社区获得性肺炎临床诊治思路课件

1、概述临床诊断依据诊疗场所的选择诊断性检查抗感染治疗出院标准预防主要内容概述主要内容全球儿童肺炎状况WHO：儿童肺炎，全球每年有1,550,000,00 例 死于肺炎，全球每年有 2,000,000 例， 年龄 5岁儿童的主要原因，占 10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸片显示肺内浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液如果临床高度怀疑肺炎，CR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片临床诊断依据中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90咳嗽、咳痰、发热、伴或不伴胸痛临床诊断依据中华医学会儿科分学当出现下列情况时，患儿需入院治疗中至重度CAP患儿如：呼吸

2、窘迫 低氧血症（外周血氧饱和度SpO290%(海平面)） 年龄3-6月的婴儿，怀疑细菌性CAP 毒性强的致病菌导致的CAP ，如CA-MRSA 家中监护有问题 治疗依从性差，或不能定期随访的患儿CAP患儿住院指征Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 当出现下列情况时，患儿需入院治疗CAP患儿住院指征Bradl 具备下列1项的患儿可收入院治疗（几乎都是重度CAP）呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次/分(婴儿)，50次/分(年长儿)，除外发热、哭吵等影响呼吸困

3、难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退，或有先天性心脏病、支气管发育不良、呼吸道畸形、 重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 拒食或有脱水征；家庭不能提供适当观察和监护条件，或2个月龄以下CAP患儿；轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效，有高热不退等情况时，应及时入院治疗 CAP患儿住院指征中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 具备下列1项的患儿可收入院治疗（几乎都是重度CAP）CAP患儿呼吸窘迫标准呼吸急促 呼吸频率改变： 02月：

4、 60 次/分 212月：50 次/分 15岁： 40 次/分 5岁： 30 次/分呼吸困难 临床症状体征变化： 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度不同年龄段儿童的呼吸频率 呼吸暂停 呼吸用力(吸气性凹陷、呼吸困难、吸呻吟、鼻扇) PaO2/FiO26分（pediatric early warning score） 精神状态改变 低血压 有渗出液 合并症(如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷) 不明原因的代谢性酸中毒CAP患儿入住ICU或心肺监护指征 具有下列1项主要，或2项次要Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53

5、(7):e25-76. 主要标准（4项）次级标准（11项）CAP患儿入住ICU或心肺轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正常范围)辅助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)无无X-线检查肺浸润范围1/3的肺2/3的肺胸膜腔积液无可检测到SpO296%90%C-反应蛋白(mg/dL)15中性粒细胞：婴儿4000-800010000学龄前儿童2500-550010000学龄期儿童3000-500010000标准上述所有情况都存在轻到重度之间以上任何一种情况出现时循环系统衰竭或需建立人工气道 CAP患儿严重程度分级Uehara S，et al.Pediatrics International

6、 2011；53：264276轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5呼吸增快，但70次/min正常进食腋温38.5RR70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温38.5呼吸增快，但50次/min无脱水征象腋温38.5RR70次/min(除发热、哭吵等因素影响) 鼻扇、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象CAP患儿严重程度分级中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5腋温38.门诊CAP患儿需作血细胞检测

7、、X线胸片检查，无需常规进行血培养住院CAP患儿除病原学检测（痰培养、血、尿抗原），需作血细胞、血液生化、脉氧仪测定氧饱和度或测定动脉血气，中重度CAP患儿，伴有并发症者，应进行血培养检查急性反应标志物 C反应蛋白（CRP）虽然不能区分细菌与非细菌性感染，但能反映疾病的临床过程，可作为肺炎严重度和病情预测指标降钙素（PCT）原测定有助于区别感染与非感染以及估计预后联合CRP及PCT检测科提高肺部感染诊断率诊断性检查Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 门诊CAP患儿需作血细胞检测、X线胸片检查，无需常规进行血培CAP患儿病

8、原体分布情况细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276CAP患儿病原体分布情况细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CA年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、

9、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 不同年龄组CAP病原中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SA

10、RS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒) 不同年龄组CAP病原中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流 新 生 儿：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿-5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体 6 岁儿：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌在明确病原体之前应经验性治

11、疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿 应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗CAP患儿抗感染治疗Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 CAP患儿抗感染治疗Uehara S，et al.Pedi严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林 + 克拉维酸或舒他西林或广谱头孢烯大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林 + 舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯氨苄西林 + 舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯+ 大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类 +大环内酯类CAP患儿经验性抗感染治疗Uehar

12、a S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林 + 克拉维酸年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用药方案，阿奇霉素是治疗的首选药物Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011

13、;53(7):e25-76年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用未完全接种Hib，SP疫苗；SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上 住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案 Hib：乙型流感嗜血杆菌 SP:肺炎

14、链球菌结合疫苗Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib和年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类(如阿奇霉素等)4个月-5岁的患儿除了RSA病毒外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；如怀疑早期SA肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位首选大环内酯类轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案中华

15、医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百选择抗菌素标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色 葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药重度CAP患儿的经验性治疗方案中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90选择抗菌素标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青

16、霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟指南：诊断支原体、衣原体肺炎时，选用大环内酯类，但非典型性肺炎发病率高，难以及时检出，且重度CAP临床需要考虑混合感染重度CAP患儿的经验性治疗方案阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；重 针对CAP病原体的抗菌治疗(1) 不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链

17、球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素 或联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等)不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产AmpC酶者：首选头孢吡肟 针对CAP病原体的抗菌治疗(1) 不论是轻度病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林

18、/舒巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用B族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特菌首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体首选大环内酯类，8岁以上者可选用多西环素针对CAP病原体的抗菌治疗(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢CAP相关并发症转移性 脑膜炎 中枢神经系统脓肿

19、 心包炎 心内膜炎 骨髓炎 脓毒性关节炎肺部 胸腔积液 气胸 肺脓肿 支气管胸膜瘘 坏死性肺炎 急性呼吸衰竭全身性 全身炎症反应综合征或脓毒症 溶血尿毒综合征（HUS）Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276CAP相关并发症转移性肺部全身性Uehara S，et al肺炎胸腔旁积液 病史询问及体格检查，结合胸片及胸部CT明确是否行胸腔积液引流 渗出范围及呼吸窘迫程度胸腔积液相关实验室检查 胸腔积液标本革兰氏染色和细菌培养，常规及生化分析，白细胞计数和细胞学分类分析儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗Uehara S，et a

20、l.Pediatrics International 2011；53：264276肺炎胸腔旁积液儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗Ueha胸腔积液引流适应症 伴呼吸窘迫的中等量胸腔积液、大量胸腔积液、化脓性胸腔积液已放置胸腔引流管患儿进行VATS（电视辅助胸腔镜手术）或开胸清创术时机 胸腔引流管放置2-3d和纤溶治疗完成后仍持续存在中至大量胸腔积液、呼吸窘迫进行性加重何时拔除胸腔引流管 最近12h如胸腔引流管未再排气及胸腔引流液速度小于1ml/kg/24h儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗胸腔积液引流适应症儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗初始治疗48-72小时后无效者 临床和实验

21、室评估：目前疾病严重程度和预期进展 以决定是否需要进高一级的治疗与支持 影像学评估：肺炎及胸腔积液范围及进展程度 病原体评估：进一步检查原先的病原体是否依然存在 如存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染革兰氏染色和细菌培养 支气管肺泡灌洗术取样：机械通气患儿 经皮肺吸取物：病情严重无改善、微生物学诊断阴性患儿 开胸肺组织活检：病情严重无改善、微生物学诊断阴性 + 机械通气患儿CAP患儿治疗无效的处理Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76初始治疗48-72小时后无效者CAP患儿治疗无效的处理Bra定义：抗菌素治疗72h后，临床症状改善不充分分类：1 .恶化 2 .无变化对策：1.升级治疗 2.诊断试验 微生物学的检测:痰检、血培养和血清抗体测定 诊断性胸穿； 纤支镜BALF和PSB所取样本 纤支镜肺活检 高分辨胸部CT 3.治疗转变 无反应性肺炎 IDSA/ATS