狼疮治疗的解读课件

1、系统性红斑狼疮的治疗优化2012 赵岩北京协和医院风湿免疫科狼疮治疗的解读系统性红斑狼疮的治疗优化2012 赵岩狼疮治疗的解读EULAR系统性红斑狼疮专家共识一般治疗无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮加用免疫抑制剂抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展； 6个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；避免使用霉酚酸酯、CTX和MTX重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质

2、疏松Ann Rheum Dis 2008;67:195狼疮治疗的解读EULAR系统性红斑狼疮专家共识一般治疗无脏器受累者：抗疟药狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度均应接受HCQ治疗均应接受ACEI或ARB的治疗Bp应控制在130/80一下，LDL100mg/l应使用他汀类药物III/IV型诱导：MMF(2-3g/d)和CTX疗效相当，+MP在冲击3天随后激素0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持NIH或EULAR方案，CTX疗效相当维持期：MMF(1-2g/d)或AZA(2mg/kg/d)ACR 2011狼疮治疗的解读

3、狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011活动性狼疮肾病患者均要狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011V型诱导：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后渐减至安全有效剂量维持。有效MMF或AZA维持；无效者用CTX+MP治疗孕妇：无活动，无需治疗；轻度活动，HCQ(0.2-0,4/d)；明显活动，激素+HCQ，必要时加用AZA复发者可以使用RTX，或钙调剂ACR 2011狼疮治疗的解读狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011V型诱导：MMF(2-阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因疾病的异质性多种免疫抑制剂的联合使用缺乏临床试验坚实可靠的研究终点但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中主要

4、文献来自LN的研究Ann Rheum Dis 2008;67:195狼疮治疗的解读阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因疾病的异质性但近十年狼疮的治疗强调序贯治疗：诱导缓解-巩固维持狼疮治疗的解读强调序贯治疗：诱导缓解-巩固维持狼疮治疗的解读SLE的治疗策略狼疮治疗的解读SLE的治疗策略狼疮治疗的解读狼疮的诱导缓解治疗狼疮治疗的解读狼疮的诱导缓解治疗狼疮治疗的解读轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（II和部分III型LN） III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数3、 肾功能无损伤、蛋白尿25%肾小球、慢性指数4或慢性指数3但活动指数10、肾功能有损伤、蛋白尿4g/d严重的血象改变（如血小板减少10年存活率

5、65%1950年：4年存活率50% 狼疮治疗的解读诱导缓解的成功明显改善狼疮的近期存活1年存活率95% 以狼疮肾炎近期随机对照研究(RCTs)MMF vs CYCAZA vs CYCTacrolimus vs CYCMMF + Tacrolimus vs CYCMMF vs tacrolimusMMF + rituximab vs MMF + placeboExpert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451 对经典LN的诱导缓解方案形成挑战狼疮治疗的解读狼疮肾炎近期随机对照研究(RCTs)MMF vs CYCLN诱导缓解失败的相对危险性（MMF与CTX相比）

6、Forest plot结果：MMF在诱导LN缓解方面较CTX更有效 P = 0.004Michael Walsh. Mycophenolate Mofetil for Induction Therapy of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:968-75狼疮治疗的解读LN诱导缓解失败的相对危险性Forest plot结果：MMExpert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451 狼疮治疗的解读Expert Rev Clin

7、 Pharmacol.201治疗流程 (III / IV型或III/IV + V)诱导缓解华人首选：MMF 2g/d次选: Tac、NIH、Euro-lupusGood response (complete/good partial)Suboptimal response or no response (refractory)Maintenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd choice: CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF

8、2g/d + Tac 4mg/dOral CYC 2mg/kg/dIV pulse CYCRituximabEpratuzumabBelimumabMok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009狼疮治疗的解读治疗流程 (III / IV型或III/IV + V)诱导缓膜性肾病的治疗建议LMN (活检证实) V + III / V + IV轻微： ACEI / ARB pred中重度：ACEI / ARB + Pred + AZA严重/ 难治性：ACEI / ARB + Pred + MMF / CSA / Tac / CYC / MMF + Tac

9、/ 实验性治疗如：sirolimus, infliximab, rituximabTreat as proliferative LNMok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009 Pure V狼疮治疗的解读膜性肾病的治疗建议LMN (活检证实) V + V型LN的诱导缓解 MMF Tac LEF AZA ACEI/ARB狼疮治疗的解读V型LN的诱导缓解 MMF狼疮治疗的解读治疗狼疮肾炎的其它注意事项:控制血压 (120/80 mmHg)早用ACEI/ARB治疗高血脂:LDL Iv CTXAZA Iv CTXAZA = CyA长期维持：MMF优于AZA

10、羟基氯喹是基础用药狼疮治疗的解读狼疮肾病的维持治疗（至少5年以上）MMF Iv CTX狼妊娠时机无重要脏器受累病情稳定至少半年、最好1年以上泼尼松用量每日小于10mg（隔日用最好）免疫抑制药(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上肾功能稳定(Scr正常、24h尿蛋白小于0.5 g/d)原有APL阳性者，阴转3个月以上性腺功能正常狼疮治疗的解读妊娠时机无重要脏器受累狼疮治疗的解读有妊娠要求的患者尽可能减少对母体性腺的抑制及早过度到对性腺影响小的药物：MMF、AZA、CyA狼疮治疗的解读有妊娠要求的患者尽可能减少对母体性腺的抑制狼疮治疗的解读逐渐过渡到安全的药物：皮质激素泼尼松，10mg/d以下羟基氯喹安全依木兰相对安全环孢素A相对安全吗替麦考酚酯停药6周以上CTX、MTX、LEF停药半年以上尽可能避免对性腺的抑制狼疮治疗的解读逐渐过渡到安全的药物：皮质激素泼尼松，10mg/d以下尽商品名生产厂家规格价格（粒）1.0g/d/月骁悉上海罗氏0.25*40粒 172040素能浙江海正药业0.25*40粒 8 960赛可平浙江中美华东0.25