肿瘤报告卡填写规范培训课件-2

1、肿瘤报告卡填写规范肿瘤报告卡填写规范内容一、登记卡片的正确填写和要求二、上报资料常见错误10/8/20222内容一、登记卡片的正确填写和要求10/3/20222一、登记卡片的正确填写和要求 一般填写要求 1 要求基本项目填写齐全，尽量详细 2 要求肿瘤登记信息准确，数据真实可靠、不弄虚作假 3 要求肿瘤上报及时 4 字迹工整 5 填卡人为首诊医生10/8/20223一、登记卡片的正确填写和要求 一般填写要求10/3/2编 号_ ICD编码_门诊号_住院号_ 身份证号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名_ 性别_ 实足年龄_岁出生年月年月日 民族_ 职 业(具体工种、性质)_ 工作单位

2、_正式户口详细地址_ 区、县_ 街道、乡_诊 断（解剖学部位）_病理学类型及分化程度_(如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位)诊断日期_年_月_日报告单位_报告医师_报告时间_年_月_日死亡日期_年_月_日 死亡原因_ 诊断依据：在序号上打1临床 6 病理(继发)2X线、CT、超声 7 病理（原发）3 手术、尸检（无病理） 8 尸检（有病理）4 生化、免疫 9 不详5 细胞学、血片 0 死亡补发病xxx肿瘤病例报告卡10/8/20224诊断依据1 身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。2 姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。 3 性别： 4 出生日期：应以

3、户籍簿或身份证日期为准。发病登记： 内容/项目 10/8/202251 身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。发发病登记： 内容/项目6 实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到 。例如：587 家庭电话号码：重要的联系途径8 住址：填写患者户籍地址，注明居住地所在区及街道名称 / 村名及居民组9 职业：详细填写工作的性质、类别（工种）10/8/20226发病登记： 内容/项目6 实足年龄：即诊断时的年龄，可发病登记： 内容/项目10 工作单位：详细填写患病时所在单位 11 肿瘤部位 （原发部位 / 亚部位） 尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发

4、部位。 完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；12 病理学类型反映肿瘤诊断的可靠性应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，梭形细胞癌，等等。分类方法可参照国际分类标准，见国际疾病肿瘤分类（ICD-O）。10/8/20227发病登记： 内容/项目10 工作单位：详细填写患病时所解剖学部位编码/形态学编码解剖部位编码：描述肿瘤的原发部位，使用与ICD-10恶性肿瘤基本相同的三位数和四位数类目(C00-C80)；这就比ICD-10在对非恶性肿瘤可能给予的部位编码具有更大的特异性。形态学编码：描述了肿瘤的细胞类型和它的生物学活性。动态编码：描述肿瘤是恶性或者其

5、他。分化程度编码：描述肿瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。10/8/20228解剖学部位编码/形态学编码解剖部位编码：描述肿瘤的原发部位， C _ _ . _ 主部位 亚部位 例如：C34.2 肺, 中叶C34.2 肺、中叶解剖部位编码的结构 解剖部位编码结构10/8/20229 C _ _ . _CM_ _ _ _ / _ _ 组织学 动态 等级例如：低分化鳞癌 M-8070 / 3 3 肿瘤/细胞类型 动态 分化/免疫显型 鳞- 癌 低分化M8070/33 低分化鳞癌 形态学编码结构10/8/202210M_ _ _ _ / _ _M8070/33 需要10位数字或字符： 解剖部位：4位

6、（C34.2 ） 形态学： 4位 （M-8070） 动态： 1位 （/（0、1、2、3、6、9） 肿瘤的等级或分化程度：1位（、II、III、IV）； /5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫显型应用） 肺 中叶 低分化 鳞状细胞 癌 C34.2， M8070/33一个完整编码的结构 完整的ICD-O-3编码形式10/8/202211 需要10位数字或字符： 肺 中叶 低分化 鳞状细完整的ICD-O-3编码1、肺中叶、中分化鳞癌 C34.2，M-8070/322、乳房上外象限侵润性小叶癌分化程度未确定 C50.4，M8520/393、食管胃连接处、未分化腺癌 C16.0，M8140/3410/

7、8/202212完整的ICD-O-3编码1、肺中叶、中分化鳞癌10/3/20C34肺（支气管和肺）TOPO10/8/202213C34肺（支气管和肺）TOPO10/3/202213肺（支气管和肺）常见Morp10/8/202214肺（支气管和肺）常见Morp10/3/202214C16胃癌TOPO10/8/202215C16胃癌TOPO10/3/202215胃癌常见Morp10/8/202216胃癌常见Morp10/3/202216C22肝和肝内胆管癌常见TOPO10/8/202217C22肝和肝内胆管癌常见TOPO10/3/202217肝癌_常见Morp10/8/202218肝癌_常见Mor

8、p10/3/202218C15食管_Topo10/8/202219C15食管_Topo10/3/202219食管癌_常见Morp10/8/202220食管癌_常见Morp10/3/202220C50乳腺癌_Topo10/8/202221C50乳腺癌_Topo10/3/202221乳腺癌_Morp10/8/202222乳腺癌_Morp10/3/202222C42白血病_TOPO10/8/202223C42白血病_TOPO10/3/202223白血病形态学编码举例10/8/202224白血病形态学编码举例10/3/202224C77淋巴瘤淋巴系统恶性肿瘤简称：淋巴瘤 淋巴瘤（恶性淋巴瘤）是一组起源

9、于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 ，全称：淋巴系统恶性肿瘤。 淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，也是一个网状的液体系统。该系统由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分组成。 （1）淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴导管。 （2）淋巴器官包括淋巴结、扁桃体、脾和胸腺。 （3）淋巴液。 淋巴结的淋巴窦和淋巴管道内含有淋巴液，是由血浆变成，但比血浆清，水分较多，能从微血管壁渗入组织空间。10/8/202225C77淋巴瘤淋巴系统恶性肿瘤简称：淋巴瘤10/3/20222C77淋巴瘤一、解剖学编码：一般淋巴瘤可以大致分为淋巴结内和淋巴结外两种。节内：只提及浅表位置，如颈部淋巴瘤、腹股沟淋巴瘤，一

10、般是医生省略了淋巴结的书写，全部编码至淋巴结:头、面和颈部淋巴结及锁骨上淋巴结（C77.0）胸内淋巴结 （C77.1）膜内淋巴结 （C77.2）腋和上肢淋巴结、胸淋巴结 （C77.3）股沟和下肢淋巴结 （C77.4）腔内淋巴结 （C77.5）多部位淋巴结 （C77.8）淋巴结，部位不明 （C77.9）结外： 如果提到具体的内脏位置，如胃淋巴瘤、直肠淋巴瘤全部编码至提及的内脏器官。4、如果只写淋巴瘤，未提及部位一般默认为结内未明，编码至（C77.9）。10/8/202226C77淋巴瘤一、解剖学编码：10/3/202226发病登记： 内容/项目13 诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死

11、亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。按是否进行显微镜检查分为两类：10/8/202227发病登记： 内容/项目13 诊断依据：反映肿瘤诊断的可诊断依据10/8/202228诊断依据10/3/202228无显微镜检查（1）临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断（2）临床检查： X线、超声波检查等（3）手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查（4）特殊的生化和免疫学检查发病登记： 内容/项目 10/8/202229无显微镜检查发病登记： 内容/项目 10/3/20222 显微镜检查（5）细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查。（6）病理（继发）（7）病

12、理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片（8）尸体解剖有组织学检查（9）不祥（0）由死亡补发病，指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例 （DCO）发病登记： 内容/项目 10/8/202230 显微镜检查发病登记： 内容/项目 10/3/202肿瘤编码第五位数含义 - 动态编码10/8/20223110/3/202231肿瘤编码第六位数含义 (1)组织学等级和分化程度10/8/20223210/3/202232肿瘤编码第六位数含义 (2)淋巴瘤和白血病免疫显型10/8/20223310/3/202233 “发病日期”的确定 IARC 建议的发病（日期）定义为:（1） 到医院、诊所或研究机

13、构因怀疑癌症问题 而首先就诊或入院的日期； 或者：（2） 由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；或者：（3） 死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症）。 - DCO10/8/202234 “发病日期”的确定 IARC 建议的发病（日期）定义为提示1、多个诊断依据以最高的为准2、多个诊断单位以最高的为准3、多个细胞学类型以编码最高为准4、多个分化程度以数字最高为准 实体瘤分化程度（1、2、3、4、9） 淋巴瘤、白血病（6、7、8、9）10/8/202235提示1、多个诊断依据以最高的为准10/3/202235个案举例例1：某病人病理诊断为：（1.乙状结肠。2

14、.降结肠）: 病理诊断结果：1.溃疡型中分化腺癌。2.部分为粘液腺癌? 以上提供解剖学部位两个、病理类型两个乙状结肠ICD10为C18.7;溃疡型腺癌M编码为8140；降结肠为C18.6，粘液腺癌为8480.正确的应该按照最高填写：解剖学部位：降结肠病理学：848010/8/202236个案举例例1：某病人病理诊断为：（1.乙状结肠。2.降结肠）个案举例例2：诊断为食管胃恶性肿瘤（贲门食管连接处、胃食管连接处）正确填写：C16.0例3：诊断为直肠肛门和肛管恶性肿瘤正确填写：C21.810/8/202237个案举例例2：诊断为食管胃恶性肿瘤（贲门食管连接处、胃食管连个案举例例4：只有病名，比如食

15、管癌、胃癌、肠癌、白血病、淋巴瘤例5：肺癌脑转移、乳腺癌肺转移等一律以原发癌为主例6：诊断为：由于其他和未特指的原因使病人决定不进行操作、手术后恶性肿瘤化学治疗、姑息性医疗等要进一步查找其他信息10/8/202238个案举例例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、肠癌、白血病、淋巴确定多部位原发肿瘤的简易标准10/8/202239确定多部位原发肿瘤的简易标准10/3/202239临床恶性肿瘤常见英文缩写10/8/202240临床恶性肿瘤常见英文缩写10/3/202240常见良恶性判断是否肿瘤占位诊断不明囊肿瘤样病变 肾囊肿、卵巢囊肿错构瘤（学界有争议） 皮样囊肿、胆脂瘤动脉瘤、静脉瘤血管畸形血管瘤懒

16、写：血管内皮瘤顽固性贫血再生障碍性贫血恶性判定低度恶性 潜在低度恶性微小浸润微灶癌 *瘤恶变/癌变导管内癌（乳腺导管内原位癌DCIS） 懒得写“恶性”黑色素瘤淋巴瘤骨巨细胞瘤9250/3尤文氏瘤9260/3肥大细胞瘤9740/310/8/202241常见良恶性判断是否肿瘤恶性判定10/3/202241二、报告卡常见的问题1.身份证、联系电话等重要信息缺失2.原位癌不需要上报：宫颈原位癌、食管癌等。10/8/202242二、报告卡常见的问题1.身份证、联系电话等重要信息缺失10/3.组织学编码（M-）：（1）8000比例太高。（2）错误编码多。（3）一些肿瘤的部位编码是唯一的：甲状腺（C73.9

17、）唯一的M9260;卵巢甲状腺（C56.9）M9090-9091.肾上腺与肾不是一个解剖学部位肾上腺（C74.9） M8370；肾（C64.9） M8312垂体瘤（C75.1） M8272白血病编码范围： 9800-9940淋巴瘤编码范围： 959-972其中霍奇金淋巴瘤： 965-966其中霍奇金淋巴瘤： 967-972（4）编码分布较少。 8000-9989报告卡常见的问题10/8/2022433.组织学编码（M-）：报告卡常见的问题10/3/202244.Basi诊断依据：诊断依据与病理学不符：例如M编码为8000，诊断依据为病理诊断（5、6、7）。正确的诊断依据只能为1、2、3、4如果有详细的M编码，例如：5070、8140、8500等，诊断依据只能是病理（5、6、7）。诊断依据如果为5、6、7；病理学编码不能是8000.如果诊断依据不是病理，分化程度应该为9；如果有病理诊断一定要有详细的分化程度编码。如果诊断依据为0.发病日期=死亡日期、M=8000、grad=9 报告卡常见的问题10/8/20