胸腔积液巡诊课件

1、Diagnosis of Pleural Effusions呼吸内科：徐作军2002. 9 PUMCH胸腔积液巡诊1Diagnosis of Pleural Effusions胸腔积液的发生机制1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤6 腹腔积液流入 肝硬化腹水7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胸腔积液巡诊2胸腔积液的发生机制胸腔积液巡诊2漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化 肾病综合征腹膜透析胸膜淀粉样变上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎肺不张粘液性水肿肺栓塞尿液

2、胸（Urinothorax）麦格（meigs）综合征胸腔积液巡诊3漏出液病因充血性心力衰竭缩窄性心包炎胸腔积液巡诊3渗出液病因（1）恶性胸腔积液肺癌 淋巴瘤间皮瘤 胸膜转移瘤感染 肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿胸腔积液巡诊4渗出液病因（1）恶性胸腔积液感染 胸腔积液巡诊4胶原血管疾病红斑狼疮 类风湿性关节炎Wegener 肉芽肿Churg-Strauss 综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术渗出液病因（2）胸腔积液巡诊5胶原血管疾病非感染性胃肠道疾病渗出液病因（2）胸腔积液巡诊5淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黄指

3、甲综合征其它类肺栓塞石棉肺放射治疗麦格（meigs）综合征血胸冠脉搭桥术后结节病渗出液病因（3）胸腔积液巡诊6淋巴疾病其它类渗出液病因（3）胸腔积液巡诊6药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮博来霉素丝裂霉素米诺地尔(Minoxidil)美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2渗出液病因（4）胸腔积液巡诊7药物诱发的胸腔积液渗出液病因（4）胸腔积液巡诊7区别漏出液和渗出液的指标Light氏标准: 符合以下一个或一个以上者为渗出液： 胸腔积液中的蛋白定量与血浆中蛋白的比值大于0.5 胸腔积液中的LDH与血清中LDH的比值大于0.6 胸腔积液中的 LDH 大

4、于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH 200IU/L）目前诊断渗出液的新标准有：胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清0.3）。血清与胸腔积液白蛋白差值大于1.2g/dl胸腔积液巡诊8区别漏出液和渗出液的指标Light氏标准: 符合以下一个或一渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖 60 mg/dL 肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 结核性胸膜炎 肺吸虫病胸腔积液巡诊9渗出性胸腔积液的鉴别诊断葡萄糖 60 mg/dL胸腔积液巡pH 7.2 脓胸 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 食道破裂 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 肺吸虫病 血胸 酸中毒渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液

5、巡诊10pH 正常值上限 食道破裂 胰腺炎 恶性肿瘤渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊11淀粉酶 正常值上限渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊红细胞 如红细胞比积 100,000/mm 肿瘤 结核 创伤 肺栓塞 肺丝虫病 肺炎 如红细胞比积 50为血胸渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊12红细胞 如红细胞比积 50 淋巴瘤 其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌 结节病 结缔组织疾病渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊13淋巴细胞 50渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊嗜酸细胞5% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液 石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病 结节性多动脉炎 嗜酸性

6、粒细胞性肺病 异物渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊14嗜酸细胞5% 胸膜腔内积气渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸乳糜胸外伤手术结核肿瘤淋巴瘤肝硬化肾病综合征丝虫病先天性异常渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊15乳糜胸外伤渗出性胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液巡诊15Chest RadiographPleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the ChestBilateral EffusionsDiseases Below the DiaphragmInterstitial Lung DiseasePulmonary N

7、odules胸腔积液巡诊16Chest RadiographPleural Fluid 1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chestinfections tuberculous and viralmalignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic

8、abnormalitieschylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism胸腔积液巡诊171. Pleural Fluid as the Only A2.Bilateral Effusions transudative effusionscongestive heart failurenephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysisconstrictive pericarditisexudative

9、 effusionsmalignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma)lupus pleuritisyellow nail syndrome胸腔积液巡诊182.Bilateral Effusions transuda3.Diseases Below the Diaphragmtransudates hepatic hydrothoraxnephrotic syndromeurinothoraxperitoneal dialysis exudates pancreatic disease chylous ascites subphren

10、ic abscess splenic abscess or infarction胸腔积液巡诊193.Diseases Below the Diaphragm4.Interstitial Lung Diseasecongestive heart failurerheumatoid arthritisasbestos-induced disease (BAPE and asbestosis)lymphangitic carcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviral and mycoplasma pneumoniasWaldenstrms macroglobul

11、inemiasarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia胸腔积液巡诊204.Interstitial Lung Diseasecon5.Pulmonary Nodulesmost common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor. Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis胸腔积液巡诊215.Pulmonary Nodulesmost comm

12、on结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力胸水血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量 （） （）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄 肿瘤性 结核性胸腔积液巡诊22结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳 反应较好抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿胸膜活检 1g/L类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脱氨酶胸水血液 肿瘤性 结核性胸腔积液巡诊23结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳 反应较好抗T三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率胸腔积液巡诊24三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率胸腔积液巡诊24胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查胸腔积液巡诊25胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺符合胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检