激素在风湿性疾病中的应用课件

1、激素在风湿性疾病中的应用激素在风湿性疾病中的应用1激素在风湿性疾病中的应用激素在风湿性疾病中的应用1糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲激素在风湿性疾病中的应用2糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖皮质激素 glucocorticoids肾上腺皮质分泌，内源性生理物质1942年人工提取1949年用于类风湿治疗肾上腺皮质激素和糖皮质激素激素在风湿性疾病中的应用3肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖糖皮质激素效应 抗

2、炎 免疫抑制 抗休克 刺激造血 中枢神经 消化系统糖代谢蛋白代谢脂肪代谢水和电解质代谢素激生理效应药理效应激素在风湿性疾病中的应用4糖皮质激素效应 抗炎糖代谢生理效应药理效应激素在风湿性疾病中糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲激素在风湿性疾病中的应用5糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选 胞浆中的激素受体（cGR）介导1 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应2激素与细胞膜的物理化学反应3cGR又可分为基因组机制（经典途径） 非基因组机制激素作用途径激素在风湿性疾病中的应用6 胞浆中的激素受体（c

3、GR）介导1 细胞膜受体(mcG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径作用机制 影响基因转录特点 起效需时间，数小时到数天 受体可饱和 当用量达约100-200mg/d，增加剂量本途径的作用不增 GG/GR/GREG/GRmRNAG/GR/nGREmRNA抑制炎症因子表达 G 糖皮质激素 GR 糖皮质激素受体 GRE 糖皮质激素反应成分 nGRE 负性糖皮质激素反应成分激素在风湿性疾病中的应用7cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径GG/GR/GRcG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lipocortin-1磷酸化 PLA2MAPK激酶抑制性蛋白 HSP90 热休克蛋白

4、 MAPK 丝裂原激活的蛋白激酶 Lipocortin-1 脂皮素 PLA2 磷脂酶A2 PG 前列腺素 LT 白三烯 PAF 血小板活化因子激素在风湿性疾病中的应用8cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lipcG-cGR非基因组机制 cG还可以通过类似机制快速抑制内皮NO合酶（eNOS），抑制NO合成，起到抑制渗出、减轻组织损伤及抗炎的作用 大剂量作用途径，不影响基因转录 特点 快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用Acute cardiovascular protective effects of corticosteroids are mediated by n

5、on-transcriptional activation of endothelial nitric oxide synthase.Nat Med 2002; 8(5):473-9激素在风湿性疾病中的应用9cG-cGR非基因组机制 cG还可以通过类似机制快速mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体 核受体基因编码的膜受体（NmGR）非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）与机体的炎性反应及某些自身免疫性病发病有关较大剂量激素作用途径抗炎免疫抑制+第二信使介导的信号转导通路（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）胞膜胞核激素在风湿性疾病中的应用10mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体 抗

6、炎+第二信使 大剂量冲击疗法主要作用方式 作用机制 激素与细胞膜的物理化学反应 特点 起效迅速激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线粒体膜激素Ca2+（-）淋巴细胞活化受阻炎症过程受抑激素在风湿性疾病中的应用11 大剂量冲击疗法主要作用方式激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线原因长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mgd1以下强的松30mgd1强的松大于40mgd1甲基强的松龙1gd1，静脉滴注，连用3天激素在风湿性疾病中的应用12原因激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mgd药源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能不全诱发和

7、加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死影响儿童生长发育和生殖功能行为与精神异常不良反应56123478激素常见不良反应激素在风湿性疾病中的应用13药源性肾上腺皮质功能亢进不良反应56123478激素常见不良药源性肾上腺皮质功能亢进 表现向心性肥胖满月脸痤疮、多毛乏力低血钾水肿高血压糖尿病等 停药后可自行消失激素在风湿性疾病中的应用14药源性肾上腺皮质功能亢进 表现激素在风湿性疾病中的应用14医源性肾上腺皮质功能不全原因大剂量长期使用激素，抑制ACTH分泌，激素分泌减少表现预防要点合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝突然停药连续应用中等剂量激

8、素2周激素在风湿性疾病中的应用15医源性肾上腺皮质功能不全原因撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反诱发或加重感染 原因 机体防御机能降低 表现 金葡菌、霉菌、病毒感染以及结核病灶的扩散 特点小剂量激素主要起抗炎作用强的松15mg/d，抗感染的免疫功能受损，PPD假阴性剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高激素在风湿性疾病中的应用16诱发或加重感染 原因激素在风湿性疾病中的应用16诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重激素应用增加胃酸胃蛋白酶分泌减少胃粘液分泌降低PLA2合成PG合成受抑防御能力下降抵抗力下降与剂量有关激素在风湿性疾病中的应用17诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重激素应用增加胃酸

9、减少胃粘液骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂骨质疏松和自发性骨折无菌性骨坏死大剂量激素治疗，少数1月-数年发病股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折激素在风湿性疾病中的应用18骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关骨质疏松和自发性其他不良反应生殖功能月经周期紊乱，停药后可恢复对胎儿的影响 争议 强的松VS地塞米松生长发育行为和精神异常激素在风湿性疾病中的应用19其他不良反应生殖功能激素在风湿性疾病中的应用19糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激

10、素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲激素在风湿性疾病中的应用20糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程4不良反应激素在风湿性疾病中的应用21激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXSLE强的松长重视保护 长效激素 临时用药，不宜于用长疗程 短效激素 肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素 自身免疫性疾病首选激素在风湿性疾病中的应用22激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXS激素选择依据短效激素 可的松、氢化可的

11、松 长效激素 地塞米松 中效激素 强的松、强的松龙、甲强龙激素在风湿性疾病中的应用23激素选择依据短效激素 可的松、氢化可的松 激素选择依据201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌中效激素长效激素中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松激素在风湿性疾病中的应用24激素选择依据208AM4PM12Mid.daynight8ARight or wrong?一名60Kg体重需用强的松每日0.5mg/kd的患者： 10mg，每日3次 30m

12、g，临睡前一次 60mg,，隔日一次每日三次夜间睡前一次激素在风湿性疾病中的应用25Right or wrong?一名60Kg体重需用强的松每日2周 强的松 3次/日强的松 1次/日生理曲线强的松 隔日一次短期长期维持激素的科学给药方法给药方法激素在风湿性疾病中的应用262周 强的松 强的松 短期长期维持激素的科学给药方法给药方糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲激素在风湿性疾病中的应用27糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥用拒

13、绝激素激素在风湿性疾病中的应用28激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）小剂量 强的松 10mg/d，晨起1次，疗程3月进展型类风湿关节炎联合甲氨蝶呤等慢作用药权衡激素治疗利与弊ACR认为激素具有样作用！ 根据病情适当延长激素的疗程关节腔注射（局部给药）寡关节受累者可以局部注射激素间隔3月以上，每年3次激素在风湿性疾病中的应用29类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）激素在风湿性疾病中的糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲激素在风湿性疾病中的应用30

14、糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性红斑狼疮累及内脏的结缔组织病多需大剂量激素治疗激素在弥漫性结缔组织病的应用 激素在风湿性疾病中的应用31激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性累及内脏的多需大剂量激素治急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服 目的 控制炎症，缓解病情 方法 起始 强的松12 mg/kg/d大剂量激素用法 激素在风湿性疾病中的应用32急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服 目大剂量激素减药方法 减药指征病情控制后两周开始减量对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量出现严重不良反应出现机

15、会性感染不能控制时减药方法初始剂量1mg/kg，6-8周开始减量，每10天减10%初始剂量2mg/kg，尽量在1-3周内减至1mg/kg剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月实际应用时，应根据病情需要而定激素在风湿性疾病中的应用33大剂量激素减药方法 减药指征激素在风湿性疾病中的应用331病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适免疫抑制剂减药/停药困难缓解疾病，控制疾病大剂量激素应用注意 激素在风湿性疾病中的应用341病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基强的松龙（MEP）又称甲强龙冲击疗法激素冲击疗法在风湿病的应用 激素在风湿性疾病中的应用351970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应激素严重的中枢神经系统损害1急进性狼疮性肾炎2严重血管炎3严重的狼疮性肺炎4严重的血液系统损害5其它6SLE冲击指征 激素在风湿性疾病中的应用36严重的