神经内科住院医师教学查房新版课件

1、 脑梗死 cerebral infarction 脑梗死 本次教学查房的目的1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。本次教学查房的目的1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴住院医师汇报病例住院医师汇报病例上级医师补充上级医师补充示范查体示范查体病例临床特点：1、患者年龄、性别2、生活习惯3、既往病史4、家族史5、临床表现：病例临床特点：1、患者年龄、性别问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；5）已服抗凝药，且RIN1.3、了解脑梗死的预防。较广

2、偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫阿司匹林在神经科的应用2、查体见局灶性神经功能缺损；本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？颈内动脉系统（前循环）：中医中药治疗：中药活血化瘀；抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。近2周内有过大外科手术；双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。近2周内有过大外科手术；溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血

3、液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。10余小时或12天达高峰皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。辅助检查：1、头颅CT2、TCD检查3、颈动脉超声4、生化检查5、头颅MRI6、血管造影1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；辅助检查：1、脑梗死头颅CT表现：脑梗死头颅CT表现：脑梗死MRI表现：脑梗死MRI表现：1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；6）血小板计数100 x109/L，血糖2.远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重

4、于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。6）血小板计数100 x109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重近2周内有过大外科手术；较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫阿司匹林在神经科的应用溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。5）已服抗凝药，且RIN1.较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫5）已服抗凝药，且RIN1.发病6小时内应用尿激酶3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。抗凝治疗：常用药物为低分子肝素

5、；3、了解脑梗死的预防。48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。问题：1、头颅CT显影时间？2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；问题：1、头颅讨论1、脑梗死的病因2、临床表现:3、诊断依据4、鉴别诊断5、治疗6、脑梗死的预防讨论1、脑梗死的病因1、脑梗死的病因常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病1、脑梗死的病因常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、2、临床表现:颈内动脉系统（前循环）：颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉

6、障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。2、临床表现:大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以大脑前动脉血栓形成：近端闭塞：临床表现不完全或无症状。远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始

7、反射。大脑前动脉血栓形成：近端闭塞：临床表现不完全或无症状。椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽脑部前循环供血图脑部前循环供血图脑部血循环示意图脑部血循环示意图问题：肌力检查如何分级？本病人的肌力是几级？本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？问题：肌力检查如何分级？ 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张

8、力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射 （+）（-）肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特近3周有胃肠或泌尿系统出血；阿司匹林在神经科的应用1、头颅CT显影时间？近端闭塞：临床表现不完全或无症状。5）已服抗凝药，且RIN1.2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？cerebral infarction本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？2、查体见局灶性神经功能缺损；3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。本病

9、人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？近端闭塞：临床表现不完全或无症状。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。6）血小板计数100 x109/L，血糖2.近2周内有过大外科手术；其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别氯吡格雷在神经科的应用较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫5、患者或家属签署知情同意书。其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病诊断依据：1、患者病史（既往病史

10、、家族史、发病经过等）；2、查体见局灶性神经功能缺损；3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等近3周有胃肠或泌尿系统出血；诊断依据：1、患者病史（既往病史鉴别诊断：1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；2、硬膜下血肿3、颅内占位性病变鉴别诊断：1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 脑梗死与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉

11、水样） 脑梗死与脑出治疗：1、一般治疗2、抗血小板治疗3、抗凝治疗4、降纤治疗治疗：1、一般治疗5、脑保护治疗6、溶栓治疗7、中医中药治疗8、康复治疗5、脑保护治疗一般治疗调控血压控制血糖预防深静脉血栓、肺栓塞并发症的处理一般治疗调控血压问题脑梗死急性期血压应控制在什么范围？问题脑梗死急性期血压应控制在什么范围？问题脑梗死的常见并发症有哪些？问题脑梗死的常见并发症有哪些？抗血小板治疗：抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用氯吡格雷在神经科的应用 抗血小板治疗：抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；中医中药治疗

12、：中药活血化瘀；针灸康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；溶栓治疗：溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。影响溶栓治疗的关键是时间问题！溶栓治疗：溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，溶栓治疗的适应症1、年龄1875岁2、发病6小时以内3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5、患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗的适应症1、年龄1875岁溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防

13、止缺血脑组织发生不可逆损伤。远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。近2周内有过大外科手术；2、查体见局灶性神经功能缺损；椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病6）血小板计数100 x109/L，血糖1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6）血小板计数100 x109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg8）妊娠9）不合作

14、5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（溶栓药物发病3小时内可应用rt-PA发病6小时内应用尿激酶溶栓药物发病3小时内可应用rt-PA缺血半暗带缺血半暗带脑血管病重在预防脑血管病的一级预防脑血管病的二级预防脑血管病重在预防脑血管病的一级预防思考题如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？思考题如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力 脑梗死 cerebral infarction 脑梗死 5、患者或家属签署知情同意书。抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；6）血小板计数100 x109/L，血糖2.远端闭塞：对

15、侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。近2周内有过大外科手术；椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。5、患者或家属签署知情同意书。抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；发病6小时内应用尿激酶2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。影响溶栓治疗的关键是时间问题！脑梗死与脑出血的鉴别皮层支：可有中枢性偏瘫、偏

16、身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；近2周内有过大外科手术；颈内动脉系统（前循环）：颈内动脉系统（前循环）：溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。6）血小板计数100 x109/L，血糖1.主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；脑梗死与脑出血的鉴别阿司匹林在神经科的应用颈内动脉系统（前循环）：影响溶栓治疗的关键是时间问题！较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫氯吡格雷在神经科的应用发病3小时内可应用rt-PA近端闭塞：临床表现不完全或无症状。近3周

17、有胃肠或泌尿系统出血；2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。发病6小时内应用尿激酶2、示范神经系统查体。阿司匹林在神经科的应用5、患者或家属签署知情同意书。近2周内有过大外科手术；7）血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病近端闭塞：临床表现不完全或无症状。5）已服抗凝药，且RIN1.脑梗死急性期血压应控制在什么范围？2、查体见局灶性神经功能缺损；颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。cere

18、bral infarction6）血小板计数100 x109/L，血糖1.数十分或数小时症状达高峰近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；近端闭塞：临床表现不完全或无症状。抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。10余小时或12天达高峰1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。阿司匹林在神经科的应用其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病发病6小时内应用尿激酶主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。上运动神经元瘫与下