慢性肾脏病患者营养评价与监测

1、慢性肾脏病患者营养评价与监测标准化临床营养工作流程患者入院进行营养筛查与评估营养正常营养支持治疗：个体化方案营养治疗效果评价患者出院营养门诊随访营养会诊营养查房营养风险/营养不良程度营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等

2、进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用ESPEN的概念与定义随机对照试验: 并发症和病死率1710例，27个关于并发症和3250例，30个关于死亡率的随机对照试验的荟萃分析 神经科，消化科，肝病，恶性肿瘤，老年人，腹部手术，骨科，重症，烧伤包括医院、社区医疗单位口服肠内营养或管饲并发症28% vs. 46%1)感染24% vs. 44%2)病死率17 % vs. 24%1)住院病人营养不良患病率一项完整的营养评价需要结合客观和主观参数，但是 没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评价营养筛查营养评定营养筛查与平日的体重相比，6个月内体重自然增减 10%

3、或1个月 5%经口摄入不足常见的营养筛查/评价内容（主观全面评定法）-肾病用（微营养评定法）-老年人专用PNI （营养预示指数）NRI（营养手术危险指数）单一指标（人体组成，BMI，ALB，Pre-ALB）营养评价的主要内容病史及饮食史采集体格检查人体测量及人体成分测定生化及实验室检查 膳食史 已存在的病理与营养素影响因子 用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性病史采集重点营养现病史的主要内容 目前摄入情况 喜欢或不喜欢的食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力 特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失 / 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗饮食摄入评

4、估24小时膳食回顾法食物频度法称重法化学法食物类别您吃的食物食物的份量食物类别您吃的食物食物的份量早餐晚餐谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类水果类水果类牛奶/豆浆牛奶/豆浆肉类/蛋类肉类/蛋类油脂类油脂类上午的点心睡前的点心午餐备注：谷薯类蔬菜类水果类牛奶/豆浆肉类/蛋类油脂类下午的点心饮食日记 日期：_体重及体重变化 与理想体重( 身高-105(100) ) 与平均体重 与既往体重 近期体重的变化 1年 6月 3月 1月主要基于病史(包括体重改变, 饮食摄入改变, 持续两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失,肌肉消耗, 踝关节和骶骨水肿、腹水)的结果SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预

5、测不同群体病人的并发症SGA与一系列客观指标, 感染发生率，住院日长短,以及生活质量相关，并有较高可重复性缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性国内目前引用的SGA调查简表病史询问体重改变 进食情况 胃肠道症状 活动能力异常 疾病及相关营养需要 体检 体脂肪体肌肉水肿问题1：体重改变问题 评价标准 您目前体重_Kg6个月前的体重相比有变化吗？ 6月内体重变化：A：体重变化10% 近2周体重有变化吗？ 不变-增加-减少2周内体重变化A：无变化，达到平日体重或恢复到5% 以内;B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；C：减少/降低问题2：进食情况问题 评价标准 您的食欲？

6、好-不好-正常-非常好进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加C：差，并仍减少；差，无变化摄食变化的时间A：2周，轻-中度低于理想摄食量C：2周，无法进食，有饥饿感 您的进食量有何变化？ 不变-增加-减少这种情况持续多长时间您的进食类型有变化吗？无变化-半流食-全流食-无法进食 问题3 胃肠道症状 近2周以来您经常出现下列问题吗？ 没有食欲：从不很少每天每周12次每周23次 腹 泻：从不很少每天每周12次每周23次 恶 心：从不很少每天每周12次每周23次 呕 吐：从不很少每天每周12次每周23次 问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事情吗？

7、评价标准 散步：没有-稍减少-明显减少-增多 A：无受损、力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善中B：力气/精力中度下降但在改善C：力气/精力严重下降、卧床 工作：没有-稍减少-明显减少-增多室内活动：没有-稍减少-明显减少-增多以上活动在过去的2周内有何变化： 有所改善-无变化-恶化 问题5：疾病及相关营养需要问题 评价标准 疾病诊断： 代谢应激： A：无应激B：低水平应激C: 中等-高度应激 问题6-8：体检流程体检 皮下脂肪肌肉储备水肿以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准（）皮下脂肪检查问题评价标准 下眼睑皮下脂肪：A：大部分部位无减少B：大部分或所有部位轻中度减少或部分中度减少C：大

8、部分或所有中-重度减少 二/三头肌皮褶 （2）肌肉储备问题评价标准 下颞部锁骨肩部肩胛骨骨间肌膝盖股四头肌腓肠肌 肌肉消耗：A：大部分肌肉改变少或无变化B：大部分肌肉轻-中度改变，一些肌肉中-重度改变C：大部分肌肉中重度改变（3）水肿/腹水问题评价标准 水肿/腹水 踝部水肿/腹水：A：正常或轻微B：轻-中度C：重度SGA质量控制不容忽视简单的 = 粗糙的问题的技巧认真对待，不错过每一个问题的询问同级为“恶”原则结果判断：原则；主观感觉结果判断综合评定： 级营养正常 级 轻度或中度的营养不良 级严重营养不良 慢性肾脏病改良SGA（透析患者）评分法：分值解读分值范围：735正常：7分重度营养不良：

9、35分分值10分的透析患者即可能需要营养支持但对于中重度营养不良的切分点，目前尚无统一标准慢性肾脏病患者改良SGA评定：评分法A表：营养相关病史体重下降（近6个月）合计1（无变化）2（15%）摄入减少1（无变化）2（需对饮食进行调整，基本还可摄入固态食物）3 （全流质，或总量明显减少）4（仅能摄入低热量液体）5 （无法进食）胃肠道症状1 （无变化）2（恶心）3（呕吐或中度胃肠道反应）4（腹泻）5（重度厌食）营养相关性机体机能损害1（无损害，或有改善）2（行走受限）3（正常活动受限）4（仅能进行轻微活动）5（卧床）合并症（MDH=最长透析时间）1（MDH75，或有中度合并症）4（MDH4年，或有

10、重度合并症）5（非常严重的多器官合并症）B表：查体脂肪贮存减少或皮下脂肪丢失1（无）23（中度）45（重度）肌肉消耗（下颞部、锁骨、肩部、肩胛骨、骨间肌、膝盖、股四头肌、腓肠肌 ）1（无）23（中度）45（重度）微营养评估(MNA) 老年人营养评估工具人体测量饮食摄入总体评估自我评估 18个项目（总分30）24 营养良好17-23.5 营养不良 危险17 营养不良 MNA与其他营养参数的相关性血浆白蛋白随着营养状态改善，白蛋白水平逐渐增高疗养院中更明显CRP营养不良组最高营养不良风险组较低正常营养组最低A：食欲下降 0-2分B：体重下降 0-3分 C：活动能力 0-2分D：急性疾病 0-2分E

11、：抑郁/痴呆 0-2分F：BMI 0-3分R：CC 0或3分12-14分 营养正常8-11分 存在 营养不良风险0-7分 营养不良新版MNA-SF的评分方法MNA-SF新的分数截点使用ROC曲线，得到上限及下限值 敏感性 特异性上限值为11分 89.3% 81.8%下限值为8分 85.2% 94.3%营养评价的目的监测临床营养的治疗效果明确需要立即给予营养支持以恢复或维持良好的营养状况的病人确定适宜的营养治疗手段人体组成测定：营养评价的重要组成部分基本原理脂肪无脂组分（fat free mass, FFM）矿物质蛋白质水体重生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身

12、体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例低廉、快速简便，重复性好生物电阻抗法测定结果：可有效评估体液分布lCW:细胞内液ECW：细胞外液TBW:总体水临床人体测量常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力人体测量 肌肉组织脂肪组织功能活动能力( 每分钟行走距离) 肌力CS肌力肌力临床结局的良好预测指标:慢性情况:老年器官衰竭 (肾功能 衰竭, .急性情况:(手术性) 创伤二次打击 (已经处于炎症状态下的高度感染暴露)生化及实验室检查 临床营养评价的一般实验室检测项目 蛋白质营养水平 脂肪营养与生物利用水平 微营养素营养水平营养素

13、测定消化道功能评价 肝、胆功能 肠道吸收功能 肠道菌群评价人体抗氧化能力 人体自由基水平 人体氧化损伤程度 人体抗氧化能力蛋白质合成部位半衰期参考范围临床意义白蛋白肝脏18天35g/L长期与严重摄入不足，营养不良，严重疾病前白蛋白肝脏18天150300mg/L 急性蛋白质 创伤、感染 营养不良 ，肝病时 视黄醇结合蛋白肝脏12小时75mg/L反映蛋白质营养不良最敏感的指标，与VitA营养 水平有关 转铁蛋白肝脏4-24小时2.5-3.0g/L营养治疗时上升反映疗效 最快的影响的指标，受铁代谢影响大 机体蛋白质评估微营养素评价1、对代谢有重要影响的微营养素： 碘I 甲状腺激素代谢调节的主要激素

14、烟酸影响蛋白质、脂肪、糖的代谢2、抗氧化营养素： 清除氧自由基、保护细胞及细胞器功能、促进代谢 VitC、VitE、硒Se人体重要微营养素有30余种，在临床营养中必须测哪些微营养素“临床营养的目的是代谢支持”黎介寿尿肌酐排出率 尿肌酐排出与瘦体重和体重的相关性每分解18-20 kg 产生 1 g 尿肌酐膳食来源的蛋白质最多占肌酐排出的20%尿肌酐的排出与骨骼肌组织呈比例 (正常肾功能)尿肌酐排出的影响因素肾功能不全限制肉类摄入 低肌酐排出高肉类摄入高体力活动 高肌酐排出发热感染创伤24h尿标本不完整 CHI 瘦体重肌酐身高指数 (CHI) CHI%= 24h实际肌酐排出 x 100% 预期肌酐

15、排出男性: (理想体重 (kg) 23 mg/kg)女性: (理想体重 (kg) 18 mg/kg)CHI的结果减低5-15% = 轻度消耗15-30% = 中度消耗 30% = 重度消耗氮平衡BN=IN-（U+NUN）NUN=0.031 g N/kgB.W.BN=0，IN=U+0.031 g N/kgB.W.BUN不变时 U=UUNDPIN=UUN+0.031 g/kg B.W.正常人，CRF病人用低蛋白饮食，血透或CAPD治疗时非尿素氮（尿非尿素氮+粪便氮）的丢失举例：体重60 kg 蛋白摄入量 0.6 g/kg60=36 g/dUUN=4.1 g/d NUN=0.031 gN 60=1.

16、86 gN/dBN=0时，IN=UUN+NUN =4.1+1.86=5.96gN =5.96 gN 6.25 =37.3g蛋白质/d=0.62 g/d实验室检查可能用于:评估炎症和疾病的严重程度 (如 CRP, 白蛋白)监测营养干预血浆白蛋白是反映临床结局和疾病严重程度的良好指标但是一个评估营养状态的较差指标感染性并发症和白蛋白ICD 10 诊断营养不良营养不良（E40-E46）按体重计量，以参考总体平均值的标准差表示。低于总体均值3SD：重度营养不良的概率高低于总均值2SD-3SD：中度营养不良高概率高低于总均值1SD-2SD：轻度营养不良高概率高当只有一个测量结果，没有其他临床或实验室检查

17、时，诊断只能建立在概率之上。在特殊情况下，不能获得体重时，则可靠性应基于临床证据。营养不良的判断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-152004，临床肠内及肠外营养操作指南（草案）60体重指数18.5总淋巴细胞数量血浆白蛋白30g/LSGA C级61CKD患者营养监测