胃癌规范介绍课件

1、从规范化资料解读看胃癌综合治疗从规范化资料解读看胃癌综合治疗经常涉及的相关规范化资料：AJCC 分期 7th edition ，2010，10UICCNCCN指南， 2011，3NCCN 美国国家癌症综合网络ESMO指南，2010，8ESMO 欧洲临床肿瘤学会卫生部胃癌诊疗规范， 2011，3卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗经常涉及的相关规范化资料：AJCC 分期 7th edit推荐级别卫生部胃癌诊疗规范NCCNESMO必须建议酌情

2、使用/考虑不推荐推荐级别来自ASCO标准： 1类： 基于高水平证据(如随机对照试验)提出的建议，专家组一致同意。 2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类： 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别之处，NCCN对所有建议均达成2A类共识。推荐级别和NCCN一致，为ASCO标准另注明证据级别： I：所有RCT的系统评价或Meta分析； II：单个的大样本 RCT III：有对照但未随机 Trail IV：无对照的系列病例观察无特别注明级别之描述，是ESMO专家认为的临床标准推荐级别卫生部胃癌诊

3、疗规范NCCNESMO必须推荐级别来自A治疗原则诊断与分期早期胃癌，手术及相关系统化疗总则围手术期化疗姑息化疗一线二线化疗ref：卫生部胃癌诊疗规范治疗原则ref：卫生部胃癌诊疗规范治疗原则应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinary team，MDT），有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到：根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期改善生活质量ref：卫生部胃癌诊疗规范治疗原则应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手

4、术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期NCCN 指南结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南 胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的胃癌诊疗推荐流程ref：卫生部胃癌诊疗规范胃癌诊疗推荐流程ref：卫生部胃癌诊疗规范诊断与分期分类标准：WHO胃癌组织学分类分期诊断标准：AJCC TNM分期标准（2010年）病理学描述：另有附录ref：卫生部胃癌诊疗规范卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：诊断与分期分类标准：WHO胃癌组织学分类ref：卫生部胃

5、癌诊腔镜检查胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或放大内镜检查超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手术者则为必须腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查ref：卫生部胃癌诊疗规范腔镜检查胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，组织病理学诊断组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的病例进行规范化治疗如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润的病例，建议

6、临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案ref：卫生部胃癌诊疗规范组织病理学诊断组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确影像学检查（1）CT： 应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌症情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情况选用：对CT造影剂过敏者其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用ref：卫生部胃癌诊疗规范影像学检查（1）CT： 应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃

7、癌的常用影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂 胸部X线检查：应包括正侧位相超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳影像学检查（2）ref：卫生部胃癌诊疗规范上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法影像学检查（3）PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，目前不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用骨扫描：不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查ref：卫生部胃癌诊疗规范影像学检查（3）PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一

8、步诊断与分期 in NCCN 2011.v.11. CT/US pelvis (females) 中国专家意见：should be added 3. Feasibility and necessity of meta biopsy? 中国专家意见：必要时 2. PET scan not feasible in china中国专家意见：should be optional 诊断与分期 in NCCN 2011.v.11. CT/US强调 HER2 Test in Metastatic Disease强调 HER2 Test in Metastatic DisESMO和NCCN在分期与手术的差异距

9、肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期ESMO和NCCN在分期与手术的差异距肿瘤组织5厘米距肿瘤Progression for AJCC/UICC TNM Staging System2010200219975th edition6th edition7th editionProgression for AJCC/UICC TNM UICC 和 AJCC分期是一致的国际抗癌联盟International Union Against Cancer，UIC

10、C国际抗癌联盟肿瘤TNM分期美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer, AJCC AJCC癌症分期手册UICC 和 AJCC分期是一致的国际抗癌联盟InterT 分期变化6th Edition7th EditionT1粘膜层 MucosaT1a粘膜下层 SubmucosaT1bT2a肌层 Muscl. PropriaT2T2b浆膜下层 SubserosaT3T3浆膜层 SerosaT4aT4邻近脏器 InvasionT4bT 分期变化6th Edition7th EditionT1MucosaSubmucosaMuscl. PropriaSubs

11、erosa粘膜肌层浆膜表面自由腹腔邻近脏器T1T2T3T46th 7th 6th 7th 6th 7th 6th 7th MucosaSubmucosaMuscl. PropriaSN 分期变化6th Edition7th EditionN00N0N11-2N13-6N2N27-15N3aN316N3bN 分期变化6th Edition7th EditionN0M 分期取消 Mx 的定义 (远处转移无法评估)M 分期取消 Mx 的定义 (远处转移无法评估)2010年CSCO年会2010年CSCO年会早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化

12、疗EMR或ESD适应证为高分化或中分化无溃疡直径在2 cm内无淋巴结转移的黏膜内癌ref：卫生部胃癌诊疗规范早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下可切除胃癌的外科治疗身体状况良好，有切除可能M0M1T1b姑息治疗首选多学科评估T2或T2以上（根据临床分期或N+）手术手术或术前化疗（1类）或术前化放疗（2b类) 手术可切除胃癌的外科治疗身体状况良好，有切除可能M0M1T1b姑可切除胃癌的外科治疗T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘5cm）远端胃切除术胃次全切除术全胃切除术T4肿瘤需要将累及组织整块切除常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时可

13、以考虑脾切除术阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞 * 卫生部胃癌诊疗规范可切除胃癌的外科治疗T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下淋巴结建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应15枚所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检ref：卫生部胃癌诊疗规范淋巴结建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，NCCN指南: 淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（D1）和腹腔

14、干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少切除15枚淋巴结ESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南NCCN指南: 淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（手术禁忌证全身状况恶化无法耐受手术局部浸润过于广泛己无法切除己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者ref：卫生部胃癌诊疗规范手术禁忌证全身状况恶化无法耐受手术ref：卫生部胃癌诊疗规Acknowledgement of AJCC 2010 Staging Modifications公认采用AJCC

15、 7.0版，但关于EGJ的分期如何划分东西方存在争议GAST-3: A new page, outlining post surgery therapy for pts not receiving preop中国多数患者术前未行新辅助治疗，术后治疗有规可依Principles of Endoscopic Therapy:Role of endoscopic mucosal resection for T1a tumors内镜的诊断、分期、早期癌切除及营养路径置入Pathologic review: inclusion of HER2 testing明确内镜标本、手术标本的取材要求、描述，从大体

16、标本到病理组织学均细化规定，要求描述新辅助治疗疗效等美国NCCN 2011.v.1 更新 外科部分Acknowledgement of AJCC 2010 SPositive peritoneal cytology is now Stage 4: Surgery NOT recommended Positive peritoneal cytology i不能切除的，初始治疗后再评估是否能够切除!不能切除的，进展期胃癌局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术成功实施根治性

17、手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）ref：卫生部胃癌诊疗规范进展期胃癌局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手系统化疗总述分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗应严格掌握临床适应证应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准不良反应评价标准参照NCI-CTC标准鼓励患者在有资质的单位参加临床研究ref：卫生部胃癌诊疗规范系统化疗总述分为新辅助化疗、辅助化疗和姑

18、息化疗鼓励患者在有资除特别注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU!静脉输注5FU优于推注全身化疗原则有争议除特别注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU!静脉输注5FU优术前降期增加R0切除率体内药敏 清除亚临床病灶改善预后预防医源性播散优点可切除胃癌的新辅助化疗风险：诱导患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会术前降期增加R0切除率体内药敏 清除亚临床病灶改善预后预可切除胃癌的辅助治疗手术切除术后治疗手术结果R0切除M1观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类为基础）或者对术前用ECF化疗的患者再用ECF方案（1类）姑息治疗（见GAST-5）放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基

19、础的放疗增敏（首选）+ 5-FU 甲酰四氢叶酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+观察放疗（45-50.4 Gy）+同时予 5-FU 为基础的放疗增敏（首选）+ 5-FU 甲酰四氢叶酸 或卡培他滨或ECF方案（1类）随访（见GAST-5）随访（见GAST-5）放疗（45-50.4 Gy）+ 同时予5-FU 为基础 的放疗增敏 或化疗或最佳支持治疗（身体状况差的患者）20102011年可切除胃癌的辅助治疗手术切除术后治疗手术结果R0切除M1观察中国专家不推荐中国专家不推荐术前:顺铂5FU含卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据DOX和伊利替康进入术前放化疗2B术后:

20、推荐5FULv 在输注5FU前后或卡培他滨联合放疗紫杉醇5FU进入术后放化疗推荐2010版术前:2010版Which regimen for adjuvant chemotherapy?S1 monotherapystage II/III gastric cancer patients (Japanese pts) after curative D2 gastrectomySurvival benefit of S1+surgery group over surgery aloneCLASSIC study (international trial)Stage II/III, after cu

21、rative D2 gastrectomy (Korean and Chinese pts )Capecitabine+oxaliplatin Well tolerated, and significant DFS improvement, survival data is under follow upARTIST study (ongoing) stage Ib (T2bN0) - IV (M1 excluded), after curative D2 gastrectomyCompare XP vs XP + radiotherapy (RT)Well tolerated, and su

22、rvival data is under follow upECF or modified ECF after curative resection?FP from FFCD 9703 studyWhich regimen for adjuvant che 辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案 新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案2011 卫生部胃癌诊疗规范可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主 辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案2011 卫生部胃癌Total n=1035Total n = 1059Total n = 397Total n

23、= 546Total n = 30420115 6个月20074q6w, 1年 20063q4w, 6周期 19951q43d, 7周期 1999218个月DFS HR* 无显著性差异胃癌辅助化疗大宗phaes III 研究的HR1. Mario Lise, et al. JCO; 13(11): 2757-63. 2. T Nakajima, et al. The Lancet; 354: 273-73. D. Nitti et al. Annals of Oncology; 17(2): 262-9. 4. N Engl J Med 357;1810-20; 5. Bang YJ, etc

24、 ASCO2011 LBA4002.20年内300例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究，DFS/RFS（data base NML） 无显著差异32442522复发风险下降Total n=1035Total n = 1059TotaXELOX组3年DFS显著高于观察组Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912151821242730333639424548513年绝对差值: 14.0%XELOX (n=520) 74%观察组 (n=515) 60%HR=0.56 (0.440.72)p0.00013年DFS时间 (月)IT

25、T人群 中位随访期34.4个月（16-51）520410333246166743010443XELOX剩余人数51535228620914758226414观察组74%60%降低三年复发风险达44XELOX组3年DFS显著高于观察组Bang YJ, etcCLASSIC不同亚组的DFS类别全部国别疾病分期年龄，岁性别淋巴结状态亚组全部大陆/台湾II期65女性N0韩国IIIA期IIIB期65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR 0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4H

26、R0.2Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.ITT人群III期a，b亚组和65岁以上老年亚组皆有显著生存获益，这是先前的辅助化疗研究所没有看到的XELOX更好仅手术更好HR(95%Cl)CLASSIC不同亚组的DFS类别全部国别疾病分期年龄，岁性Why XELOX希罗达：新型肿瘤内激活口服氟尿嘧啶Approve in 19681957年Approve in 2007（GC）Capecitabine提高5-FU靶向性降低毒性5-FU第三代：靶向口服：高效、低毒第二代：口服5FU一步前体药物模拟静脉5FU，全身性给药，无肿瘤靶向性第一代：全身静脉：有效、高毒改进用药方式iv

27、、bolus、CIV1998年Why XELOX希罗达：新型肿瘤内激活口服氟尿嘧啶ApprWhy XELOX肿瘤组织TP活性提高希罗达的靶向性奥沙利铂上调TP酶，有利于卡培他滨疗效的发挥Why XELOX肿瘤组织TP活性提高希罗达的靶向性出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；以后每年1次。随访同样能从姑息化疗中获益-老年胃癌距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每周方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未获得广泛的认同-AJCC第6版ESMO-DCF、ECF、ECF改良方案(1类

28、)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类(2B类)AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；以后每年1次。随访同样能从姑息化疗中获益-老年胃癌距肿瘤组织5厘米距肿瘤组织4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每周方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未获得广泛的认同-AJCC第6版ESMO-DCF、ECF、ECF改良方案(1

29、类)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治疗手段在恰当的时机给予：姑息性手术放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗ref：卫生部胃癌诊疗规范复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治Escalati

30、on of capecitabine, oxaliplatin substitution to level 1Modification of regimens (level 1-2a) to minimize toxicityEscalation of paclitaxel + carboplatin + RT as level 1 preoperative regimenInclusion of dose, schedules of first and second line therapiesInclusion of agents from phase II studies (level

31、2b)NCCN 2011.v.1 更新系统化疗Escalation of capecitabine, ox2010年版的晚期化疗推荐2010年版的晚期化疗推荐EXTENSIVELY UPDATED !胃癌规范介绍课件ESMO指南接受铂类和氟尿嘧啶类的双药联合化疗方案，是否需要三药联合仍存在争议。ESMO 指南认为V325研究在显示DCF方案有效性的同时也暴露出该方案的严重不良反应，粒缺性发热发生率高达29%；根据Tebbutt等报告的ATTAX研究，将多西他赛调整为每周给药后，既能保持疗效又能减少毒副反应，因此，推荐改良的DCF方案治疗晚期胃癌基于REAL-2研究，两个指南均推荐ECF和其改良方案（EOF、ECX和EOX）用于晚期胃癌的治疗 ESMO Guidelines Working Group， Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v50v54, 2010ESMO指南接受铂类和氟尿嘧啶类的双药联合化疗方案，是否需要Sy