微生物检验怎样更好地为临床服务课件

1、甘肃省人民医院张 俭微生物检验怎样更好地为临床服务同人类争夺地球统治权的惟一竞争者就是病毒诺贝尔奖获得者莱尔德堡格说过这样有点耸人听闻的话发现并应用抗生素 是人类的一大革命它成为人类同死神抗争的一大武器因为人类死亡的第一大杀手 就是细菌感染 许多曾被认为是致命的感染性疾病得到了治愈从而显著提高了人类的预期寿命人体内生活着 比人体自身的细胞数目 还要多10倍的微生物 对人体的消化 免疫 抗病 和药物代谢等过程 都有重要的影响中国科学院院士赵国屏 （专攻分子生理生化的微生物学家） 呼吸道 消化道 泌尿生殖道 皮肤人体正常菌群的分布各部位的微生物群不同四大菌库生态失调时正常菌群的致病作用菌群失调 度

2、失调：可逆性失调 度失调：比例失调 度失调：菌交替症定位转移生态失调内源性感染易位（横向 纵向）正常菌群 厌氧菌细菌感染几乎遍及人体各部位临床各科室临床标本培养分离体外药 敏试验菌 种 鉴 定病原学 诊 断正确选药 有效治疗当代微生物检验的任务确定病原菌提供体外药物敏感性医院感染监测特殊耐药菌检测细菌耐药酶检测抗菌药物合理应用延长抗菌药物寿命延缓和减少细菌耐药性的产生流行病学调查临床标本的微生物学检验 病原体 抗菌药敏感性社区感染 致病菌 较敏感医院感染 致病菌 条件致病菌 耐药 多重耐药医院感染病原菌无特定性同一细菌可引起不同部位感染同一感染可由不同细菌引起症状 体征无特性 不易做出病原学诊

3、断感染菌多具有耐药性甚至是多重耐药菌确切的诊断正确的用药临床微生物学检 验医院感染暴发的 流行病学调查流行病学调查细菌学资料至为重要准确鉴定到种必要时分型查找传染源传播途径易感人群要寻找某种微生物发生传播的证据需要鉴定至少达到种的水平病原菌的准确鉴定可助了解细菌与疾病关系提供感染流行病学方面有价值的资料帮助判断和追查院内感染的来源影响流行病学调查的可信性不彻底或者不准确的鉴定许多“假性爆发” 是由于不正确的鉴定结果造成如某地金黄色葡萄球菌 在医院内引起的假性爆发流行凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌美国CDC报告19801990年 有 6% 的暴发是假流行主要原因是诊断错误和 实验室报告错误葡

4、萄球菌属诱导克林霉素耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌高水平耐氨基糖苷类 (HLAR)-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶（ESBL）丝氨酸酶（AmpC）金属酶(MBL)不同的酶对抗菌药物的选择不同实验室应具备检测方法（BLA）（D-test） 医院感染流行某医院 某科室的住院病人中 短时间内突然发生许多医院感染病例的现象医院感染暴发某医院 某科室医院感染发病率 显著超过历年散发发病率根据药物的PK PD MIC PAE将抗菌药物分为时间依赖性浓度依赖性时间依赖性抗菌药物抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切 而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上时间有关-内酰胺类 大环内酯类（除阿奇霉素） 复方新诺明

5、 氯林可霉素 万古霉素氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑等头孢曲松 氟康唑有较长的PAE 浓度依赖性抗菌药物抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加氨基糖苷类 喹诺酮类时间依赖性抗菌药物测定感染菌对某种抗菌药物的 MIC约在45倍 MIC 时杀菌作用达到饱和浓度依赖性抗菌药物抗菌药物 Cmax/ MIC 10测定感染菌对某种抗菌药物的 MIC给药剂量应使 Cmax为 MIC 的10倍以上（在允许计量范围内）感染菌谱 和抗菌药物敏感谱细菌感染性疾病 应在抗菌药物使用前 留取标本做细菌培养和药敏在结果报告之前 须先给与抗感染治疗 尤其危重病人或严重感染经验用药经验用药习惯用药各地区、各医院流行菌株不同不同种

6、属细菌对不同抗菌药物的耐药性有差别同一菌不同菌株对抗生素敏感耐药谱型不一致当代医院感染病原体大多具有多重耐药性随着抗菌药物应用 耐药性不断发生改变同医院 同病区 不同时期流行菌株不同经验用药须有科学依据根据细菌室的鉴定和药敏结果定期总结公布本地区、本院、本病区是临床经验用药 科学的参考依据感染菌谱及其抗菌药物耐药谱（准确 规范）按科室 按标本类型总结感染菌谱按分离频率较高的细菌总结其对常用 抗菌药的敏感谱（或耐药谱） 根据标本量定期总结（36月） 全年汇总一季度二季度四季度三季度标本菌株数各种病原菌构成尿液50大肠50.00真菌14.00粪肠12.00屎肠8.00肺克4.00血液27金葡37.

7、04铜绿14.81大肠14.81阴沟11.11真菌3.70烧 伤 分泌物58金葡31.03鲍曼18.97铜绿13.79阴沟12.07表葡10.34痰492真菌39.84铜绿8.13嗜血6.50肺克6.50大肠5.89鲍曼 3.66感染菌谱细菌抗菌药物耐药率9070-8950-6930-4930大肠氨苄西林氨苄/舒巴坦 左氧 SXT 环丙 哌酮 唑啉氨曲南 吡肟庆大 呋辛噻肟 他啶阿米 哌酮/舒巴 西丁金葡PN 庆大四环 呋辛噻肟苯唑 红 克林 唑啉 左氧利福平SXT铜绿SXT 米诺唑啉哌拉/舒巴坦阿米 氨曲 环丙 美洛 吡肟 哌酮 左氧抗菌药物耐药谱临床标本直接涂片革兰染色 染色性形 态临床医

8、生电话报告感 染 菌 谱敏感谱正确选择 经验用药镜检参考（耐药）肠道菌群失调的判定肠道菌群失调伪膜性肠炎由艰难梭菌引起粪便非厌氧培养时抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠球菌抗生素相关性腹泻的另一种模式常规粪便培养大肠埃希菌 肠道正常菌群成员 数量明显减少或消失肠道菌群失调表现多样 直接涂片 革兰染色镜检 是最快、最直接、最准确的方法 （不是“大便常规”） 住院病人发生腹泻 首先要确定 是否由菌群失调所致细菌室临检室大便涂片革兰染色100倍油镜直接镜检 各种细菌都有（革兰阴性杆菌 阳性球菌 阳性杆菌等）不考虑菌群失调腹泻前接受抗菌药治疗 镜检只有1种或1-2种菌首先考虑菌群失调ICU联合药敏将两种

9、纸片以一定距离 贴在MH平板上 观察抑菌环的形状 判断两种药联合应用的效果拮抗作用细菌对两药均呈敏感 但在中间交界处抑菌环缩小协同作用对两药均呈敏感性 抑菌环在交界处扩大相加作用甲乙两药抑菌环交界成钝角无关作用细菌对两药呈敏感性 但联合试验结果 与一种单药的结果相等充分利用CLSI信息为临床服务对尿道分离株 头孢唑啉 头孢呋肟 头孢泊肟 头孢丙烯 氯碳头孢 则应个别测试 因为有些分离株对头孢噻吩耐药时 仍可以对这些药敏感对肠杆菌科细菌 头孢噻吩=头孢匹林=头孢拉啶=头孢氨苄=头孢克洛=头孢羟氨苄头孢噻肟=头孢他啶=头孢唑肟=头孢曲松头孢地尼=头孢克肟=头孢泊肟环丙沙星=加替沙星=左氧氟沙星=

10、氧氟沙星=洛美沙星=莫西沙星=司帕沙星厄他培南=亚胺培南氨苄西林=阿莫西林 （直接-内酰胺酶试验可快速检测 细菌对氨苄西林 阿莫西林的耐药性 ） 头孢曲松=头孢噻肟 （非产ESBL的肠杆菌科菌株 ） 洛美沙星=氧氟沙星 （肠杆菌科 铜绿假单胞菌）对CSF分离株 头孢噻肟=头孢曲松=头孢噻吩=头孢唑啉四环素敏感=多西环素和米诺环素敏感四环素中介或耐药多西环素或米诺环素 中介或耐药阿齐霉素=克拉霉素=红霉素环丙沙星=加替沙星=左氧氟沙星=氧氟沙星头孢西丁=苯唑西林葡萄球菌属青霉素敏感=氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦敏感 氨苄西林敏感 青霉素敏

11、感 非产内酰胺酶肠球菌氨苄西林=阿莫西林=阿莫西林/ 克拉维酸 =氨苄西林/舒巴坦=哌拉西林 =哌拉西林/他唑巴坦对苯唑西林的抑菌环20mm对青霉素敏感对氨苄西林 阿莫西林 头孢克洛 头孢地尼 头孢吡肟 头孢他美 头孢克肟 头孢噻肟 头孢丙烯 头孢布烯 头孢曲松 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢坐肟 厄他培南 亚胺培南 氯碳头孢 美洛培南 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 肺炎链球菌敏感不需对这些药进行测试V. 重复分离菌株的耐药性及 药敏试验的发展变化起初对某种抗菌药物敏感的菌株 在开始治疗以后会发展为中介或耐药因此对于随后从相似部位分离出相同菌株为检测其是否已发展为耐药应进行药敏试验经常有报道

12、在代头孢用于肠杆菌属 枸橼酸杆菌属和沙雷菌属时所有药物用于铜绿假单胞菌时以及喹诺酮类用于葡萄球菌时仅仅34天就能出现敏感株变为中介或耐药的情况金黄色葡萄球菌在持久使用万古霉素治疗中对万古霉素敏感可发展成为万古霉素中介“警 告” 下列抗生素/微生物组合 在体外可出现活性 但在临床上无效 不应报告敏感细菌不能报告为敏感的抗生素产ESBL肺炎克雷伯菌、 产酸克雷伯菌、大肠 埃希菌和奇异变形杆菌 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南沙门菌属、志贺菌属 代头孢菌素 头霉素 氨基糖苷类苯唑西林耐药 葡萄球菌属 所有青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺/-内酰胺抑制剂 碳青霉烯类肠球菌属 氨基糖苷类(除外高浓度)、 头孢

13、菌素类、克林霉素 甲氧苄啶/磺胺甲噁唑警 告对于肠球菌属头孢菌素类 氨基糖甙类（高水平耐药筛选除外）克林霉素 和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑在体外可能有活性但临床上无效因此不能报告这些药物为敏感对分离于CSF中的细菌下列抗微生物药物不予选择用于常规报告这些抗微生物药物对于治疗细菌性CSF感染可能无效 不予采用口服抗菌素只针对1 2代头孢菌素（头孢呋辛肠外用药除外）和 头霉素类 克林霉素类 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类1 2代头孢菌素 头霉素 氨基糖苷类在体外可表现对沙门菌属志贺菌属有活性但临床却无效因此不应该报告它们为敏感对于耐苯唑西林的 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（MRS）其它-内酰胺类

14、药物即青霉素 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类（具有抗MRSA活性的头孢菌素除外） 和碳青霉烯类可在体外显示活性但临床上无效对这些-内酰胺类药物（具有抗MRSA活性的头孢菌素除外）的结果报告耐药或不予报告这是因为一方面文献报了大多数情况下用-内酰胺类治疗MRS感染疗效都很差另一方面已有确切的临床资料也证明了这些药物的疗效不好做脑膜炎奈瑟菌药敏试验时都应在生物安全柜（BSC）中进行在生物安全柜中外制备脑膜炎奈瑟菌菌悬液感染脑膜炎疾病的危险性很高实验室获得性脑膜炎疾病有50%的死亡率生物安全警告暴露于脑膜炎奈瑟菌的飞沫和气溶胶最有可能导致实验室获得性感染所以在操作脑膜炎奈瑟菌的实验过程中（

15、包括药敏试验）要求强制性执行严格防护飞沫和气溶胶的相关规定严重警告 当鉴定有可能为以下细菌时 应及时报告给公共卫生官员炭疽芽孢杆菌 鼠疫耶尔森菌 鼻疽伯克霍尔德菌 类鼻疽伯克霍尔德菌土拉弗朗西斯菌确认这些分离株可能需要做专门的特殊试验这些只有在参考实验室和公共卫生实验室才能做警 告对鼠疫耶尔森菌的研究表明虽然-内酰胺类药物体外试验显示活性但是对感染动物模型试验效果不好对鼠疫耶尔森菌应报告这些抗微生物药物耐药RX对临床资料的回顾性调查显示-内酰胺类抗微生物药物 临床无效金黄色葡萄球菌检测葡萄球菌对万古霉素的敏感性应用MIC法纸片扩散法不能区分金黄色葡萄球菌分离株对万古霉素是敏感还是中介也不能区分

16、凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素是敏感中介还是耐药所有这些菌株得到的抑菌环直径将会相似万古霉素30g纸片法试验用于检测带有vonA万古霉素耐药基因的金葡菌（VRSA）这种细菌在纸片周围没有抑菌圈（抑菌环直径=6）对没有抑菌环直径的菌株应予以确认对于抑菌环直径7mm的葡萄球菌先不要报告敏感应再做MIC试验予以确认正确认识和应用CLSI1.表1 1A和1B 系临床微生物实验室在常规实验 与报告中应考虑的 由美国FDA核准的抗微生物药物分组建议 这些指南是建立在美国FDA认可 针对临床适应症的药物的基础之上 在其他国家 表1 1A和1B所列抗微生物药物 应以经相关监督机构认可用以临床的 药物为基础试验与

17、报告中抗微生物药物的选择A.在选择最适于试验和报告的抗微生物 药物之前 每个临床微生物实验室都应咨询 感染疾病医生 药房和医院药事委员会 治疗学委员会及感染控制委员会的成员 这样才能做出最佳选择 所选中的药物试验可能有利于感染控制报告结果推荐的解释标准是根据美国通常用药剂量方案和给药途径而定的2010版增加/变动/删除肠球菌 肠杆菌科头孢噻吩从实验报告组A移至U组纸片法用于检测万古霉素不可靠未给出纸片法抑菌环直径的折点但给出了替考拉宁纸片法抑菌环直径的折点在最近的研究中替考拉宁纸片扩散折点没有协同万古霉素纸片扩散折点一起重新评估因此还不知道这些替考拉宁折点能否将替考拉宁中介株和耐药株与替考拉宁

18、敏感株相区分肠杆菌科细菌当从粪便中分离到沙门菌和志贺菌应做药敏试验常规报告的只有氨苄西林喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑此外对肠道外沙门菌分离株应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素临床对细菌检验的期望 快速 准确 全面 规范 阳性率高快速直接镜检直接药敏血培养仪报告临床早期报警临床标本接种平板+ -纯 化鉴定药敏24h报告临床24h继续培养72小时24h改进模式24h直接涂片革兰染色镜 检直接药敏当天大便菌 群 失 调当天无菌部位液体标本无菌操作离心沉淀物直接涂片 革兰染色镜检报告临床直接药敏1824h接种培养基分纯鉴定药敏立即4872h耐药酶血培养手工仪器肉眼观察自动报警移种平板鉴定 药敏上机报

19、告临床直接镜检直接药敏环氧树脂 活性炭 ！10ml/瓶 2个部位需氧 厌氧隔 日 报告制传统模式培养24小时 有菌生长药敏试验 药敏感 药耐药 新型模式直接镜检 直接药敏耐药酶报告 临床意义提示肠道菌群失调 报告方式（选择性报告） 多级报告终末报告准确准确的细菌鉴定 规范的药敏试验抗菌药物 合理应用 基本保证统计 分析 制定 抗菌药物耐药谱准 确 的 细菌鉴定规 范 的 药敏试验+应用感染菌谱 抗菌药物耐药谱全面感染的病原体种类繁多细菌 需氧（兼性）厌氧 苛养 L型菌真菌 酵母样菌 丝状菌 各种深部真菌支原体 肺炎 人型 解脲 衣原体 沙眼 病毒 乙肝 爱滋 SARS 禽流感 新发现的传染病

20、规范标本采集接 种抗菌药用前 正确留取 容器专用 及时运送 正确保存合理选择培养基 及时接种 保证接种面积 正确分段划线培 养培养温度（35 42 25 ） 培养环境 （空气 厌氧 CO2）药敏试验菌液浓度 接种方法 MH培养基 厚度4 mm 药敏纸片合格 6片/ 90mm平板 培养时间 培养条件 抑菌环测量方法 判断标准 CLSI标准 临床实验室标准化研究所阳性率高临床因素标本采集时间 抗菌药物应用标本采集方法 痰 脓液血液标本 时间 次数 采血量培养基国产干粉22%进口干粉49%哥伦比亚琼脂巧克力平板接 种分段划线 接种面积培养条件厌氧 微需氧 CO2培养箱血培养营养丰富 环氧树脂（ 活性

21、炭）培养时间培养24h未生长 继续培养至72h实验室因素人 员素质 经验 轮转生长慢的细菌留有空间温度 35 42 25分离培养基如血琼脂和巧克力 用 肺炎链球菌 -溶血和草绿色溶血的链球菌 流感嗜血杆菌等苛养菌的标准菌株 或经标准化试剂已证实 结果正确的菌株进行测试 判断其分离能力CLSA 规定人员问题数量素质继续教育轮转自身继续教育临床医生继续教育消耗品商品化解放人力成本效益比成本效果比降低成本增加效益降低成本降低效果脑外伤病人感染脑脊液培养肺炎克雷伯菌第1次药敏全耐泰能 R第2次药敏全耐泰能 R进口 第3次药敏全耐泰能 S国产 国产 2004年8月19日总后卫生部联合发布卫生部国家中医药

22、管理局2005年11月5日卫生厅发布各级医院应重视病原微生物检测工作切实提高病原学诊断水平逐步建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法并及时报告细菌药敏试验结果作为临床医师正确选用抗菌药物的依据二、病原微生物检测三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室配备相应设备及专业技术人员开展病原微生物培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作并建立室内质量控制标准接受室间质量评价检查二级医院应创造和逐步完善条件在具备相应的专业技术人员及设备后也应建立临床微生物实验室正确开展病原微生物的培养 分离 鉴定和规范的细菌药物敏感试验目前不具备条件的可成立地区微生物中心实验室或依托邻近

23、医院的微生物实验室开展临床病原检测工作 2004年！抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验的结果而定因此有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本立即送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案二级 三级医院必须建立微生物实验室参加省级质量控制抗菌药物细菌机体耐药菌敏感菌抑制生长杀灭细菌诱导耐药天然耐药菌无效

24、细 胞无治疗作用有毒副作用正常菌群菌群失调甘肃省人民医院 2002年2008年 常见细菌耐药情况鲍曼不动杆菌耐药状况肺炎克雷伯菌耐药状况大肠埃希菌耐药状况表皮葡萄球菌耐药状况金黄色葡萄球菌真菌分离率卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 2009年3月23日 一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗 可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗 要在病情和条件许可的情况下 逐步实现参照致病菌药敏试验结果 或本地区细菌耐

25、药监测结果 选用该类药物 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照 抗菌药物临床应用指导原则要求 加强临床微生物检测 与细菌耐药监测工作三级医院要建立规范的临床微生物实验室 提高病原学诊断水平 定期分析报告本机构细菌耐药情况 要根据全国和本地区细菌耐药监测结果 结合本机构实际情况 建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制 并采取相应的干预措施 二级医院应创造和逐步完善条件 在具备相应的专业技术人员及设备后 也应建立临床微生物实验室 正确开展病原微生物的培养 分离 鉴定和规范的细菌药物敏感试验 目前不具备条件的 可成立地区微生物中心实验室 或依托邻

26、近医院的微生物实验室 开展临床病原检测工作各级地方卫生行政部门 要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理 逐步建立、健全本辖区 抗菌药物临床应用与 细菌耐药监测管理体系 开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导 医疗机构要建立、健全各项规章制度 切实采取措施推进合理用药工作 保证抗菌药物临床应用指导原则的落实 各级地方卫生行政部门 要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理 逐步建立、健全本辖区 抗菌药物临床应用与 细菌耐药监测管理体系 开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导 医疗机构要建立、健全各项规章制度 切实采取措施推进合理用药工作 保证抗菌药物临床应用指导原则的落实 临 床有样必采微生

27、物 检 验阳性率高 鉴定准确 药敏规范 直接涂片 直接药敏 报告临床厌氧菌培养是常规血培养难以得到的标本需氧+厌氧国外及港澳医院 十分重视微生物实验室为什麽？对感染诊断 医院感染控制 抗菌药物合理应用有无可取代的 重要意义！国内医院检验科 最不重视微生物实验室为什麽？与生化 免疫 血液检验相比经济效益 最差！国外有学者称临床微生物实验室是医院感染控制的脊梁临床微生物实验室是抗菌药物合理应用的脊 梁微生物实验室对临床的要求怀疑有感染 能够留取标本在使用抗菌药物之前按药敏试验结果加强相互沟通有样必采正确留取标本正确选用抗菌药以最快的速度临床微生物实验室 宗 旨合理应用抗菌药物医院不应加害于病人重视

28、细菌学检验提高医疗水平抗菌药不合理应用提 倡谢谢！MO2-A10（纸片扩散法）MO7-A8（MIC法）表1与表2的介绍谢谢！微生物无所不在无时不在可谓是塞呼天地充呼形骸细菌 真菌 其他微生物至少有50万种已研究过的10万种人及动物的肠道内微生物 种类繁多 数量巨大广泛分布于自然界 至少有100500种形成一个时刻不能脱离的终生伴侣正常菌群人体皮肤粘膜 与外界相通的腔道 （口咽 肠道 泌尿生殖道等 ）存在着一定数量 一定种类的微生物群这些微生物及其宿主在长期历史进化中组成一个相互依赖 相互制约的生态系统各种传染病 感染性疾病条件致病菌正常菌群成员医院内获得性感染部分微生物医院感染监测管理抗菌药物合理应用细菌学检验医院感染管理人员医院感染学医院感染管理学细菌学抗菌药物微生物检验人员细菌学抗菌药物医院感染学医院感染管理学人类第一次看到了微生物1673年左右荷兰人吕文虎克（Leeuwenhoek）发现第一台显微镜观察唾液 尿液 齿垢 污水是微生物学发展的一大突破1880年德国郭霍