2022临床孤立综合征的诊断与治疗中国专家共识（全文）

1、2022临床孤立综合征的诊断与治疗中国专家共识（全文）临床孤立综合征（CIS ）指患者首次出现中枢神经系统（CNS ）炎性 脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24 h ,且为单相 临床病程,类似于多发性硬化（MS ）的一次典型临床发作，但尚不 能诊断为MS。如果患者随后被诊断为MS（符合空间和时间多发性， 并排除其他诊断），CIS就是该患者的第一次发作。临床上典型的 CIS可表现为幕上、幕下（脑干或小脑）、脊髓或视神经受累所引 起的临床症候，可以是单部位或多部位受累。CIS属于特发性炎性 脱髓鞘疾病（HDDS ）的一种。女性患病率是男性的23倍，好发 于20-50岁。60%70%患者

2、经过若干年可转归为MS ,高达85% 的MS以CIS起病。CIS的临床表现CIS常见的临床表现有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍 等；临床发作表现为时间上的孤立（单次发作），并且临床症状持 续24 h以上。其临床表现取决于病变的解剖部位，可为单侧视神经 炎、局灶性幕上综合征、局灶性脑干或小脑综合征以及非横贯性脊 髓炎，可以单发，也可多种症状同时出现。这些症候有典型和非典 型之分，典型者高度提示可能向临床确诊MS （ CDMS ）转归，而非 典型者，则需要与其他脱髓鞘疾病相鉴别，详见表1*1临床砥立掠含征的典叩与非典饌益床衣现“Table I Typiiiil inl iiiiltpii

3、.il munifrwlaliain* iif clinically iMilatnl ynln*nir修床a理干或小大丰隙興处临床H理Hi间性畢WI曾険不交仝NUHttrr炎偏曾或单胜 饵身或映肢共济失和凝視洪的曜球食部 牌神纾林帝（200岁車、）Lheimillrff 括约軌功能障斜 4h2ii 内。状 iAAH用“性传人性孔障碍.心。状至少持德24 hUWHiHft神控交完个rtiii外凯咋博 物灶符合够*:乂神纾缽MABrow n-Snuinl t$nif 鸟（神经埠合it产爪的股底岀血榆漕出 玻Ml体炎和複神炎注:传人件H孔障爵-fli的局光熙射愿眼时収佩11孔收蝸退佬或消失相对性传

4、人性孔陣指的足但4H存企传入性乱障4 而MKHT.或片婀眼传入tin孔障码程度不对保推荐意见：对于临床发现的CNS脱髓鞘事件需根据临床特征判断发作是否属于典型的CIS表现，以助于后续鉴别诊断和制定治疗策略。as的诊断与鉴别诊断诊断原则第一，应以病史、临床症状、体征为基本依据。第二，应充分结合 各种辅助检查。第三,还需排除其他可能疾病。总之，对CIS目前 尚无统一诊断标准，容易发生误诊。因为没有特异性的临床症候或 实验室指标，故诊断CIS应充分结合临床和亚临床证据。鉴别诊断CIS首先需与其他在临床及影像上具有相似特点的疾病进行鉴别，见表2。除此之外，有些临床表现则不支持CIS诊断，如垂直凝视麻痹

5、、动眼神经麻痹、局限性肌张力障碍、斜颈、急性尿潴留等。表2 Aft床孤立踪合征需豐鉴别途断的疾制Tabic 2 Diflerenlial iliagn of clinically isolated ymlrun*发性发性炎備鞘循购NMOSD .M（X；AI） .ADEM ,2.H Wf蝴疾病鶯欄嘟!隅制畿备編臨職録鄉塀笛r澀驟蚪假性中心经做疾j煖驛鎳翘i*澀沿就窓犒饗*.聴雌霹瞒髒誓辎聽临爲榆综合彼注：NMOSI）：视*径育僞炎话系疾齒；MOGAD：抗倒鞘少突胶康抽旭椅半|免校球蛍汽（；抗体相关疾购：ADEM：怠件播散性耐弁簡炎i Sll：ttftttKt&；TIIl）：flWSe性以。鞘构:

6、CALASH.：仲，皮成下便死和门随話利的常处色体員性诫传性魅动由如CAKASIL：仲竹皮 质下If死和1*1质舗例的常0色体隐性遗传住魅动踪病;Ml:LA 土线位体脑肌新件岛北戲血綻及華中样发作推荐意见：CIS的诊断需要根据客观的解剖部位累及证据及相应的 辅助检查证据支持；需要经过严格的鉴别诊断过程，排除其他可解 释的原因后才可诊断为CIS。CIS辅助检查要点推荐意见：脑脊液OCB、MRI、血清特异抗体标志物在CIS诊断及 鉴别诊断中具有较高价佰。建议对所有临床考虑为CIS的患者,均 完善上述检查。CIS向CDMS转归的危险因素CIS被认为是具有转归为MS倾向的首次脱髓鞘发作事件。CIS亦是

7、MS的常见首发表现，约85%的MS患者的首发表现为CIS，但并 非所有CIS均会转归为CDMS。2017年修订版McDonaldMS诊断 标准中CIS在MRI中的多发性证据见表3 ,此项标准缩短了 CIS确 诊为MS的时间。表3 2017年修订版M Dmudd多发性硬化诊断怵准中临床孤立综合征在磴共振成像上的空间、时间多发性证据Tabic 3 The 2017 revituxl McDonald criteria （r diM*minmion in space and lime nn magnetic renance inuiging of patients withrlinically ii

8、utlaled xyndrome 多发性诊断证制空间多发性在中枫神经系，的4个多发性硬化如fl区域（H蜜岗刷.皮成或近皮质W下）中至少布2个区蛟有K个弓倩炉时冋多发H在任何时冋同时存在大索状的与非増强痢变、或无论坚煥磴共娠成馆的时间如何.与基技相比.随访artfcWffi检奁 町她新的T,l（或）fUfl强綺灶 注:对年齢50岁以上或貝冇血针凤险因幻.餐床农師寻找更*的脑室Blffltt灶时诃軽GiV慎:勺2010年MHMuld标淮 不冋.不妄求区分有症状和无症状磁共振成像娴灶根据目前的文献报道,CIS转归为MS的危险因素主要有以下几方面：人口学特征、基因与环境因素、临床表现、影像学表现、生物

9、 标志物等。人口学特征青年女性（3。岁）转归为MS的风险更高。基因与环境因素基因（HLA-DRB1*15O1 ;尤其是基线MRI异常的患者）、维生素 D缺乏（血清维生素D水平50 nmol/L ）、吸烟（尤其是基线MRI 异常的患者）被认为是CIS向MS转归的确切危险因素。而发生于 儿童期或青春期的感染（特别是EB病毒的感染）、MS高发地区、 日照时间等，可能是CIS转归为MS的危险因素。普遍认为,上述 任何一个单一因素触发MS的可能性较小，往往是共同作用的结果。临床表现目前研究证据表明，运动或多灶性症状、小脑症状、括约肌功能障 碍、高扩展残疾状况量表（EDSS ）评分、认知功能障碍、肥胖、疲

10、 劳等因素，可能是CIS向MS转归的危险因素。关于易向MS转归 的CIS患者的典型临床表现详见表L影像学表现符合MS病灶特征的典型的MRI表现（尤其存在无症状病灶）是预 测CIS转归为MS最重要的提示，这些病灶特征包括：（1）直径3 mm,形状偏规则，边界清晰；（2 ）脑室旁病灶紧贴侧脑室；（3 ） 幕下病灶：常出现于脑干和小脑病灶，最常见于桥臂；（4 ）脊髓病 灶：病灶3 mm且2个椎体节段，横断面上1/2脊髓面积，水 肿一般较轻；（5 ）视神经病灶：受累长度较短，一般不累及视交叉， 视神经萎缩或无症状的视神经炎性特征性影像（MRI病灶或RNFLT 变薄）；（6）近皮质病灶紧贴灰质。除了病灶

11、的特征，病灶的数目 多也是CIS转归为MS的危险因素，尤其是脑室旁病灶23个是CIS 转归为MS的危险因素。需要注意的是，诊断CIS半年和2年后， 出现新的临床症状或活动性MRI病变的概率分别为60%70%和 80%90%，因此对CIS患者不仅需要随访有无新发神经系统症状, 还建议定期随访增强MRI,以早期发现疾病活动性或复发性证据（图 Do脑脊液OCB脑脊液OCB阳性是CIS转归为MS的强烈预测指标。部分存在空间 多发证据的典型CIS如果OCB阳性,脑脊液其他指标符合MS表现， 且无其他更合理的病因，可直接诊断MS。如果患者存在符合MS 的MRI病灶，但不符合空间多发性，如OCB阳性，提示转

12、归为MS 的可能性大。其他CIS患者中如存在视觉、体感、脑干诱发电位异常（尤其同时存在 异常）、OCT所示RNFLT降低,可能更容易发展为MS。推荐意见：根据现有证据，结合临床易操作性对CIS向CDMS转归 的风险进行分层：（1）表现为典型的临床综合征（表1 ） ； （2 ） 具有典型的符合MS病灶特征的MRI病灶；（3 ） MRI帰示病灶同 时累及多个典型部位；（4 ）脑室旁病灶Z3个；（5 ）脑脊液OCB 阳性。低危：同时符合（1 ）和（2 ）;中危：同时符合（1 ）、（ 2 ） 和（4 ）；高危：同时符合（1 ）和（2 ）,并且符合（3 ）或（5 ） 中的任意一条。推荐意见：对于不具有向

13、MS转归危险因素的CIS患者，建议通过 识别其他脱髓鞘疾病（表2）的核心临床综合征、影像学特征及特 异性抗体情况，评估CIS患者是否存在向其他脱髓鞘疾病转归的可 能，并随访监测其临床转归。CIS的治疗治疗原则部分CIS患者的临床症状轻微，休息或对症处理后可自行缓解，几 乎不需要治疗。而在患者表现为严重的视力减退、伴或不伴有疼痛 的视神经炎、脊髓或脑干综合征导致的显著运动障碍、共济失调或 眩晕时，往往需要积极治疗。急性期治疗治疗目标：缓解症状、缩短病程、改善预后、防治并发症。主要药物及用法：糖皮质激素为首诜的一线治疗 CIS急忤期激素 治疗的原则为大剂量、短疗程（同MS ）。成人从0.51.0

14、g/d开 始，静脉滴注34 h，共35 d ,如临床神经功能缺损明显恢复可 直接停用。如临床神经功能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼 松或泼尼松龙60-80 mg ,顿服，1次/d ,每2天减510 mg ,直 至减停，原则上总疗程不超过34周。当激素减量过程中出现明确 的病情加重（确切的症状加重、新发体征、影像学变化），可考虑 再次大剂量激素冲击治疗或二线治疗。大剂量激素治疗的常见不良 反应包括肥胖、电解质紊乱、血糖、血压、血脂异常、消化道溃疡、 骨质疏松、股骨头坏死等。当激素治疗效果欠佳或患者无法耐受激素治疗时，可考虑其他治疗 (二线治疗)，包括血浆置换或静脉注射丙种球蛋白。静脉注射丙

15、种球蛋白目前在CIS急性期的疗效缺乏有效证据，可作为一种替代 治疗，在妊娠及哺乳期妇女、激素治疗无效等的CIS患者中可考虑 应用。推荐意见：对CIS急性期引起重要神经功能缺损的患者，建议首选 激素冲击治疗；对于其他轻症患者，可暂予以临床观察及相应对症 治疗。缓解期治疗CIS缓解期的治疗目标：延缓CIS转化成CDMS的时间，延缓后续 MS的疾病进展。适用人群与治疗时机：多项硏究证实CIS患者经过疾病修正治疗 (DMT )可以降低复发风险，延缓残疾进展，而未经DMT则具有 更高的疾病活动风险和疾病残障进展风险。因此，对于有向MS转 归高危因素的患者，推荐早期给予DMT。需要注意的是，在决定开始DM

16、T之前需要再次仔细回顾患者临床信 息，以充分排除有无可能的其他诊断。这是因为使用DMT对于非MS患者在无法获益的同时可能带来药物不良反应的风险，甚至增 加疾病严重程度。因此，在CIS患者缓解期，建议在遵循循证医学 证据的基础上，结合患者具体病情、药物疗效及安全性、使用便捷 性、患者依从性等方面综合考虑，选择合适的DMT治疗药物。DMT药物选择：国际上现已批准上市的用于CIS的药物共10余种。 国内现有DMT药物中，已批准用于CIS治疗的DMT药物包括特立 氟胺、西尼莫德和富马酸二甲酯，而有针对CIS人群的m期临床研 究证据的DMT药物仅有特立氟胺和注射用重组人干扰素p-lb2种。L注射用重组人

17、干扰素阡lb推荐用法：250 pg皮下注射，隔日1 次。起始剂量为62.5 pg ,皮下注射，隔日1次，以后每注射2次 后，增加62.5卩g ,育至推荐剂量常见不良反应：流感样症状、 注射部位局部反应、白细胞减少、转氨酶升高、甲状腺功能异常等。特立氟胺推荐用法：7 mg或14 mg , 口服，每日1次。常见不 良反应及禁忌：丙氨酸转氨酶及总胆红素升高、脱发、腹泻、感觉 异常、上呼吸道感染等。西尼莫德推荐用法：需要根据患者的CYP2C9基因型选择药物滴 定方法及维持剂量（1 mg或2 mg , 口服，每日1次）。禁用于 CYP2C9*3*3基因型的患者。药物具体使用方法可咨询相关临床专 家。常见

18、不良反应：头痛、血压升高、心率减慢或房室传导阻滞、 肝脏损害、黄斑水肿、感染风险（带状疱疹、支气管炎、上呼吸道 感染等）、呼吸功能降低、停止治疗后残疾加重等。富马酸二甲酯推荐方法：起始剂量为120 mg , 口服,每日2次。7 d后，剂量增加至维持剂量240 mg ,每日2次。若对维持剂量不 耐受，可考虑剂量暂时减少至120 mg ,每日2次。在4周内恢复 至240 mg ,每日2次。若恢复至维持剂量仍无法耐受，应考虑停 用本品。常见不良反应：潮红、消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、 呕吐）、速发过敏反应和血管性水肿、淋巴细胞减少症、肝损伤、 进行性多灶性白质脑病、带状疱疹和其他严重机会性感染。随