血栓与止血(课件)

1、血栓与止血thrombosis and hemostasis1plateletplateletTF expressionCoagulation Factors in plasma2血管损伤 收缩 内皮下成分暴露 释放TF 血流减弱 PLT黏附聚集 凝血酶生成 纤维蛋白 血栓形成3血栓与止血内皮下基质血小板(Platelets)血栓纤维蛋白(Fibrin)内皮细胞红细胞(RBC)WBC白细胞(WBC)4出凝血系统平衡凝血系统抗凝系统纤溶系统5凝血因子组成F 纤维蛋白 fibrin (fibrinogen) F 凝血酶 thrombin (prothrombin)F 组织因子 tissue fac

2、torF Ca2+F 易变因子 labile factorF 稳定因子 stable factorF 抗血友病球蛋白 antihemophilic globulinF Christmas 因子F Stuart Power 因子F 血浆凝血激酶前质F 接触因子 Hageman factorFX 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stabilizing factor6正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIaTFVII/TFVIIa / TFXaXIIVIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径(APTT)

3、外源性凝血途径(PT)降解纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物(PAI)纤溶PC/PSATIIITFPI7Normal HemostasisReproduced with permission from: Hoffman et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.Activated PlateletPlateletTFVIIIaVaVIIaXIIVaTFVIIaXaIIaIXVVaVIII/vWFVIIIaIXaXIXaXaTF-Bearing CellIIIIa凝血酶爆发TFPI8FXFXaFIXFIXa/FVIII

4、aFXFXaTF/FVIIaThrombin generationFVaInitiation of thrombus formationAccording to Hemker, Mann, Nemerson 20049ATIIIClotting FactorsTissue factor*PAI-1AntiplasminTFPIProt. CProt. SProcoagulantAnticoagulantFibrinolytic System出凝血平衡10实验室检查血小板计数（PLT:10-30万/l即100-300 109/L）BT: 受PLT，血管及vWF影响PT：凝血酶原时间（正常11-1

5、3s） 反应外源性凝血因子异常APTT：活化的部分凝血活酶时间（正常25-37s） 反应内源性凝血因子异常TT：凝血酶时间 反应纤维蛋白原水平，肝素或其他抗凝物纤维蛋白原：(正常200-400mg/dl)FDP，D-dimer： 升高时提示纤溶亢进凝血因子及抑制物活性测定11诊断 年龄性别既往出血史家族史手术创伤史药物史出血部位和性质12初步判断后需要回答先天性还是获得性血管性、血小板还是凝血异常了解合并疾病的潜在影响: 肝功能不全, vitk 缺乏, 可能导致DIC的病因13Dx Flow chart of hemorrhagic disorders临床出血PLT正常PT,APTT正常过敏性

6、紫癜或PLT功能异常, XIII因子缺乏PLTAPTT,PT正常ITP或其他PLT减少性出血查BT,PLT聚集试验, FXIII活性不能,查因子活性及抑制物PLT,PT正常APTT1:1正浆纠正能纠正,查因子活性先天性VIII,IX,XI, XII缺乏,vWF缺乏获得性血友病，或APS14Dx Flow chart of hemorrhagic disorders临床出血PLT正常PT 1:1正浆纠正能纠正,查VII,评价肝功能不能,查抑制物PLT正常APTT且PT 可纠正,查因子活性,毒物,予VitKPLTAPTT且PT DICFibgDD,FDP15Case 1M27，剃须后上唇出血不止3

7、天PLT正常PT正常，APTT 67s，fibg正常还需要获取什么信息？16Case 1既往有类似病史，较轻，无拔牙史家族史：舅舅和一表弟有类似病史APTT 1：1纠正FViii 4%，Fix，vWF正常诊断：Hemophilia A 17Case 2F24，G3P3，分娩后4天，外阴侧切处出血无异常出血史本次分娩前一周拔牙正常手术探查及扩张宫颈及刮宫(D&C)立即出现BP下降子宫切除18APTT45”(22 - 33)PT12”Fib (mg/dl) 286(170 - 400)出血时间 7.5 (2 - 7.5)血小板323(150 - 400)FVIII 8%( 50%)FIX 121%

8、( 50%)FVIII-Ab效价(BU) 3.5(330mmH2OMRV：静脉窦血栓形成诊断: APS 颅内静脉窦血栓、脾静脉血栓形成 AIHA HCV感染24Case 5F37，高热伴全血细胞进行性下降10天肝脾肿大WBC 3.60.8，Hb 11263，PLT 120 28，ret 0.3%皮肤瘀斑，下GIBPT70s，APTT 67s，Fibg 0.22g/L，D-D，FDP 251：1纠正，PT 14s，APTT 37sBM：见噬血现象SF1000ng/mlTG噬血细胞综合征（HPS）DIC26Rx原发病：抗感染+IVIGHPS：Dex 10mg iv Q12hDICFFP 800ml

9、/dPLT 1-2u/dFibrinogen 2g/d血培养：ESBL+ Ecoli27rFVIIa在DIC中的应用Massimo Franchini et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2007, 18:589593总结了来自27篇文献共99次DIC引起的出血事件比例最高的产后出血患者（共32例），其它包括肿瘤、外伤、败血症及肝衰竭传统治疗失败后应用rFVIIa，剂量30-120g/kg对于DIC严重出血而传统治疗效果不好的患者，rFVIIa具有潜在的治疗效果。28产科DIC应用rFVIIa29肿瘤合并DICSallah S et al. Bl

10、ood Coagul Fibrinolysis; 2004, 15(7):577-582.18例肿瘤合并DIC的患者，经过统一的输血策略后出血仍不能有效控制者应用rFVIIa90g/kg治疗其中15例患者出血完全停止，DIC逐渐恢复用药后PT、APTT、FIB、PLT均得到明显改善其中3例患者发生轻度的恶心，无相关血栓事件发生用药过程中保持PLT50000/mm3，FIB1g/L30观察指标实验组对照组P值术中平均出血量（ml）144037323455780.001术中输注红细胞量（ml）99031917854850.001术后血管并发症（例）1/201/201.000平均住院时间（天）25.

11、858.1630.606.730.032平均住院费 (万元）20.124.1422.905.610.162肝移植应用rFVIIa的前瞻性研究（广州中山一院）31谢谢32Principle of Thromboelastography (TEG) r k ma Modern TEG assay computerized Thromboelastograph (TEG) Haemostasis analyzers - 5000 series (Haemoscope Corporation, Niles IL USA)Small volume of whole bloodDiluted recomb

12、iplastin Hemoliance: final dilution in plasma 1/8000CaCl2 (0,2M) Chakroun et al 2004 submitted33血栓弹力图（Thromboelastography）r（反应时间）指纤维蛋白开始形成的时间，主要反映血浆凝血因子和抑制因子活性；最大振幅（MA）主要反映血小板质和量的指标；Alpha角度：反映固态血栓形成的速度，血小板和纤维蛋白原的质量；LY30（血块溶解速率）指形成最大血块后30分钟血块溶解的速率，是反映纤溶系统变化比较好的指标。 血栓弹力图（TEG）是监测凝血的动态过程，它可以反映内源性、外源性凝血过

13、程，血小板的质和量以及纤溶系统，所以它是目前最先进准确的监测手段。34(1)血友病A轻度关节出血：使体内FVIII:C水平达1520%，约输注FVIII浓缩物810u/kg，12次/d，12d，若效果不佳，可适当延长。中度关节、肌肉出血：使体内FVIII:C水平达3040%，可按1520u/kg输注FVIII浓缩物，2次/d，12d，若效果不佳，可适当延长。大出血或严重外伤，但无出血证据:使体内FVIII:C水平达50%，FVIII浓缩物按25u/kg，2次/d。外科大手术或严重外伤伴出血，使体内FVIII:C水平达80%100%，FVIII浓缩物按4050u/kg，术前1小时开始输注，手术当天FVIII:C水平维持在100%，术后1-3天，FVIII:C维持在60%80%水平，术后4-7天，FVIII:C维持在50%水平，以后酌情减量。有条件者，可采用持续静脉输注的方法，以节约凝血因子用量。(2)FVIII抗体生成伴出血：首剂输注FVIII浓缩物50001000u/小时，继之3001000u/小时，使体内水平达3050u/ml。如联合应用血浆交换术，