支气管哮喘的诊断和鉴别诊断实用课件

1、支气管哮喘的诊断和鉴别诊断支气管哮喘的诊断和鉴别诊断支气管哮喘的诊断和鉴别诊断2022/10/72支气管哮喘的诊断和鉴别诊断2022/10/22 支气管哮喘的诊断和鉴别诊断南京医科大学一附院 俞婉珍支气管哮喘的诊断和鉴别诊断实用课件支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有1.6亿患者患病率1%13%我国的患病率为1% 4% 支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（ 一.典型的支气管哮喘的诊断二.不典型的支气管哮喘的诊断三.诊断方法四.分型与分期五.鉴别

2、诊断 一.典型的支气管哮喘的诊断一.典型的支气管哮喘的诊断病史 反复发作性体征 弥漫性肺功能 气道阻塞的可逆性一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且

3、FEV1增加绝对值200ml；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条典型的支气管哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳二.不典型支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER)运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA)药物性哮喘（drug induced asthma, DIA)职业性哮喘（occupational asthma, OA) 二.不典型支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘（cough var 三.

4、诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT) 3.支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS) 5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原) 7.血清总IgE测定(体外检测) 三.诊断方法结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;每日清

5、晨及下午定时测定1周。血清IgE N N或症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。（4）支气管向心性肉芽肿病 虽经积极、正规的治疗，仍有继续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作；外源性过敏性肺泡炎 （4）支气管向心性肉芽肿病 6.常伴有高碳酸血症或需要机械通气.诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。分期 急性发作期；鉴别诊断 1.常伴有高碳酸血症或需要机械通气.不典型支气管哮喘的诊断检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。非特异刺激诱发的哮喘。即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严重的哮喘发作。病变部

6、位 肺泡及肺间质 支气管血清总IgE测定(体外检测)附 支气管激发试验：用以测定气道反应性。受试者FEV1在正常预计值的70%以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- F支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）15分钟后测定FEV1。计算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（ PEF）

7、/吸药前FEV1（ PEF ）100%。改善率15%则为阳性支气管舒张试验：PEF昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100%PEF昼夜波动率： 四.分型与分期分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。 四.分型与分期急性发作期(严重度的分级)慢性持续期(慢性哮喘分级)缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上)急性发作期(严重度的分级)治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）分级临床特点间歇状态（第1级

8、）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV1占预计值%80%或PEF80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）分级临床特点间歇状态症状轻度持续(第2级)症状每周1次,但每个月2次,但30%中度持续每天有症状重度持续(第4级)每天有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值60%或PEF30%重度持续每天有症状 表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率

9、稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5

10、.肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.近心端支气管扩张变态反应性支气管肺曲菌病次要标准1.痰培养曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)反应(+)次要标准肉芽肿性肺部疾病(GLD)是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别肉芽肿性肺部疾病(GLD)（1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。（1）结节性多动脉炎（pol

11、yarteritis nodos（2）Chung-Strauss综合征又称过敏性肉芽肿。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。（2）Chung-Strauss综合征（3）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。（3）变应性肉芽肿性血管炎（4）支气管向心性肉芽肿病Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型

12、，发病的年龄较晚，平均为50岁。（4）支气管向心性肉芽肿病支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状血沉加速纤维支气管镜异常痰结核菌（+）支气管内膜结核 外源性 支气管哮喘个人素质 非特异性体质 特异性体质病变部位 肺泡及肺间质 支气管病原 有机粉尘 遗传过敏感染发病时间 4-8小时 迅速发作全身症状 显著 轻微体征 捻发音 哮鸣音X线 毛玻璃样 过度充气肺功能 限制、弥散 阻塞性血清学 有相应沉淀抗体 无血EOS N 血清IgE N N或 外源性 囊性纤维化1.有家族史2.汗腺氯化钠明显增高3.胰腺功能不全4.肺部化脓性阻塞性感染凡具备以上2项者,可确诊.囊性纤维化肺功能 限制

13、、弥散 阻塞性（2）Chung-Strauss综合征分型 特应性哮喘；急性发作期(严重度的分级)吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）肺功能 气道阻塞的可逆性运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA)表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有

14、 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80% 60-80% 60%舒张剂后 PEF占预计值百分比支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。外源性 支气管哮喘（4）支气管向心性肉芽肿病肺功能 气道阻塞的可逆性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。肺功能 限制、弥散 阻塞性肺功能 气道阻塞的可逆性本病以肺部