皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会培训课件

1、 主 要 内 容腰椎滑脱症的病因与病理1腰椎滑脱症的分类与分度2腰椎滑脱症的临床表现3腰椎滑脱症的影像学检查4腰椎滑脱症的治疗510/7/20221皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 主 要 内 定义：1957年Taillard定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与椎弓根，横突和上关节突一同向前移位。”现一般是指腰椎椎体间骨性连接异常而引起的上腰椎相对于下腰椎或骶椎向前或向后的移位。腰椎滑脱是骨科常见病。 认识已有二百多年的历史 最早发现者是比利时医生Herbinaux（1782年） 腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4-6%，在我国约占人口总数的4.7-5%；峡部崩裂引起的滑脱约占1

2、5%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国发现腰椎滑脱的年龄以20-50岁较多，占85%；发病男性多于女性，腰椎滑脱常见的部位是L4/L5及L5/S1，其中腰5椎体发生率82-90% 。 腰椎滑脱症10/7/20222皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会定义：1957年Taillard定义为“由于关节突间连续断裂 腰椎滑脱的病因 病因至今尚不十分明确，大致有以下四种：1.先天性遗传因素：先天性峡部崩裂，又称为峡部不连，此为真性滑脱2.退变性因素：长时间持续的下腰不稳或应力增加，发生退行性改变，椎间不稳、前后纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱3.创伤性：腰椎峡部可因急性外伤，导致峡

3、部骨折，造成椎体滑移。4.其他原因：脊柱肿瘤或局部炎症性病变等造成的椎体间滑移。10/7/20223皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的病因 病因 腰椎滑脱症的病理变化 腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，在此重点讨论这两种类型的病理变化。10/7/20224皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的病理变化 腰椎解剖结 腰椎滑脱症的病理变化 1.椎弓峡部不连性腰椎滑脱 椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下关节突间的峡部，90%累及L

4、5，但椎弓峡部断裂不一定都伴有滑脱，其中以青状年发病伴滑脱症居多。10/7/20225皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的病理变化 腰椎滑脱症的病理变化 2.退行性腰椎滑脱 退行性腰椎滑脱症的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4、L5明显） 过度活动保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加骨质增生关节突关节松弛（伴关节磨损）滑移（前移或后移，一般以后移多见）。10/7/20226皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的病理变化 腰椎滑脱的国际分类 1974年的Wiltse分类 目前临床上分型应用的最多 型：先天性或发育不良性，分3个亚型 a型：关节突部发育差，存在小关节平面轴向水平化； b型

5、：关节突部存在矢状位发育不良，但是椎板通常完整； c型：除a型、b型外其他类型先天性椎体连接发育不良。 型：峡部异常脊椎滑脱，分为2个亚型 a型峡部缺损，破坏了关节突关节间的完整，可单侧或双侧滑脱； b型椎弓峡部延长型。 型：退变性，又分为原发性和继发性2类 型：创伤性，又分为急性骨折和应力骨折2类。 型：病理性，又分为局部疾病和全身疾病2类。 型：手术后，又分为直接手术和间接手术2类。10/7/20227皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的国 腰椎滑脱的其他分类1994年的Marchetti和 Bartolozzi的分类 发育性腰椎滑脱：又可分为高度发育不良腰椎滑脱和低度发育不良腰椎滑脱类

6、 获得性腰椎滑脱：又分为创伤性腰椎滑脱、手术后腰椎滑脱、病理性腰椎滑脱、退行性腰椎滑脱四种类型。 1.Marchetti和Bartolozzi的分类并没有将传统的峡部裂因素放在首要地位，取而代之的是发育性和获得性因素。 2.Marchetti和Bartolozzi的分类克服了Wiltse分类的局限性，尤其是对越来越多的手术性腰椎滑脱进行了单独的分类同时又能对所有的病例作出准确分类。10/7/20228皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的其他分类1腰椎滑脱症的分度- Meyerding分级最常应用于临床，对拟定腰椎滑脱的治疗方案起指导作用。 Meyerding依据腰椎侧位片上上位椎体在下位椎体

7、上滑移的程度，将腰椎滑脱分为以下四度（将下位椎体的上缘均分为4等份）Meyerding分级10/7/20229皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会腰椎滑脱症的分度- Meyerding分级1 腰椎滑脱的分度-Meyerding分级I度：上位椎体向前滑动不超过下位椎体中部矢状径的1/4者（即前移下位椎体前后径的1%-25%）II度：上位椎体向前滑动超过下位椎体中部矢状径的1/4，但不超过2/4者（即前移下位椎体前后径的25%-50%）III度：上位椎体向前滑动超过下位椎体中部矢状径的2/4，但不超过3/4者（即前移下位椎体前后径的50%-75%）IV度：上位椎体向前滑动超过下位椎体中部矢状径的3/4，但不

8、超过全部者” （即前移下位椎体前后径的75%-100%）10/7/202210皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的分度-Meyerding分级I度：上位椎 度腰椎滑脱10/7/202211皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 度腰椎滑脱 度腰椎度滑脱10/7/202212皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 度腰椎度滑脱 度腰椎滑脱10/7/202213皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 度腰椎滑脱 度腰椎滑脱10/7/202214皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 度腰椎滑 腰椎滑脱的临床表现 轻者偶然拍片时发现，临床多无症状； 较重者腰部疼痛伴坐骨神经痛； 严重时马尾神经损害，大小便功能障碍。10/7/202215皮国富腰

9、椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的临床表现 腰椎滑脱症的临床表现 体 征 腰椎前凸增加，臀部后凸，多有台阶状畸形。 腰椎活动受限。 坐骨神经受损的体征，如踇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。 重者可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。 患者症状多重于体征，体征往往与症状不完全符合！10/7/202216皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的临床表现 腰椎滑脱的影像学检查1、 X线片表现：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。尤其是左右斜位X线片对判定有无峡部裂很有意义。 正位片 侧位片 双斜位片 动力性X线片 10/7/202217皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱

10、的影像学检查10/3 腰椎滑脱的影像学检查2、 CT扫描+三维重建 CT对峡部断裂的诊断率较高。10/7/202218皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的影像学检查10/3/203、核磁共振检查（MRI）：可观察马尾神经及神经根受压情况、各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。腰椎滑脱的影像学检查10/7/202219皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会腰椎滑脱的影像学检查10/3/202219皮国富腰椎滑脱症的 腰椎滑脱的治疗 1、非手术治疗 目前的观点一致认为： 无症状者一般不需要行手术治疗，即使有临床症状，多数应先行保守治疗。 绝大部分腰椎滑脱无须手术治疗，仅10-20左右的病例需要手术治疗

11、 。 手术治疗只适用于保守治疗无效者，或着伴有下肢神经根症状或马尾神经受损者。10/7/202220皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱的治疗10/3/2非手术治疗卧床休息；制动、支具保护、腰围保护；禁止加重腰部负重的活动如提重物、弯腰等；理疗如红外、热疗等；腰背肌的锻炼；减轻体重；口服消炎镇痛药物如双氯芬酸钠、布洛芬、芬必得等；硬膜外注射或者选择性神经根注射，许多医生为了提高抗炎效果并防止发生严重的不良反应，采用硬膜外或者椎间孔途径注射类固醇。10/7/202221皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会非手术治疗卧床休息；10/3/202221皮国富腰椎滑脱症 腰椎滑脱症的手术治疗 2.手术治疗 手术治

12、疗的指征主要有： 存在反复发作的腰腿痛或者持续性腰腿痛，经过6个月以 上的正规保守治疗无效者； 存在进行性加重的膀胱或直肠括约肌功能障碍者； 腰椎滑脱伴发腰椎间盘突出或着椎管狭窄者； 度及度以上的严重腰椎滑脱。 10/7/202222皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 2.手术治疗10/3/2 腰椎滑脱症的手术治疗腰椎滑脱的手术原则：减压+复位+固定+融合 理想的手术应包括：神经组织的彻底减压、滑脱椎体的完全复位、坚强的内固定和滑椎与下位椎体的融合。最终手术目的：使马尾神经和神经根得以充分减压，重建和维持脊柱的稳定性，恢复脊柱的解剖结构和生物力学传递。 10/7/202223皮国

13、富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗腰椎滑脱的手术 腰椎滑脱症的手术治疗 减 压必须！彻底减压是解除疼痛的关键但是，充分减压的同时应尽可能地避免切除过多的骨性结构以免造成脊柱结构的不稳定10/7/202224皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 腰椎滑脱症的手术治疗 复 位力争完全复位，但不要过度勉强！复位技巧： 滑脱椎体植入长臂单向椎弓根螺钉 下位椎体植入万向椎弓根螺钉 钛合金棒要折弯到适当的生理弧度 利用“杠杆原理” 以下位椎体为支点进行复位10/7/202225皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 腰椎滑脱症的手术治疗 固 定 牢固内固定！ 牢固的内固定是

14、有效提高融合率的关键10/7/202226皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 腰椎滑脱症的手术治疗 融 合 最终目的！ 是手术成败的关键！ 用各种工具彻底清除椎间盘及终板软骨组织，充分的显露出松质骨面有利于提高椎间植骨的融合率。10/7/202227皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 腰椎滑脱症的手术治疗 融合的重要性单纯仅靠钉棒复位、固定，不做植骨融合注定会断钉断棒！失败的病例给了我们巨大的教训！侧后方融合，融合率较低，断钉断棒的可能性很大！椎间融合器植骨融合恢复了脊柱的稳定性、植骨确切（植骨与椎体接触面积大） ，对减少钉棒内固定系统的松动、断裂起到了重要作用。仅

15、仅通过内固定的复位是暂时的，椎间融合方为永恒椎间融合器植骨融合是目前治疗腰椎滑脱较为理想的植骨融合方式10/7/202228皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 腰椎滑脱症的手术治疗 典 型 病 例 一 （未做任何方式的植骨融合） 丁某某，男，42岁，半年前因患腰椎滑脱症在当地医院行“腰椎滑脱切开复位、椎管扩大减压内固定术”，术后6个月在弯腰搬东西时出现腰部剧烈疼痛，行腰椎正侧位x线片（图A、B）示两根钛合金棒均断裂，椎体再次滑脱。10/7/202229皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 典 型 病 例 一 典 型 病 例 二 （侧后方植骨融合） 患者王某，男，50岁，9年前因患腰椎滑脱症在我院行“腰椎滑脱切开

16、复位、椎管扩大减压、横突间植骨融合内固定术” 。 图A、B为术前腰椎正侧位片； 图C、D为术后1周腰椎正侧位片，示滑脱复位良好、椎体序列恢复正常，侧后方植骨位置良好； 图E、F为术后1年余腰椎正侧位片，示滑脱复位良好、椎体序列正常，侧后方植骨已融合； 图G、H为术后9年腰椎正侧位片，示滑脱复位良好、椎体序列正常、侧后方植骨融合牢固，但是两根棒均断裂。10/7/202230皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 典 型 病 例 二 患者莫某某，男，50岁,以“左下肢酸胀、疼痛，加重2个月”为主诉入院。图A、B、C为术前DR、MRI资料示度腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症；图D、E为术后1年腰椎DR片示椎间融合器位

17、置良好、滑脱复位良好、椎体序列恢复正常； 典 型 病 例 三 （椎间植骨融合）10/7/202231皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 典 型 病 例 三 患者杨某某，女，岁,以“腰部疼痛10余年，加重1月余”为主诉入院。图A、B、C为术前DR、CT、MRI资料示度腰椎滑脱；图D、E为术后1年6个月腰椎DR片示椎间融合器位置良好、滑脱复位满意、椎体序列恢复正常。 典 型 病 例 四 （椎间植骨融合）10/7/202232皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会患者杨某某，女，岁,以“腰部疼痛10余年，加重1月余”为主诉 患者杨某某，男，59岁,以“腰痛伴右下肢麻木无力10余年，加重2个月”为主诉入院。 图A、B、C

18、为术前DR、CT、MRI资料示度腰椎滑脱； 图D、E为术后1年腰椎DR片示椎间融合器位置良好、滑脱复位良好、椎体序列恢复正常； 图F、G为术后2年腰椎DR片示椎间融合器位置良好、滑脱复位良好、椎体序列正常。 典 型 病 例 五 （椎间植骨融合）10/7/202233皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会 典 型 病 例 五 患者代某某，女，67岁,以“腰部疼痛20余年，加重伴双下肢疼痛1年余”为主诉入院。图A、B、C为术前DR、CT、MRI资料示度腰椎滑脱；图D、E为术后3年腰椎DR片示椎间融合器位置良好、滑脱复位良好、椎体序列恢复正常。 典 型 病 例 六 （椎间植骨融合）10/7/202234皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会患者代某某，女，67岁,以“腰部疼痛20余年，加重伴双下肢疼患者卢某，女，57岁,以“腰部疼痛10年，加重伴左下肢疼痛1年”为主诉入院。图A、B、C为术前DR、CT、M