证据的评价和优先项目选择-2012-5(1)课件

1、证据的评价和优先项目选择研究证据的评价从三个方面：证据的内在真实性证据的重要性证据外在的真实性（适用性）证据的内在真实性是证据的核心研究设计、研究方法是否合理？统计分析是否正确？研究结果是否支持结论？结论是否可靠？病因研究的真实性（原始研究）研究对象是否明确？研究组除了暴露因素或干预措施外，其他重要特征是否可比？研究对象是否完成了随访？研究结果是否符合病因的条件？ 剂量-效应关系是否存在？ 危险因素的消长是否与疾病的消长一致？ 不同研究的结果是否一致？ 危险因素与疾病是否符合生物学规律？治疗研究证据的真实性（原始研究）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有

2、纳入的研究对象是否均进行了随访？是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？是否采用盲法？除了试验干预措施不同外，各组接受的其他治疗是否一致？组间基线是否可比？证据的重要性研究结果本身是否具有价值。相对危险度是否降低？危险度评价指标 相对危险度减少值(保护率): |CER-EER|/CER 绝对危险度减少值(ARR): |CER-EER| 需治疗人数（NNT）： 1/|CER-EER| 指为预防1例不良事件发生，临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数。最初主要用于临床试验效果的评价，现扩展到慢性病防治效力评价，筛查效力评价，慢性病防治的成本效果评价和药物不良反应评价等。计量资料 绝对

3、改变量：疗效的精确度受益人群的比例： 公共卫生优先项目的选择公共卫生项目的选择在进行一次循证过程中，经常会遇到大量的项目和政策选择。在这么多项目和政策选择中如何辨别和挑选是一件很困难和繁琐的事情。专家权威？拍脑袋决策？确定优先项目的方法在临床干预和社区研究有所侧重，临床干预应用的更广泛一些。部分原因在于在临床干预的有效性方面存在大量的证据，而以社区为基础的研究则少之又少。 在社区研究中，许多辨别和优化干预措施的工具和方法依旧在开发和测试当中。从宏观层面来看，谨慎地确定优先项目的部分目标在于实现从资源为基础的政策制定到人口为基础的过程的转变。 在以资源为基础的计划周期中，日益增加的资源和随之而来

4、的需求形成的漩涡将会刺激公共卫生服务的成本持续增加，甚至部分群体的健康状况每况愈下。 其他影响作出决定的因素包括政治、法律、经济力量和社会价值观。现代决定理论也指出决策者本人在做决定时往往受他们自身价值观、潜意识思维、技巧和习惯等方面的影响 在不确定性的的决策制定过程，考虑下列三个主要的因素： 是否能获取充足的证据支持所有可供选择的项目 是否以一种理性和系统的方式解决问题 是否依赖于经验、直觉和判断决策者做决定经常面临着各种风险，而且这些风险在不同的水平下都能发生。理解到这一点是非常重要的。在项目水平下，被选择的项目可能并不是一个最优选择或者是没有被合理地实施，这些因素都会限制目标的实现。 一

5、个独立的州或者省可能也会开展一项确定优先项目的工作。俄勒冈州建立在一个由消费者、卫生保健专业人士组成的11人小组的推荐队伍基础上，用成本效益分析方法和许多定量措施将公共卫生优先服务覆盖到医疗补助计划之中，不断扩大覆盖面，惠泽到低收入居民。在俄勒冈州，开展了一系列的47人社区会议。在这中间13个主要的价值观流派被分为了3大类别：对社会带来的价值，对需要这项服务的个体带来的价值，基本卫生保健的必需的属性（例如，预防作用、提高生命质量等） 例：预防肥胖的环境干预措施的优先项目肥胖以一个高速增长的趋势出现以至于一些学者将这一现象定义为肥胖的大流行。来自新西兰和澳大利亚的研究者提出了一个用于解释肥胖这一

6、现象的生态学框架，包括来自于生物、个人行为和环境的影响。按照这个框架，诞生了用于解决肥胖问题的确定优先项目和干预措施的ANGELO模型。该模型利用一个坐标轴表示，横轴包含两个程度不一的环境变量。例如，在微观部分可能为邻里街坊和学校；宏观部分可能为运输系统和卫生保健系统。纵轴上包括物理、经济、政治和社会文化等四种环境类型。这个框架已经在澳大利亚的托雷斯岛进行过预试验，研究者从当地居民和卫生工作者中收集数据，通过对群组和个体的利益相关者进行访谈的形式得到。利益相关者指出一长串潜在的肥胖的因素，并且按照已知的和他们社区的相关性和潜在的可改变性对其进行排序。该框架被证实是很有用的。尤其是在利益相关者中

7、间激发头脑风暴和确定优先干预项目和研究课题方面作用突出。HRA确定临床问题和干预措施的优先项目健康危险因素评估（HRA） 被推荐的临床预防服务的优先项目服务 CPB CE 总分儿童计划免疫：脊髓灰质炎,乙肝,水痘 5 5 10评估成年人烟草的可获取性并提供戒烟咨询服务 5 4 9在65岁以上老年人中提供视力损伤的相关短片 4 5 9评估青少年饮酒和吸毒现象并提供戒除酒精和 3 5 8 毒品成瘾行为的咨询服务 评估青少年吸烟现象并提供控烟信息或者戒烟建议 4 4 8在18岁以上成年女性中提供乳腺癌的相关短片 5 3 8在所有50岁以上人群中提供结直肠癌的相关短片 5 3 8在新生儿中提供血红蛋白

8、和先天性甲状腺功能 3 5 8注： CPB为临床预防负担， CPB由伤残调整寿命年（QALYs）测量 。成本效果比（CE）是可预防的疾病的负担与净成本的比率 在社区水平上确定公共卫生问题的优先项目定性和定量两种方法 很多领域的研究者和政策制定者已经提出了在社区层面上如何确定公共卫生问题的优先项目的标准化准则 。每种方法都有所不同，但是它们至少拥有三个共同特点。首先，每一种方法都依赖于对负担的测量，不管是死亡率、发病率也好，还是潜在减寿年数。其次，每一种方法都尝试对预防进行定性，如干预活动的潜在效果。第三，在做决定的过程中，资源问题经常被提及，不仅包括干预活动的成本，更包括执行一个特别项目或政策

9、时该机构拥有的资源。 在确定优先项目过程中，两种经常被用到的分析方法，第一个是经济评估，第二个是比较，建立在与理想化或者可获得性的人群健康状况基础上的比较。两种方法都起到重要作用。 马里兰卫生部门确定优先项目的思路 称该模型为“金字塔” 它能够使国家和当地不同地区的发病率和死亡率进行比较。等级顺序被用于帮助决定哪一个州和其当地资源受到了关注。这个优选方法仅仅建立在数据上面，并且不包括定性因素。其中一个主要的优点在于它是建立在已有数据点的基础上，因此相对容易实现。公共卫生领域中进行优先项目选择的过程中，没有确定说应该把所有变量都单一地降低到数字 社会公正和政治气候等都起到了作用 公共卫生官员的任

10、期可能会导致对于公共卫生优先选择的项目缺乏长期的关注 需要将定性和定量方法结合起来使用 联合矩阵分析法（combined approach matrix, CAM）（桑海云等，2008）优先项目选择的三个重要支柱：过程（process）工具(tools)价值(values)步骤：一、确定参与者 二、证据的系统收集 三、研究背景和价值评估信息的联合矩阵分析框架CAM联合矩阵的主要构成包括两个维度:经济轴和制度轴。经济轴包括公共卫生的五个方面:(1)疾病和干预的负担：其测量方法有死亡率、残疾失能率或基于早死的患病率等,其经济负担幅度可以用DALYS(伤残调整寿命年)来测定;(2)决定因素:是指影响

11、负担持续的相关因素,如,当地对疾病或危险因素的认识缺乏,缺少可利用的干预措施以及其他领域的相关影响等等;(3)目前的知识水平:寻求现有的干预措施，成本效益比较的相关方法,目前国际前沿的文献综述可以提供这方面的信息;(4)成本和效益预测:对干预措施或政策的成本效益进行资料的描述和整合;(5)资金流向:计算用于特定干预措施或政策的资金投入水平,但通常不易获得。制度轴包括四个卫生部门及宏观经济政策:(1)全球/国家/地区或个人/家庭/社区:这两列包括基本类似的内容,即初级卫生保健、预防和教育的相关干预;(2)卫生部门和其他卫生机构:这一列主要整合了卫生部门和卫生研究系统等其他机构在疾病或危险因素的控

12、制方面有多大贡献,主要贡献是什么。(3)非卫生部门:此列关注的是非卫生部门、机构和组织,他们对卫生政策研究同样有贡献,但并不属于卫生部或其下设机构,例如,交通部门的在道路交通事故中的作用,教育部门在改变人群健康相关行为中的作用等等;(4)宏观经济政策:整合中央政府或全球性卫生组织在控制疾病或危险因素中的作用,宏观经济政策对卫生状况的影响,例如,WTO协定对HIV / AIDS患者的逆转录病毒疗法知情权规定对全球卫生领域的影响等。联合矩阵分析法功能帮助优先问题确立过程中信息的分类、组织和解释；识别卫生政策研究与卫生决策之间的缺陷提出卫生政策研究中优先重点问题的分析框架，为卫生决策者提供有效的优先

13、议题。具体：(1)将收集到的全部相关信息结合到一个系统框架中;(2)确定与优先问题确立相关的公共卫生的五个方面(经济轴)和人群健康状况的四个部门及宏观经济制度(制度轴);(3)寻求重点缺失信息;(4)确定卫生政策或干预措施的成本效益;(5)找出卫生政策研究区域的各类优先问题;(6)整合卫生区域之外的各种影响人群健康的重要因素。增强创造力的小组过程在公共卫生的很多领域，小组决策过程往往增强了重要决定的出现。在一个小组决策过程中，通常使得一些话题产生一个共识。当然，小组决策过程有利也有弊但是经常是利大于弊 分析框架分析框架，也被称为逻辑模型或者因果框架，对公共卫生实践的许多领域都带来了益处。尤其是

14、在发展和执行长期的以社区为基础的项目中作用重大 。一个分析框架就是一个图表，用于描述人口学特征、干预活动组成部分、相对短期干预结果和相对长期公共卫生结果之间的相互关系。一个分析框架的主要目的在干预活动有效性评估的前提下将因素之间的联系标注在图纸。 分析框架能够相对简单，也能够相对复杂，可以展现每一种危险因素、干预活动和健康结果之间可能的关系。 研究者和项目制定者能够做到下列几点：(1)预测可供选择的干预活动，改变相关的结果；(2)预测相关干预活动的类别；(3)描述干预活动企图影响的结果；(4)预测在项目中包含的和没有包含的干预活动的种类 。一个通用的分析框架 考虑广泛的环境因素确定优先项目特点

15、小结在公共卫生决策过程中，几乎没有唯一一个的正确答案尽管是在不确定性和风险性的相互权衡中做出的决定，古典的决策理论表明当管理者拥有完备的信息时，他们就能够表现得很理性小组决策过程有利也有弊，但是在大多数案例中，利大于弊确定优先项目的过程不应该仅仅依赖于定量因素当风险较低时，将一个优先项目选择的过程应用于一个规模较小的研究中通常是很有用的分析框架能够加强制定决策、审查证据、规划和评估项目的过程联合矩阵分析框架，为卫生决策者提供有效的优先议题循证和创新项目在循证的过程中借助于科学文献和创新力度进行不同水平之间的权衡首先，不能保证在某个人群或者地理区域中已完成的项目就会在另一个地点出现同样的结果。其次，由于在许多地区的公共卫生干预项目中获得的证据相对较薄弱，所以持续发现崭新的和富于创造力的方法也是很关键的。第三，创新项目的发展能够激励人们以及和他们一同工作的社区成员共同完成整个项目。生态学框架（执行项目）建立一个生态学框架非常有利于建立不同的目标和干预方法 因为会对个体行为改变产生影响，同时会对健康产生直接的影响，针对个体、人际、组织、社区（社会和经济）以及政策因素的处理显得尤为重要 最有效的干预也许就是作用在一个多水平的层面，因为社区是由具有复杂的社会网络并处在特定环境中的个体所组成。 许多生态学框架中