低血糖症 定义, , , 2005,28急性低血糖

11、症的临床分级轻度 有症状，可自行处理，不影响生活中度 有症状，可自行处理，明显影响生活重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐,糖尿病学，P694急性低血糖症的临床分级轻度 有症状，可自行处理，不影响对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1无感知性低血糖症1、, 糖尿病学，P697-6982

12、、 . . J . 1991 ;90(4):450-9对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损无感知性低血糖症1、,可察觉受损无察觉( , 2004;20:479-486)P484%患者糖尿病病程(年)糖尿病病程与低血糖的感知水平可察觉( , 2004;20:479-486)P4发生未察觉低血糖的机制初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制31、, 糖尿病学，P6992。 C. , . Y . . 2000, 49:820-8263、. , . . J. . . 1997,100(2): 429

13、-438发生未察觉低血糖的机制初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1发生未察觉低血糖的机制胰岛素治疗严格控制病情强化治疗未察觉低血糖出现低血糖症状逐步丧失低血糖反复发生高级自主神经中枢功能低下胰升糖素反应减弱反调节反应受损肾上腺素反应降低早期晚期许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社421发生未察觉低血糖的机制胰岛素治疗未察觉低血糖出现低血糖症状逐夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2夜间低血糖1、 . . J . 1991

14、;90(4):450-92、 , . . N J . 1998;338:1657-1662夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引低血糖症并发症脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药） 心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗其他并发症 现象胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社256低血糖症并发症脑部并发症黎明现象与现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖10122468正常

15、血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象黎明现象与现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防自救立即进食含20-30g糖类食物急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社257自救急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人院内抢救 肌注胰高血糖素1（儿童15），约10分钟起效。 50%葡萄糖40静注, 为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医

16、出版社257院内抢救急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版）无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社1528-29无意识障碍有意识障碍进食静脉推注50%葡萄糖50-100ml急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克

17、力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社421,糖尿病学，P703急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社257低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育胡绍文主编，实用糖尿病学低血糖症的预防是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度夜间发生低血糖吗？推迟给与晚上的中效胰岛素将每日2次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效