美化慢乙肝指南更新与治疗策略的演变yys课件

1、慢乙肝指南更新与治疗策略演变慢乙肝指南更新与治疗策略演变 最新各大指南的更新与比较治疗的目标选择什么患者进行治疗？选择什么药物进行治疗？什么时候停止治疗？ 慢乙肝治疗策略的演变 2010年中国指南更新的趋势 最新各大指南的更新与比较最新各大指南的更新与比较治疗的目标最新各大指南的更新与比较慢性乙肝治疗的目标 2009 AASLD 指南1获得对HBV复制的持续抑制和肝脏疾病的缓解 。最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及HCC2009 EASL 指南2防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而提高生活质量和生存率通过持久抑制HBV复制可实现此目标1.Lok AS et al.

2、Hepatology.2009;50(3):661-22. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50(2):227-42.各大指南均把长期抑制病毒复制作为慢性乙肝抗病毒治疗的目标：Asian Pacific Association for the Study of the Liver ; American Association for the Study of Liver Diseases ; European Association of Sinologi

3、cal Librarians (EASL) ;慢性乙肝治疗的目标 2009 AASLD 指南12009 E2008 APASL 指南2首要目标是持久抑制HBV复制。最终目标是达到“持久应答”以防止肝脏失代偿，减少或防止进展为肝硬化和/或HCC，延长生存时间。2005 中国慢性乙肝防治指南3最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。1. Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(12):1315-412. Li

4、aw YF et al. Hepatol Int. 2008;2(3):263-283. 3.慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：3483572008 Keeffe 治疗规范1消灭或明显抑制病毒复制，防止肝病进展到肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌、相关死亡及肝移植。基本目标：降低并维持HBV 尽可能低的水平、ALT 复常、HBeAg消失或转换、HBsAg消失、组织学改善。2008 APASL 指南22005 中国慢性乙肝防治指南3 2003年2月,一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝治疗规范,2006年Keeffe等对该规范进行了修订,

5、该规范的特点是简明、实用。 AASLD乙肝指南的资料来自医学文献, 同时参考了NIH 2000和2006年HBV会议, EASL 2002 以及亚太地区2005年HBV会议内容, AASLD 指南与中国指南也有非常类似之处。 AASLD指南的特点是全面,包括了慢性HBV患者的筛选、诊断和治疗,并提供了基于证据级别的建议,当数据缺乏时尽量避免提出建议。该指南最早于2001年出版,2004年进行了简单更新,2007年进行了全面更新。 2003年2月,一个由美国医生组成的专家 总的来看,美国的以上两个指南内容基本相同,但有几点略有不同: Keffee治疗规范中,代偿期患者的治疗指征为HBV DNA达

6、到一定水平,结合ALT高于正常,即可采取治疗;而AASLD指南则规定ALT高于2倍正常上限(ULN),结合HBV DNA水平才采取治疗。AASLD指南的这一建议是居于2002年的一项研究,该研究表明,基线ALT水平2ULN时,患者治疗应答率显著高于ALT处于12ULN患者。 总的来看,美国的以上两个指南内容基 HBV DNA水平与肝病进展的关系已得到了REVEAL研究的证实。HBV DNA的临界水平如何确定。 对于HBeAg阴性代偿期患者,Keeffe治疗规范建议,当HBV DNA 2000 IU/ml,结合ALT升高时采取治疗,恩替卡韦、阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比

7、夫定不作为优先选择; AASLD也建议采取治疗,同样,恩替卡韦、阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为优先选择。 HBV DNA水平与肝病进展的关系已得最新各大指南的更新与比较选择什么患者进行治疗？最新各大指南的更新与比较 各指南推荐慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症2005中国指南2008APASL2008Keeffe规范2009EASL2009AASLDHBeAg(+)CHB患者HBV DNA 105cp/mLHBV DNA20,000IU/mlHBV DNA20,000 IU/mL HBV DNA2,000IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBeAg(

8、-)CHB患者HBV DNA 104cp/mLHBV DNA2,000IU/mlHBV DNA2,000 IU/mlHBV DNA2,000 IU/mLALT2ULN或ALT 2ULN，或年龄40岁且ALT接近ULN的患者，建议进行肝活检*ALTULN， 或ALT正常但年龄35-40岁，证实有组织学病变(中等度炎症坏死及S2以上)和/或血清ALTULN，肝活检或有效的非创伤性指标示中等度坏死炎症纤维化如Metavir A2F2ALT2ULN或ALT2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mL需要长期治疗HBV DNA2 ULN， HBV DNA 2,000 IU/mL; HBV

9、DNA 2,000 IU/mL，联合治疗HBV DNA 3 x ULN、HBV DNA 2 x 106 IU/mL的患者） 核苷类药物的疗程取决于HBe血清转换出现的时间 治疗策略的更新（1）EASL Clinical P治疗策略的更新（1）2、核苷类药物治疗HBeAg阳性患者的治疗疗程 选用最强效、耐药屏障最高的药物(恩替卡韦或替诺福韦) HBV DNA转阴并且HBe血清转换后612/12-18月可停止核苷类药物治疗需慎 重（密切检测、有条件的尽量别停） HBe血清转换后应每6个月检测一次HBsAg 接受核苷类药物治疗的患者很少出现HBsAg转阴治疗策略的更新（1）2、核苷类药物治疗HBeA

10、g阳性患者的治 治疗策略的更新（2） 核苷类药物的长期治疗推荐强效、高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗，如：恩替卡韦或替诺福韦HBV DNA水平检测时间第12周 此后每12-24周 理想状态，HBV DNA控制在不可检出水平(2 X ULN升高超过ULN*2 X ULN实验室的ULN首选治疗药物Peg-IFN-、TDF或ETV首选药物ETV、TDF和 pegIFN- 可作为一线药物LVD,ADV,ETV,LdTPeg-IFN-, IFN, Thymosin-PegIFN- （只适用于定期治疗）或者ETV/TDF（定期或长期治疗）国际指南推荐内容一览表2009 AASLD1HBV Keef2

11、010年中国指南更新的趋势2010年中国指南更新的趋势中国乙肝防治指南可能更新趋势 对肝硬化患者治疗指征的更新只要HBV DNA可测，就应该开始抗 病毒治疗 “治疗终点”的更新：HBsAg的转阴（伴有或不伴有抗HBs-Ab的 出现）作为理想的治疗终点的提出 治疗推荐上会考虑提出“如果条件允许，应尽量选择强效低耐药的 NA药物进行治疗” 关注特殊人群的治疗（如合并HCV,HIV感染的患者，以及孕妇）中国乙肝防治指南可能更新趋势 指南推荐内容的差异,共同点 共同点 差 异 采用血清HBV DNA和ALT水平来确 定治疗决策血清HBV DNA和ALT的相对重要性和 阈值水平 按患者的具体情况来采取不

12、同的治 疗方法推荐的针对性治疗 处理耐药问题活检在治疗决策中的作用 推荐HBeAg(+)患者在HBeAg血清转 换之后接受巩固治疗 推荐HBeAg(-)患者接受长期的NA治疗 指南推荐内容的差异,共同点 相似相异: 不同指南相同和差异的原因 相同源于 差异源于病因一致 疾病人群特征不同疾病自然史相同治疗、检测手段受限能够获得的治疗手段相似经济发展不均衡预防、干预的临床结局相似专业认识观念相似相异: 不同指南相同和差异的原因 相同源于 总 结长期抑制病毒仍然是各指南中治疗的重要目标。普通慢乙肝患者起始抗病毒治疗的阈值进行了一些下调，对于肝硬化患者推荐更加积极地抗病毒治疗和长期治疗的疗程。药物的选

13、择均建议同时考虑疗效和耐药性。部分指南对于治疗终点提出了更高的要求，更加关注耐药的管理和监测。总 结长期抑制病毒仍然是各指南中治疗的重要目标。谢 谢！谢 谢！生化学应答组织学应答病毒学应答血清学应答中国指南(2005)ALT复常AST 复常炎症坏死、纤维化改善到某一程度HBV DNA检测不到（PCR）或下降2 log10HBeAg消失或血清转换；HBsAg消失或转换APASL(2008)血清ALT水平正常HBV Keeffe诊疗规范(2008)12W HBV 较基线下降10IU/ml或50copies/mlEASL (2009)IFN:24W HBV 2000IU/mlNUC:48W内HBV

14、低于检测线IFN：HBeAg血清转换AASLD (2009)ALT复常组织学评分下降2分，纤维化无进展血清HBV DNA下降至无法测出，伴HBeAg 消失各指南治疗应答相关术语比较1生化学应答组织学应答病毒学应答血清学应答中国指南ALT复常炎完全应答部分应答持久应答维持应答中国指南2005ALT复常， HBV DNA检测不到， HBeAg血清转换介于应答与无应答之间，如ALT复常， HBV DNA105，但 无HBeAg血清转换治疗结束后612月，疗效维持，不复发在治疗期间DNA 检测不到或低于检测线，ALT复常APASL(2008)持续的病毒学应答伴HBsAg消失病毒学：治疗结束后至少6月H

15、BV DNA2000IU/ml，和HBeAg转换病毒学：在治疗期间DNA 检测不到， HBeAg血清转换HBV Keeffe诊疗规范(2008)24W病毒学：HBV低于检测线（PCR)24W病毒学： HBV DNA：602000 IU/ml应答不佳：24W HBV DNA水平2,000 IU/mlEASL (2009)24W(LVD/LdT）或48周（ADV、ETV、TDF），HBV DNA下降1 log10IU/ml但仍可检测到（PCR）AASLD (2009)实现生化应答及病毒学应答，HBsAg消失各指南治疗应答相关术语比较2完全应答部分应答持久应答维持应答中国指南2005ALT复常，原发

16、治疗失败病毒学突破病毒学反弹生化学突破病毒学复发急性突发或恶化中国指南(2005)应答后Hbv从新升高ALT/AST复常后升高治疗结束后HBV DNA重新升高APASL(2008)12W HBV 较基线下降1log IU/ml(依从好)HBV 升高1log IU/ml(间隔1月的2次证实)突发：ALT 5 ulnHBV Keeffe诊疗规范(2008)12W HBV 较基线下降10IU/ml治疗中， HBV从最低值升高1log10治疗中，获得病毒学应答后 HBV DNA水平20,000 IU/ml或高于治疗前治疗中，获得最初应答后ALT升高ALT 10 uln或2倍基线EASL (2009)无应答：治疗3月，HBV DN