普外抗菌药物合理选用课件

1、普外科抗菌药物的合理应用 第一临床药局 副主任药师 谭次娥普外科抗菌药物的合理应用 外科手术部位感染（Surgical Site Infection , SSI）是常见的医院感染之一。抗菌药物的广泛应用控制了许多严重的感染性疾病，但若使用不当，可导致细菌菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加和变迁，SSI的控制又将面临新的挑战。为了预防和控制感染性疾病，降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用，合理应用抗菌药物成为重要的有效措施之一。 外科手术部位感染（Surgical概 要一 外科相关的感染因素及感染部位 手术部位感染的常见致病菌普外科抗菌药物应用情况抗菌

2、药物的合理应用 （一） 抗菌药物简介 （二） 常见致病菌对抗生素的耐药情况 （三） 外科手术预防应用抗菌药物基本原则 （四） 预防用抗生素的选择及给药方法 （五） 常见致病菌抗生素的选择 概 要一 外科相关的感染因素及感染部位 手术部位感染的相关因素包括以下几个方面：(一) 切口种类 切口分为清洁切口、清洁 污染切口、污染切口和污染 感染切口，发生的危险度分别为1.5%4.2%、4的手术与1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。给药方法：手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药

3、一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。选药的常见误区习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。 例：对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，选用第三、四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类。选药的常见误区习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染2） 误区之二，选药时

4、偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。 例：治疗MSS脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的药物。3） 误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。2） 误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用， 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理病理情况制订治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 1） 给药剂量： 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜

5、较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用较小剂量。 根据病原菌、感染部位、感染严重程度 2） 给药途径： 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2） 给药途径： 3） 给药次数： 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症

6、感染者例外）。 3） 给药次数：表17 常用抗菌药物的药代动力学表17 常用抗菌药物的药代动力学续表17 常用抗菌药物的药代动力学续表17 常用抗菌药物的药代动力学 4） 疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 4） 疗程：5） 联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可分为四类：1） 繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素类、 磷霉素等。2） 静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素等。3） 快

7、效抑菌剂： 四环素、大环内酯类、氯霉素类 与林可 霉素类。4） 慢效抑菌剂： 磺胺药等。5） 联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 协同作用。繁殖期杀菌剂+ 快效抑菌剂可能产生拮抗作用。 （临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后 出现，以减少“拮抗”的可能。）3） 繁殖期杀菌剂+ 静止期杀菌剂+快效抑菌剂 协同、 累加作用。繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 协同作用。 除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐药性，易引发二重感

8、染。 除抗结核等必须联合用药的极少数特例联合用药适应症：1） 病原菌未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。 例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选 用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）+ 哌拉西林（或第 三代头孢菌素类）。2） 单药难以控制的严重感染。 例：如铜绿假单胞菌败血症可选用 哌拉西林 + 庆大霉素（或妥布霉素）。联合用药适应症：1） 病原菌未明的严重感染。选用药物的抗单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。 例:需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、第三代头

9、孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林霉素等，也可用-内酰胺酶抑制剂复合剂。单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑制生物膜形成，提高抗菌疗效。需长期用药，如结核病等。为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合(四) 外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。1 细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。 标本：痰、切口分泌物、导管等。2 根据药敏结果选择3 常见病原菌的针对性用药(四) 外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常表17-1 常见病原菌抗菌药物的选择表17-1 常见病原菌抗菌药物的选择 表17-2 常见病原菌抗菌药物的选择 表17-2 常见病原菌抗菌药物的选择表17-3 常见病原菌抗菌药物的选择表17-3 常见病原菌抗菌药物的选择表17-4 常见病原菌抗菌药物的选择表17-4 常见病原菌抗菌药物的选择 结语： 预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师提高无菌