齐鲁医学神经系统疾病的辅助检查

1、 神经系统疾病的辅助检查The Special Techniques for Neurological Diagnosis 2021/9/301第一节 脑脊液检查2021/9/302成人CSF总量130ml生成速度0.30.5ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新34次/d脑脊液(CSF)循环通路 CSF自侧脑室脉络丛分泌室间孔(Monro孔)第三脑室中脑导水管第四脑室中间孔&侧孔脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池上矢状窦蛛网膜颗粒吸收2021/9/3031. 适应证 CNS疾病诊断&鉴别诊断: 感染、脱髓鞘疾病、蛛血、脑膜癌 监测颅内压，脊髓腔、横窦通畅情况 动态观察CSF变化协助判

2、断病情、指导治疗 注入放射性核素行脑、脊髓扫描注入液体或放出CSF，调整颅内压平衡 治疗性穿刺: 可行鞘内药物注射腰椎穿刺 2021/9/304 颅内压增高&明显视乳头水肿 怀疑后颅窝肿瘤 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态 血液系统疾病 药物引起出血倾向&血小板50109/L 2. 禁忌证 腰椎穿刺 2021/9/305 腰穿后低颅压头痛 最常见坐位或站立位是头痛加剧，平卧位头痛可减轻大量饮水, 必要时静脉输入NS10001500ml/d 脑疝形成神经根痛感染、出血3. 并发症腰椎穿刺 2021/9/306 颅内压增高(200mmH2O)见于: 颅内占位脑外伤颅内感

3、染蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症 心衰肺功不全&肝昏迷 正常压力侧卧位80180mmH2O 采取CSF前后分别测定初压&终压 颅内压减低(80mmH2O)见于: 低颅压椎管梗阻CSF漏脱水、休克脑脊液常规检查 1. 压力测定 2021/9/3072. 压腹试验&压颈试验 压腹试验 压颈试验前先作压腹试验, CSF压力迅速上升, 解除压迫后压力迅速下降,说明穿刺针在椎管内 压颈试验 用手同时压双侧颈静脉，CSF迅速上升 100200mmH2O，解除压颈后迅速回落至初压 水平脑脊液常规检查 2021/9/308椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)图1图2图32. 压颈试验(Quec

4、kenstedt test) 椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查 2021/9/309 压迫一侧颈静脉, 压力不升; 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞。压颈试验阳性：压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻） 颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝2. 压颈试验(Queckenstedt test) 脑脊液常规检查 2021/9/3010 三管法 CSF连续均匀血色蛛网膜下腔出血 各管CSF颜色依次变淡穿刺损伤出血 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或副 损伤, 离心后黄色-陈旧出血3. 性状 正常CSF无色透明脑脊液常规检查 2021/9/3011 结核性脑

5、膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF细胞数增多如米汤样 CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因综合征, 见于椎管梗阻 3. 性状 脑脊液常规检查 2021/9/30124. 细胞数 正常为05106/L, 多为单个核细胞 涂片检查发现细菌真菌脱落瘤细胞等, 可提供病原学诊断 细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变WBC明显增加多核为主：化脑WBC轻中度增加单核为主：病脑大量淋巴或单核增加：亚急性、慢性感染较多嗜酸性粒细胞：寄生虫感染脑脊液常规检查 2021/9/30135. Pandy试验 蛋白定性试验 可出现假阳性脑脊液常规检查 2021/9/30141.

6、 蛋白质 蛋白增高见于化脑、结脑、Guillain-Barr综合 征、CNS恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、椎管梗阻 蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤CSF丢失、极度虚弱、营养不良脑脊液生化检查 正常含量0.150.45g/L2021/9/30152. 糖 正常值2.54.4mmol/L,血清氯降低：结核性、细菌性、真菌性、电解质紊乱结核性脑膜炎明显降低 脑脊液生化检查 2021/9/3017 玻片离心法 取12mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞, 干燥后用瑞-吉染色镜检 可进行细胞分类, 发现肿瘤细胞细菌&真菌等1. 细胞学检查 脑脊液特殊检查 2021/9/3018 蛛网膜下腔出血(

7、SAH) 吞噬细胞胞浆内同时见到新鲜RBC/褪色RBC/ 含铁血黄素/胆红素：出血未止或再出血1. 细胞学检查 细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 肿瘤细胞脑脊液特殊检查 2021/9/30192. 病原学检查 病毒学检测:IgM脑脊液特殊检查 2021/9/30202. 病原学检查 墨汁染色(特异性高,敏感性低)特异性抗体/特异性抗原测定脑脊液特殊检查 新型隐球菌检测2021/9/3021第二节 神经影像学检查2021/9/3022一、头颅&脊柱X线平片2021/9/3023 利用X线检查颅内&脊柱病 变的基本方法, 敏感性较差

8、 采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR), 可极大提高图象清晰度&对比度一、头颅&脊柱X线平片2021/9/30241. 头颅平片 包括正位&侧位, 颅底压迹内听道视神经孔 舌下神经孔&蝶鞍像等 简便安全, 目前已被CT & MRI等手段取代 一、头颅&脊柱X线平片2021/9/3025 主要观察: 颅骨厚度密度&各部位结构 颅底裂&孔 蝶鞍 颅内钙化斑1. 头颅平片一、头颅&脊柱X线平片2021/9/30262. 脊柱平片包括 后前位 侧位 斜位一、头颅&脊柱X线平片2021/9/3027 观察 脊柱生理曲度 椎体发育异常骨质破坏骨折脱位变形&增生 椎弓根形态椎间孔&椎间隙改变

9、椎板&棘突破坏, 脊柱裂椎旁软组织阴影等 2. 脊柱平片一、头颅&脊柱X线平片2021/9/3028二、数字减影血管造影(DSA)2021/9/3029脊髓血管造影 适应症:脊髓血管病变,部分蛛血脑血管造影阴性,脊髓肿瘤与血管关系,脊髓富血性肿瘤的术前栓塞二、数字减影血管造影2021/9/3030全脑血管造影二、数字减影血管造影 采用股动脉或肱动脉插管,注入造影剂, 观察脑血管走行移位闭塞异常血管等适应症:颅内外血管性病变/自发性脑内出血或蛛网膜下腔出血病因检查/颅内占位性病变的血供情况与邻近血供的关系及某些肿瘤的定性2021/9/3031二、数字减影血管造影2021/9/3032二、数字减影

10、血管造影2021/9/3033三、电子计算机体层扫描(CT)Computerized Tomography2021/9/3034三、电子计算机体层扫描(CT)2021/9/3035优点 无创, 简便迅速 敏感性较常规X线高 可确切显示脑组织&病变影像三、电子计算机体层扫描(CT)2021/9/3036 脑血管疾病 颅内感染 颅内肿瘤 颅脑损伤 脑变性疾病脊髓脊柱疾病适应证三、电子计算机体层扫描(CT)2021/9/3037 CT血管造影(CTA)CTA可以三维成像四、电子计算机体层扫描(CT)2021/9/3038四、磁共振成像(MRI)Magnetic Resonance imaging20

11、21/9/3039头颅MRI水平位图像2021/9/3040头颅MRI矢状位图像2021/9/3041头颅MRI冠状位图像2021/9/3042颈椎MRI胸椎MRI腰椎MRI2021/9/3043全脊椎MRI正常图像2021/9/3044临床应用 脑梗死/脑出血 脑肿瘤 脱髓鞘疾病 颅内感染寄生虫 脑白质病变 脑变性疾病 脑先天发育畸形 椎管/脊髓病变脑梗死结核脑囊虫四、磁共振成像(MRI)2021/9/3045磁共振成像血管造影(MRA) 根据MR成像平面血流产生流空效应的一种磁共振成像技术优点:不需要造影剂,方便,无创MRA正常表现四、磁共振成像(MRI)2021/9/3046 临床应用:

12、 颅内动脉瘤 脑血管畸形 血管闭塞/狭窄图示基底动脉尖部动脉瘤磁共振成像血管造影(MRA) 四、磁共振成像(MRI)2021/9/3047 DWI是广义的功能性MRI技术缺血性脑血管病发病2h内显示缺血病变MR弥散加权成像(DWI) 四、磁共振成像(MRI)2021/9/3048 MR灌注加权成像(PWI) 弥补常规MRI和MRA不能显示的血流动力学和脑血管功能状态的不足,常用于超急性期和急性期脑梗死的诊断四、磁共振成像(MRI)2021/9/3049DWI和PWI的意义 DWI-PWI之差是缺血半暗区,治疗时间窗或半暗带存在时间的客观影像学依据 弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断

13、脑卒中四、磁共振成像(MRI)2021/9/3050第三节 神经电生理检查2021/9/3051一、脑电图(EEG)2021/9/3052 EEG是脑生物电活动的检查技术 通过测定自发的有节律的生物电活动, 了解 脑功能状态 一、脑电图(EEG)2021/9/30531. 检测方法 电极安放采用国际1020系统, 参考电极通常置于双耳垂 特殊电极：蝶骨电极、鼻咽电极、深部电极 诱发试验：睁闭眼诱发试验/过度换气/闪光刺激/睡眠诱发/药物诱发一、脑电图(EEG)2021/9/30542. 正常脑电图 在清醒安静&闭眼放松状态下EEG基本节律是 节律, 主要分布在枕部&顶部 活动主要分布在额叶&颞

14、叶 部分正常人在半球前部可见少量波 清醒状态几乎无波, 入睡可出现 以慢波为主, 1418岁时接近于成人成人EEG儿童EEG一、脑电图(EEG)2021/9/3055非快速眼动期 (NREM)1期(困倦期): 节律消失, 被低波幅慢波 取代, 顶部可出现短暂高波幅双侧对称 的负相波(“V”波)2期(浅睡期): 出现睡眠纺锤波(1214Hz)34期(深睡期): 广泛分布的高波幅慢波 睡眠EEG: 根据眼球运动可分为两期快速眼动期 (REM): 出现低电压混合频率电活动 2. 正常脑电图 一、脑电图(EEG)2021/9/3056 弥漫性慢波: 最常见的异常表现 无特异性, 见于弥漫性脑病缺氧性脑

15、病脑膜炎CNS变性病&脱髓鞘性脑病等 3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)2021/9/3057 局灶性慢波: 局灶性脑实质功能障碍所致, 见于 局灶性癫痫脑脓肿单疱脑炎局灶性硬膜下&硬膜外血肿 3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)2021/9/3058三相波: 一般为中至高波幅频率1.32.6Hz的负-正-负或正-负-正波主要见于CJD/肝性脑病&其他中毒代谢性脑病 3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)2021/9/3059 癫痫样放电 棘波 尖波 棘慢波综合 多棘波 尖慢波综合 多棘慢波综合正性棘波 3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)2021/9/3060

16、 放电的不同类型通常提示不同的癫痫综合征 失神小发作: 高波幅双侧同步对称3次/s重复出 现的棘慢波综合 全身性癫痫&光敏感性癫痫: 多棘波&多棘慢波 综合3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)2021/9/3061 区别脑器质性或功能性病变 区别脑弥漫性或局限性损害 癫痫诊断&病灶定位 可辅助诊断脑炎中毒性&代谢性脑病4. EEG临床应用 一、脑电图(EEG)2021/9/3062二、脑磁图(MEG)Magnetoencephalography2021/9/3063 空间分辨力强, 可检出直径3.0mm癫痫灶 定位误差小, 灵敏度高, 可与MRI和CT解剖学 影像信息结合进行功能定位,

17、 可为难治性癫痫 外科治疗准确定位 二、脑磁图(MEG)Magnetoencephalography MEG技术始于70年代, 90年代用于临床研究, 但价格昂贵未能作为常规检查2021/9/3064三、脑诱发电位2021/9/3065 诱发电位(EP)-是CNS感受体内外各种特异 性刺激产生的生物电活动三、脑诱发电位2021/9/3066 反映周围神经神经根脊髓后索脑干丘脑皮质感觉区功能 1. 躯体感觉诱发电位(SEP) 刺激肢体末端感觉神经在躯体感觉上行通路 不同部位记录的电位刺激电极置于周围神经干三、脑诱发电位2021/9/3067 用于GBS颈椎病后侧索硬化综合征MS 亚联脑血管病等疾

18、病的诊断 可用于脑死亡判断&脊髓手术监护1. 躯体感觉诱发电位(SEP) 三、脑诱发电位2021/9/3068 由头皮记录的枕叶皮质对视觉刺激产生的电活动 2. 视觉诱发电位(VEP) O1O2Oz为记录电极,R为参考电极, G为地线三、脑诱发电位2021/9/3069 临床应用: 视通路病变, 特别对MS病人可提供 早期视神经损害依据 判断异常标准: 潜伏期延长波幅降低消失双眼P100潜伏期差值大于8-10ms2. 视觉诱发电位(VEP) 三、脑诱发电位2021/9/3070 是在头顶记录耳机传出声音 刺激听神经传导通路电位 通常不需病人合作, 婴幼儿&昏迷病人均可测定 3. 脑干听觉诱发电

19、位(BAEP)三、脑诱发电位2021/9/3071 MS诊断, 尤其发现亚临床病灶 桥小脑角肿瘤 客观评价听觉检查不合作者, 婴幼儿&癔病患者 听觉障碍 脑死亡诊断/手术监护3. 脑干听觉诱发电位(BAEP)临床应用三、脑诱发电位2021/9/3072四、肌电图(EMG)和神经传导速度(NCV)2021/9/3073肌电图包括常规肌电图/运动单位计数/单纤维肌电图等神经传导速度包括运动神经传导速度/感觉神经传导速度/F波/H反射/重复神经电刺激适应证为脊髓前角细胞及其以下病变,用于周围神经病/神经肌肉接头和肌肉病变的诊断四、EMG和NCV2021/9/3074 四肢、胸锁乳突肌和脊旁肌EMG对

20、运动神经元病的诊断有重要价值EMG测定临床意义 结合NCV测定, 定位病变节段 神经源性/肌源性疾病的诊断&鉴别诊断肌电图(EMG)2021/9/3075 是评定周围运动&感觉神经传导功能的 诊断技术神经传导速度(NCV) 2021/9/3076 NCV测定可诊断周围神经病 结合EMG可鉴别前角细胞神经根周围神经 &肌源性损害异常NCV及临床意义 传导速度减慢反映髓鞘损害 波幅降低反映轴索损害 严重髓鞘脱失也可继发轴索损害五、神经传导速度(NCV) 2021/9/3077 F波反应周围神经近端功能，对神经根病变的诊断有重要价值 H反射消失表示该神经根或其相关的反射弧病损异常NCV及临床意义五、

21、神经传导速度(NCV) 2021/9/3078六、重复神经电刺激(RNS)2021/9/3079 超强重复刺激神经干, 在相应肌肉记录复合 肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能 的重要手段 根据刺激频率分为低频RNS(5Hz)&高频 RNS(1030Hz)六、重复神经电刺激(RNS)2021/9/30801. 方法 电极放置: 刺激电极置于神经干, 记录电极置于 该神经支配肌肉, 地线置于两者之间. 记录: 眼轮匝肌(面神经支配) 三角肌(腋神经支配) 小指展肌(尺神经支配) 斜方肌(副神经支配) 正常值计算 波幅递减: 计算第4或第5波较第1波波幅下降的% 波幅递增: 计算最高波幅比第1波波幅上升的%六、重复神经电刺激(RNS)2021/9/3081异常重复神经电刺激及临