院内感染诊治策略课件

1、合理应用抗菌药物院内感染诊治策略北京天坛医院 呼吸内科 张杰过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题G+球菌问题 肠球菌属MRSAMRSE 万古霉素 G-杆菌问题克雷伯菌属大肠杆菌属（产ESBLs）碳青霉烯类VERVRSAVRSE金属酶、卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药真菌感染使用增加G+球菌问题虽然MRSA和MRSE在临床上的分离率越来越多，但VRSE很少见，VRSE我国尚未发现。肠球菌属感染虽然也在增加，但VRE在我国与欧美不同，全国各地分离率极低对于MRSA和MRSE与肠球菌属感染来说，万古霉素仍然十分可靠。此外，尚有替考拉宁、利萘唑胺等药作后盾G-球菌问题产ESBLs与Ampc

2、的肠杆菌属科细菌（科雷白军属、大肠杆菌及阴沟肠杆菌：碳青霉烯类（亚安培南、美洛培南等）依然是强有力的药物，目前几乎没有耐药。但是对于多重耐药的非发酵菌群（铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等） -？当前院内感染的难题ICU危重病人的感染呼吸机相关肺炎（VAP）COPD合并肺部感染免疫抑制患者相关感染高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并感染最常见的细菌多重耐药的铜绿假单胞、不动杆菌治疗？解决问题的方法抗生素用药的控制感染控制措施微生物实验室能够及时检测耐药和分型有兴趣的医务人员能够得到医院相关资源的支持需要建立当地和全球的耐药监测系统抗生素用药的控制G-杆菌问题克雷白菌属大肠菌属（产

3、ESBLs）碳青霉烯类 使用增加金属酶、卡巴配能酶绿脓杆菌耐药、不动杆菌耐药 ？减少使用产ESBLs肺炎克氏菌血行性感染的治疗7个国家12所医院的85次血行性感染回顾性研究罹患率和死亡率增加碳青霉烯治疗组14天病死率最低初始/早期抗生素选择（碳青霉烯）是病死率下降的独立相关因素应用非碳青霉烯治疗的病例数很少，例如：各有2例应用头孢吡肟或派拉西林/他唑巴坦治疗 paterson et al. Clin.Lnfect.dis. 2004;39:31-37.CTX-M -内酰胺酶（ESBLs）发生率迅速增加，不同地区差异显著1986年以来先后从欧洲，日本，南美和非洲分离，名称众多（FEC-1,CTX

4、-M-1,TOHO-1,MEN,MEN-1等）这种非TEM非SHV类-内酰胺酶的数目已超过40种耐药表型对青霉素、较老的头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南耐药对头孢吡肟、头孢他定、碳青霉烯和多数-内酰胺/ -内酰胺酶复合制剂敏感美国仅有少数病例报告（5个州报大肠杆菌）中国的ESBL类型东南亚地区的CTX-M种类印度：15日本：2314台湾：314韩国：14泰国：14越南：1417中国：3和14为主总体而言，CTX-M-3和14最为普遍ESBL的治疗美国：TEM基因型为主，对头孢他定等3、4代头孢菌素高度耐药中国：CTX-M基因型为主，对头孢噻肟高度耐药，对头孢他定，头孢吡肟及多数-内酰胺/

5、-内酰胺酶复合制剂仍有50-80%的敏感率NCCLS(现在的CLSI)规定一旦临床微生物实验室报告细菌产ESBL，即使AST实验室敏感的，所有三、四代头孢菌素也不能应用我们该如何决策？NCCLS的规定是否符合中国的临床微生物情况？我们是否应该继续按NCCLS的规定去做？如果不按NCCLS的规定去做会产生什么样的问题？结果如何？治疗的成功率是否会有患者因此导致治疗失败？耐药问题是否会产生对应用药物的诱导耐药？有无益处是否有助于减少非发酵菌群对碳青霉烯类的耐药？头孢菌素对MIC在18g/ml只见ESBL阳性菌的疗效结局MICMIC 需要超过40%：氟奎诺酮类的 AUC0-24/MIC 必须高于12

6、5%氨基糖甙类的 Cmax /MIC 最好大于10不同病原菌、不同抗菌药物出现的耐药机制不尽相同，对耐药菌和非耐药菌感染的治疗PK-PD参数也有一定的差异，因此，应根据PK-PD参数来调整给药方案已达到合理用药、防止耐药产生-内酰胺类抗生素的PK-PD参数-内酰胺类抗生素的PK-PD参数为TMIC-内酰胺类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，对于G+菌有13小时的PAE，对G-菌，除碳青霉烯类有最长2小时的PAE，其余药物缺乏PAE对常见细菌感染TMIC期望值一般为碳青霉烯类2025%，青霉素类2035%，头孢菌素类3555%有临床研究表明： -内酰胺类抗生素的持续静脉滴注更能体现药物经济学原则长半

7、衰期与长PAE的 -内酰胺类抗生素对一些半衰期比较长的-内酰胺类抗生素，增加给药次数并不增加疗效，如头孢曲松半衰期为8.5hr,1224hr给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低药物疗效碳青霉烯类中的亚安培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，有现实较长的PAE，该类药物可适当延长给药时间间隔，采取每日23次的给药方案PK-PD引起越来越多的关注美国FDA已经将部分药物的PK-PD研究作为新药申报材料之一美国NCCLS（现为CLSI）在制定药物临界浓度时已经开始充分考虑结合PK-PD的研究结果Susceptibility ofEnterobacteriaceaeSuscepti

8、bility of S.pneumoniaeagainst oral antibioticsWhat Enterobacteriaceae MICswill the Cephs coverDrugDosageNCCLSPK/PDCeftazidime1g q8h2g q8h8/16/324/8/168/16/32Cefuroxime0.75g q8h1.5g q8h8/16/324/8/168/16/32Cefepime1g q8h2g q8h8/16/324/8/168/16/32Cefazolin1g q8h2g q8h8/16/321/2/42/4/8Cefoxitin1g q6h2g

9、q6h8/16/321/2/42/4/8Ceftriaxone1g q24h2g q24h8/16-32/641/2/42/4/8NCCLS肠杆菌工作组的工作根据药代动力学和药效学参数、MIC群体分布数据和临床治疗资料， 确定-内酰胺类抗生素的敏感性折点目的：确定敏感性折点一预测临床疗效，而无需对ESBL进行筛查进展： 一些药物的折点已经确定（例如：头孢呋辛和头孢吡肟均为8g/ml;用于筛查ESBL时其折点不变）。ESBL对总体敏感度的影响极小（13%），而且不改变同类抗生素的敏感度的排序ESBL检测应仅限于流行病学调查一些药物将被删除（cefonicid,头孢噻吩，头孢孟多等）新标准将在20

10、06年实施根据头孢吡肟MIC预测产ESBL菌株疗效的PK/PD研究Andes and Craig(2001),ICAAC Abstract A-1999Craig et al.(2003),ICAAC Abstract A-1318Maglio et al.(2004),Antimicrob.Agents Chemother.48:1941-1947Craig et al.(2004), Diagn.Microbiol. Infect. Dis.50(in press editorial)MONTE CRALO模拟结果头孢曲松PK/PD目标实现概率头孢曲松1g，q24h达到PK/PD指标的概率

11、MONTE CRALO模拟结果头孢吡肟PK/PD目标实现概率头孢吡肟2g,q12h达到PK/PD指标的概率抗生素用药的控制G-杆菌问题克雷白菌属大肠菌属（产ESBLs）碳青霉烯类 使用增加金属酶、卡巴配能酶绿脓杆菌耐药、不动杆菌耐药 ？减少使用感染控制措施抗菌药物的应用策略其他的感染控制措施（抗菌药物之外的）院内肺炎控制措施重症肺炎难治性肺炎难治性肺炎的定义多种抗生素治疗效果不佳病原菌反复感染不易控制（结构性肺病、VAP等)多重耐药菌的感染患者基础情况差（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）少见病原菌感染而临床难以诊断、无法针对用药者等难治性肺炎病原学诊断问题获取标本技术的可靠性病原结果意义

12、的分析与判断治疗感染？治疗细菌？“定植菌”与“感染菌”的鉴别是否一直在治疗“定植菌”？要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等）注意分析患者的“细菌学证据” （痰、气道分泌物、BAL或PSB标本的培养）重视有创下呼吸道标本采样技术环甲膜穿刺经气管吸引Transtracheal aspiration,TTA经胸壁穿刺肺吸引Lung aspiration,LA防污染样本毛刷Protected specimen brush,PSB经纤支镜防污染支气管肺泡灌洗Protective bronchoalveolar lavage,PBAL难治性肺炎于生物被膜菌的问题结构性肺病(支气管扩

13、张、COPD等）各种介入治疗（气管插管、静脉导管等）注：照片注：照片注：照片难治性肺炎的类型呼吸机相关肺炎（VAP）免疫抑制宿主（AIDS、肾移植术后等）肺炎危重患者肺炎结构性肺病合并肺炎反复吸入性肺炎VAP治疗策略早发性与晚发性VAP或“感染窗”的概念控制VAP的主要方法-尽早撤机避免抗生素的轮番大战抗生素的选择务求准确，避免二重感染采用有创方法（如：PSB）获取病原注意气道管理，避免反复感染免疫抑制宿主肺炎诊治策略强调病原学的诊断 （可采取有创方法获取病原）1、注意少见病原菌（如：卡是非囊虫、非典型分枝杆菌、巨细胞病毒等）2、注意条件致病菌的感染3注意特异性病原（如：结合等）4注意二重感染（如：真菌等）密切关注患者的免疫状态危重患者肺炎诊治策略注意患者基础情况（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）-决定预后强调基础疾病治疗抗生素的治疗有限-勿滥用抗生素注意病原学的诊断（免疫抑制宿主肺炎）控制过度医疗结构性肺炎合并肺炎诊治策略常见结构性肺病（COPD、支气管扩张）痰培养结果阳性不能作为抗生素应用指征治疗效果及痊愈指