健康安全与环境管理体系记录清单及表样

1、健康、安全与环境治理体系记录清单及表样 XX有限公司HSE记录清单编号：序程序文件记录名称编 号1危险源辨识、风险评价和风险操纵程序作业活动危害分析记录表安全检查表危险源调查及其风险评价表中、高度危险源及其操纵措施汇总表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042环境因素识不、评价操纵程序环境因素调查登记表环境因素汇总评价表重要环境因素及操纵措施汇总表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX02033法律、法规和其他要求操纵程序法律法

2、规和其他要求猎取渠道一览表适用的法律法规和其他要求清单重要环境因素法规对比表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目标、指标、治理方案操纵程序年度目标、指标分解表年度目标、指标、治理方案一览表治理方案目标、指标、治理方案实施情况检查表（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培训和意识操纵程序HSE培训需求调查表HSE年度培训打算职工HSE培训情况登记表会议（培训）签到表HSE培训考核记录表HSE培训后取得的资格证书的记录职员培训档

3、案与HSE治理相关的关键性岗位工作能力评价报告培训效果评估表新职员安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502QPCCCL/HSEJLCX0503QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0505（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX0506QPCCCL/HSEJLCX05076协商和沟通操纵程序信息交流单重要环境因素与外部交流记录及确认表职工代表名单职工代表大会会议记录材料QPCCCL/HSEJLCX0601QPCCCL/HSEJLCX06027文件操纵程序受控文件清单受控文件发放范围清单

4、文件发放/回收登记表文件销毁申请单文件/记录借阅复制登记表文件修改申请表QPCCCL/HSEJLCX0701QPCCCL/HSEJLCX0702QPCCCL/HSEJLCX0703QPCCCL/HSEJLCX0704QPCCCL/HSEJLCX0705QPCCCL/HSEJLCX07068设施完整性操纵程序检维修打算（不定格式和编号）9承包方和供应商操纵程序对相关方环境和职业健康安全的要求承包（租赁）合同（不定格式和编号）（不定格式和编号）10危险作业许可操纵程序动土作业票高空作业票设备、油罐检（维）修作业票临时用电作业票准许用火票施工用火申请表节日加班施工用火申请表机动车辆准入生产区作业票装

5、置、罐区停检用火确认表有限空间作业票QPCCCL/HSEJLCX1001QPCCCL/HSEJLCX1002QPCCCL/HSEJLCX1003QPCCCL/HSEJLCX1004QPCCCL/HSEJLCX1005QPCCCL/HSEJLCX1006 QPCCCL/HSEJLCX1007QPCCCL/HSEJLCX1008QPCCCL/HSEJLCX1009QPCCCL/HSEJLCX1010 11职员职业健康操纵程序作业场所安全卫生监测记录（外来）职员健康监护体检表（外来） 劳保用品发放记录（不定格式和编号）（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX110112安全运行操纵程序特种作业

6、人员治理台帐安全检查记录压力容器检定记录（外来）压力容器档案（外来） 安全技术装备台帐防雷、防静电设施检测记录（外来）特种设备检定记录（外来）QPCCCL/HSEJLCX1201 QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）13消防安全操纵程序安全检查记录消防重点平面图消防设施配置台帐QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全治理操纵程序驾驶员档案车辆技术档案派车单QPCCCL/HSEJLCX1401 QPCCCL/HSEJLCX1402 QPCCCL/

7、HSEJLCX140315危险化学品安全治理操纵程序危险化学品清单MSDS清单（外来）危险化学品使用台帐危险化学品采购申请单危险化学品销毁申请表QPCCCL/HSEJLCX1501 （不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX1502 QPCCCL/HSEJLCX1503 （不定格式和编号）16环境爱护操纵程序隐患整改通知单废弃物收集台帐废弃物处置记录QPCCCL/HSEJLCX2201（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX160117能源资源治理操纵程序能源资源消耗统计报表QPCCCL/HSEJLCX170118变更治理操纵程序变更申请表设备（工艺）变更申请表新设备或变更设备HSE

8、审核项目表变更验收表项目变更实施打算QPCCCL/HSEJLCX1801 QPCCCL/HSEJLCX1802 QPCCCL/HSEJLCX1803 QPCCCL/HSEJLCX1804（不定格式和编号）19应急预备和响应操纵程序应急演练记录应急演练总结和评价报告QPCCCL/HSEJLCX1901（不定格式和编号）20绩效测量和监视操纵程序HSE监测与测量打算表职员健康体检报告（外来）安全检查记录环境监测报告单（外来）压力容器检验报告（外来） 安全阀检验报告（外来）防雷监测报告（外来）QPCCCL/HSEJLCX2001（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）

9、（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）21合规性评价操纵程序合规性评价报告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、纠正措施和预防措施操纵程序隐患整改通知单不符合报告QPCCCL/HSEJLCX2201 QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件报告、调查和处理操纵程序事故快报表事故调查报告QPCCCL/HSEJLCX2301（不定格式和编号）24记录操纵程序HSE记录清单QPCCCL/HSEJLCX240125内部审核操纵程序年度内部审核打算审核实施打算审核检查表不符合报告单会议（培训）签到表审核报告QPCCCL/HSEJLCX2501 QPCCCL/HSEJL

10、CX2502 QPCCCL/HSEJLCX2503 QPCCCL/HSEJLCX2202 QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426治理评审操纵程序治理评审打算治理评审报告治理评审会议记录会议（培训）签到表QPCCCL/HSEJLCX2601 QPCCCL/HSEJLCX2602 QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0101 作业活动危害分析记录表作业活动： 区域/部位/设备： 分析人员： 审核人： 日期： 年 月 日序号作业步骤危险源或潜在事件可能产生的后果(事故)现有操纵措施风险评价风险等级建

11、议改正/后果的严峻性（S）可能性及频率（L）风险度（D）操纵措施1作业前预备2345作业（按过程、流程列出并分段）678910作业后清理11121314应急15QPCCCL/HSEJLCX0102安 全 检 查 表部门： 设备设施： 区域： 交叉作业： 安全资格证： 检查人员： 审核人： 日期： 检查项目检查内容存在的危险源/产生的偏差产生的后果现有操纵措施风险评价建议改正/后果的严峻性（S）可能性及频率（L）风险度（D）需增补措施QPCCCL/HSEJLCX0103危险源调查及其风险评价表填报单位： 填报人： 审核人： 序号作业活动区域/部位/设备 作业步骤岗位危险源可能产生的后果(事故)现

12、有措施风险指数矩阵风险等级需增补措施后果的严峻性(S) 可能性及频次（L）风险度(D)QPCCCL/HSEJLCX0104中、高度危险源及其操纵措施汇总表序号作业活动区域/部位/设备危险源涉及部门风险等级操纵措施QPCCCL/HSEJLCX0201环境因素调查登记表填报部门： 填报人： 日期：活动/产品/服务序号环境因素环境阻碍时态状态操纵现状建议改进措施（明确污染因子/物质/组分）水体大气固废噪声能源资源其他过去现在今后正常异常紧急12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0202环境因素汇总评价表序号环境因素环境阻碍时态状态存在要紧的区域、部门或活动环境因素

13、评价是否为重要环境因素直接推断打分推断1234ABCDE总分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0203重要环境因素及操纵措施汇总表编号：序号重要环境因素环境阻碍分布部门操纵措施1234567891011121315161718QPCCCL/HSEJLCX0301法律法规和其他要求猎取渠道一览表序号单位名称联系人地址邮编电话网站传真12345678910QPCCCL/HSEJLCX0302适用的法律、法规和其他要求清单汇总部门： 汇总/更新日期：序号法律法规名称颁布部门颁布日期执行日期修订日期猎取渠道适用条款适用部门备注QPCCCL/HSEJLCX0303

14、重要环境因素法规对比表编号：填写部门：填写人： 填写日期： 类不重要环境因素法律法规名 称条例讲明应用状况QPCCCL/HSEJLCX0401 年度目标、指标、治理方案一览表序号中高度危险源（重要环境因素）目标指标方法、措施现场完成时刻责任部门资金负责人123456789101112131415 批准日期： 编制日期：QPCCCL/HSEJLCX0402治理方案编号： 中高度风险（重要环境因素）： 依据法规： 项目： 起止日期 目标： 资金 责任部门： 相关部门 措施：1 2 3 实 施 计 划步骤工作打算责任部门责任人相关责任部门/人员启动日期完成日期可能资金检查部门123456789讲明：

15、 编制： 审核： 批准： 年 月 日QPCCCL/HSEJLCX0403目标、指标、治理方案实施情况检查表 序号：序号中高度风险（重要环境因素）目 标指 标方法、措施实施情况检查人/日期 检查人：QPCCCL/HSEJLCX0501HSE培训需求调查表序号培训内容参加人数培训时数培训形式（内训/外训）考核方式 （笔试/实际操作/心得报告）备注填写部门部门负责人填写日期QPCCCL/HSEJLCX0502HSE年 度 培 训 计 划 编号： 序号培训项目、内容、要求责任部门责任人要求完成时刻学时考核方式 编制/日期： 批准/日期：QPCCCL/HSEJLCX0503职工HSE培训情况登记表时 间

16、 年 月 日地点主持人记录人课 题内容摘要QPCCCL/HSEJLCX0504会议（培训）签到表 序号：会议（培训）类不治理评审 内部审核（首/末） 培训班 其他:会议（培训）名称时刻地点培训人（教师）序号姓 名单位（部门）序号姓 名单位（部门）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040备注QPCCCL/HSEJLCX0505HSE培训考核记录表编号： 单位： 填报单位（盖章）姓名工种成绩出勤情况备注迟到早退溜号缺勤QPCCCL/HSEJLCX0506培训效果评估表序号：培训项目培训对象培训时刻

17、培训教师培训内容培训教材培训效果评价评价项目设定分值评价分数评价讲明或不中意之处培训预备10培训时刻的合理性10培训内容和形式10培训设施10培训老师的素养与教学能力10培训教材10培训后的考核成绩20培训对职职员作的关心20其他补充事宜：评价总分数评价人员部门职务评价人员部门职务针对评价中的问题采取的相应措施：（注：评价总分数70时，综合办必须采取相应的改进措施，并将措施填写在本栏目中）编制/日期 批准/日期 QPCCCL/HSEJLCX0507新职员安全教育卡 编号： 部 门工 种姓 名年 龄三 级 安 全 教 育 内 容公 司 级 安 全 教 育1、国家劳动爱护和环境爱护相关的法律法规；

18、2、公司HSE治理体系，包括手册、程序文件和治理规定；3、常见事故和应急处理；4、安全技术基础知识、消防知识、职业卫生基础知识和石油方面差不多知识。教育时刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：部 门 （车间）级 安 全 教 育1、本部门（车间）的工作特点、应注意事项；2、本部门（车间）的危险因素和环境因素、要害部位和设备设施情况；3、本部门（车间）安全生产、环境爱护治理职责和要求；4、本部门（车间）安全规章制度；5、正确使用劳保用品；教育时刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：工段（班组） 级 安 全 教 育1、本工段（班组）的危险因素、环境因素的操纵和预防； 2、本工段（班组）的危险区域及事

19、故的防护措施；3、本工段（班组）安全生产、环境爱护职责和相关作业指导书（或操作规程）；4、本工段（班组）的安全技术操作规程、操作方法及岗位安全注意事项；教育时刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：讲明：1、公司级安全教育由安全环保科组织并实施；部门（车间）级安全教育由各个部门（车间）实施；班组级安全教育由各部门组织实施。2、各级教育完成后，必须由各级教育人签字，受教育人理解后签字。3、此卡由安全环保科保管。QPCCCL/HSEJLCX0601信息交流单 编号： 相关方接待部门交流方式交流时刻交流内容：签名： 年 月 日被报送部门/人主管部门/人处理意见：签名： 年 月 日备注：编制： 审核：

20、批准：QPCCCL/HSEJLCX0602重要环境因素与外部交流记录及确认表 填写部门： 填写人：序号重要环境因素信息交流的内容与何相关方有关是否交流决定不交流的理由决定者决定交流后的交流方式实际交流时刻具体的交流对象交流后的效果QPCCCL/HSEJLCX0701受控文件清单序号：序号文 件 名 称文件编号版本数量备 注编制/日期：QPCCCL/HSEJLCX0702文件发放范围清单序号：1序号文件名称文件编号发放号、发放部门及份数12345文件治理员：QPCCCL/HSEJLCX0703文件发放/回收登记表 部门：文件名称发放号发放记录回收记录部门签收日期签回日期QPCCCL/HSEJLC

21、X0704文件销毁申请单编号： 填报日期： 文件名称编号份数销毁缘故： 申请人： 日期：所在部门意见： 签 名： 日期：文件治理部门意见： 签 名： 日期：治理者代表意见： 签 名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX0705文件/记录借阅复制登记表 编号： 序号文件名称版本借阅/复制时刻借阅、复制份数借阅/复制人签名归还日期QPCCCL/HSEJLCX0706文件修改申请表 编号： 文件名称编号版本更改位置及原由：更改后内容：受此阻碍引起的其他更改文件名称： 申请人： 日期：所在部门意见： 签名： 日期：审批领导意见： 签名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX1001动土作业票 提示：安全

22、措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编 号：申请栏工程名称破土作业安全措施爱护地下电力和通讯电缆。爱护地下工艺管线。作业现场要设置围栏、警示牌、夜间灯。落实人员的进出品和撤离爱护措施。占用道路须办理断路手续。进行放坡处理和固壁支撑。备用可燃（有毒）气体检测仪。临时用电线路、设备符合安全要求，装漏电爱护器。施工淤泥及时清走，恢复原貌，并以所辖区域生产单位验收。10 其它措施。施工单位及作业监护人作业监护人作业内容施工地点作业时刻年 月 日起 年 月 日止安全措施栏安全措施：1（ ） 2（ ） 3（ ） 4（ ） 5（ ）6（ ） 7（ ） 8（ ） 9（ ） 10（ ）补充措施：施工单位负责人：

23、现场施工员：作业位置平面坐标图审核单位电气部门：年 月 日工艺部门：年 月 日消防部门：年 月 日通讯部门：年 月 日其它部门：年 月 日审批单位施工治理部门：年 月 日动土作业治理部门：年 月 日安全治理部门：年 月 日注：此作业票一式两联，分不由隐蔽设施主管部门留存、施工单位持执动土作业票填写讲明1、动土作业实行工作票治理制度，动土前应办理“动土作业票”；2、动土作业要由施工单位填写，送生产技术科审批。在装置界区内的动土作业，动土作业的周围作业环境由装置负责人确认，并提出安全措施，报生产技术科审批；3、动土作业票一式两联，第一联生产技术科存留，第二联交动土作业施工单位执行；4、填写讲明：（

24、1）申请单位：需要动土作业的单位；（2）施工单位：承担动土作业的单位；（3）施工方法：在“人工”、“机械”两项中进行选择，确定的划“”；（4）施工地点深度范围：明确动土作业地点的坐标、长度、宽度、深度并附简图；（5）安全措施：甲方安全要求：需要动土作业单位的安全要求；乙方安全要求：动土作业施工方的安全要求；（6）审核意见：装置负责人：动土作业所在部门的负责人；隐蔽设施治理部门：电气、工艺、消防、通讯等部门分不对所管的隐蔽设施签署意见；（7）审批意见：施工治理部门：生产技术科；动土作业治理部门：生产技术科；安全治理部门：安全环保科。QPCCCL/HSEJLCX1002高处作业票作业单位作业地点作

25、业内容作业级不（一般）（专门）作 业时 间自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 采取的安全措施要（）否（）作业人员情况姓名性不年龄躯体状况本人签字监护人意见（签字）1、系安全带2、带安全帽补充安全措施3、工具袋14、设防护栏25、设防护网会签意见：签字： 年月 日6、配监护人7、安全应急通道8、通讯工具作业单位现场负责人意见：签字： 年 月 日作业单位安全负责人意见：签字： 年 月 日作业所在单位负责人：签字： 年 月 日公司领导：签字： 年 月 日 提示：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编 号：注：此作业票一式三联，分不由安全环保科、作业单位留存、作业人持执高处作业票填写讲明高处

26、作业票填写讲明1、高处作业票由作业单位（外来承包商及各分、子公司的维修等部门）现场负责人填写，提出安全措施并组织落实，经作业单位安全监督（或安全负责人）现场检查合格后，审批签字后方可进行高处作业。2、高处作业票一式三联，第一联由安全环保科、第二联由作业单位留存，第三联由作业人持执。3、填写讲明：（1）作业单位：实施高处作业的单位；（2）作业地点：指实施高处作业的具体部位；（3）作业内容：高处作业的内容；（4）作业级不：在确认的上面划“”；（5）作业时刻：连续作业不超过24小时，间断作业不超过3天；（6）采取的安全措施：确认的划“”未确认的划“”，补充的填写在补充安全措施栏中；（7）作业人员情况

27、：有作业负责人填写，健康情况健康划“”，专门高处作业要附作业人体检报告，在签字栏内由作业人签字；（8）会签意见：进行专门高处作业，作业前施工单位要制成作业方案，办理高处作业票，并经施工地点所在公司主管领导会签意见，由施工单位主管领导签发；（9）作业单位现场负责人意见：由实施高处作业的现场负责人填写并签字；（10）作业单位安全负责人意见：由实施高处作业的负责人（主任或队长，或则作业单位的安全监督）填写并签字；（11）编号：由高处作业的单位编号。QPCCCL/HSEJLCX1003设备、油罐检（维）修作业票（风险评价、检修记录）提示：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？托付车间： 编 号：检修单位

28、检修部位（位号）安全措施检修工种 年 月 日 时生产工艺安全措施（甲方提出措施并组织落实出提认确检修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方组织落实提出确认检修要紧内容及技术要求托付人签字： 时刻：1、物料用氮气、蒸汽、水置换排净1、搭架子、设置作业平台2、压力降至常压或 MPa以下2、作业面上下层之间隔离3、温度降至403、作业部位局部屏蔽，与环境隔离4、电气设备停电，有防误送电措施4、人员作业穿戴防 护具5、设备管道连通阀关闭，检测不漏5、人员高空作业系安全带6、设备管道连通处共 处隔断6、作业区拉警绳、设置警示标牌风险识不7、检修部位测爆分析合格7、作业处备水带 条，灭火器 具物体打击车辆损害机

29、械损害起重损害触电淹溺灼烫冻伤火灾高处坠落8、检修处物料油污处理洁净8、现场增加照明 处9、关闭射源9、作业部位通风，增加空气流通10、作业现场设监护人10、戴空气呼吸器，长管过滤面具泄漏气体爆炸锅炉爆炸容器爆炸中毒窒息坍塌射线损害其它损害11、办理用火、进有限空间、临时用电工作票11、补充条款：12、工艺危害评价栏事故或危害分析：补充条款：13、验收意见 年 月 日 时缘故分析：检修记录评价人员签字： 月 日作业危害评价栏事故或危害分析：缘故分析：评价人员签字： 年 月 日装置负责人签字：年 月 日 时检修负责人确认签字：年 月 日时检修人员签字： 年 月 日 时装置工艺、设备人员验收签字年

30、 月 日 时机动设备、工程部门验收签字年 月 日 时注：此作业票一式四联，分不由生产设备部门持执、安全环保部门持执、托付车间、罐区持执、施工检修单位持执设备、油罐检（维）修作业票（风险评价、检修记录）填写讲明1、设备、油罐检（维）修作业工作票一式四联，第一联由生产技术科持有，第二联由安全环保科持有，第三联由托付车间持有，第四联由检修单位持有。2、设备、油罐检（维）修作业工作票由托付车间负责人填写。并对工艺过程可能产生危害进行识不，针对存在风险提出相应生产工艺削减风险措施并组织落实，分不在作业票的相应栏内签字（栏内提出措施不能满足时可在空格内补充）。3、检修单位依照维修所在单位提出的维修内容和要

31、求及存在的风险对维修作业过程进行风险评价，提出削减风险措施并组织落实（栏内提出措施不能满足时可在空格内补充）。4、安全措施栏提出的画“”，不提出的画“”，确认栏落实的画“”没有落实的画“”。安全措施栏不能出现空格。5、检修结束后由甲乙双方有关人员共同对维修情况进行验证，确认无误后进行试验，达到标准要求，双方共同在“验收意见”栏内签字。6、此票作为中、小修检修记录存档。QPCCCL/HSEJLCX1004临时用电作业票 提示：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编 号：申请栏用电所在单位用电接引地点用 电 目 的接 引 设 施用电作业单位作业现场负责人接 线 电 工 操作证号： 负责人签字：接

32、 引 时 间自 年 月 日 时 至 年 月 日 时 风险识不及削减风险措施生产工艺风险风险识不削减风险措施确认 1用电设施产生火花用电设施不准放置在生产装置内2用电设施产生明火办理用火手续3接引电气设施在爆炸危险场因此内使用符合要求的防爆电气设施4用电设施接引及放置地点不安全选择安全地点接引和放置安全设施5接引电源负荷大导致接引点过负荷对接引电源负荷进行核定后确认接引点6电源线穿过马路易碾压采取防碾压措施7用电结束未断电易造成事故每次用电结束及时断电8用电设施存在缺陷对用电设施检查不得存在缺陷9 生产工艺确认人签字：施工作业风险评价1手持电动工具漏电伤人安装漏电爱护器2临时线架设高度不够易被挂

33、坏架设高度满足要求3接引点接线不牢易短路接触紧密并有固定措施4用电设施接触水造成短路采取防水、绝缘措施5在潮湿环境电气设施漏电使用前进行绝缘测试6施工作业确认人签字：审批意见电气治理部门意见：电源从 处接引。临时用电票有效期为 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止送电时刻为 年 月 日 时 分。申请接引方人员签字： 年 月 日 作业人员签字： 年 月 日临时用电结束，拆除临时电源时刻： 年 月 日 时 申请接引方人员签字： 年 月 日 作业人员签字： 年 月 日注：此作业票一式三联，分不由维修车间持执、用电单位负责人持执、生产技术科留存QPCCCL/HSEJLCX1005准许用火票 提示

34、：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编 号：用火等级特级一级二级三级用 火 安 全 措 施按规定的用火时刻、部位进行动火作业。将动火设备内可燃介质清扫洁净；用蒸汽进行吹扫处理；动火时微通入蒸汽。（轻质油、液化气吹扫24小时）。切断与动火部位相连通的管线、设备，加堵盲板（ ）块。动火时预备灭火器（ ）具，灭火蒸汽带（ ）根。塔、油罐、容器动火前，须采样化验分析合格；外部动火化验单须附在火票后面；内部动火并先办理进入有限空间许可证，化验单须附在许可证后面；作业时外部有人监护。（可燃气体含量低于该介质爆炸下限10%、氧含量19.523.5%、有毒有害物质不超过国家标准）有限空间内动火时，应强制通

35、风；每（ ）天或每隔（ ）小时，须采样化验分析一次。塔内动火须用水浸湿后的石棉布或海草席，铺在塔盘上隔离开上下层。距动火点半径5米内的下水、地沟、地漏等应清除油污，并予以盖紧封闭。电焊机的电源线须架空，电焊机回路线应接在焊件上，各线路绝缘良好，不得穿越下水井，远距离拖移把线前应先断电。电焊工要穿戴好绝缘劳爱护具；下雨或特不潮湿时禁止电焊作业。动火时遇跑、冒、泄漏可燃物质，必须立即停止动火，并及时上报。高处动火（2米以上）必须有防火花飞溅措施；上下处设监火人各一名；大于5级风时停火；高处作业人员要系好安全带。乙炔瓶、氧气瓶两瓶间距不小于5米，距动火点不小于10米。在容器内气割焊作业，人离开时应将

36、器具移出容器外。罐组内动火时，封堵切水井口，禁止动火与收油、切水同时作业。用火前动火人、监火人要逐项进行措施落实；收工时动火人应断开电源；监火人收回动火人火票，检查残火，确认无误后方可离开。用火日期及时刻 年 月 日 至 月 日止每日 时至 时止用火单位施工单位用火部位动火人姓名特种证号监火人姓名监火袖标号执行安全措施第： 条补充安全措施：化验分析分析时刻： 月 日 时 分分析人：可燃气体： % 氧： % 其他：用火单位领导单位安全专干相关单位安全环保部门公司领导 注：此作业票一式三联，分不由安全环保部门留存、用火人持执、监火人持执QPCCCL/HSEJLCX1006施工用火申请表编 号：用火

37、单位工程打算编号工期要求年 月 日至 月 日施工单位用火日期年 月 日至 月 日用火时刻每日 时至 时用火内容及部位： 签字： 年 月 日施工单位领导意见：签字： 年 月 日用火所在单位领导意见：签字： 年 月 日生产技术科主管施工领导意见： 签字： 年 月 日生产技术科主管生产领导意见：（生产需要加班施工用火，须经生产部门领导签署意见）签字： 年 月 日安全环保科科长意见：签字： 年 月 日注：此作业票一式两联，分不由装置、罐区单位留存、安全环保科留存 QPCCCL/HSEJLCX1007节日加班施工用火申请表编 号：用火单位工程打算编号工期要求年 月 日至 月 日施工单位用火日期年 月 日

38、至 月 日用火时刻每日 时至 时用火内容及部位： 签字： 年 月 日施工单位领导意见：签字： 年 月 日用火所在单位领导意见：签字： 年 月 日生产技术科主管施工领导意见：签字： 年 月 日生产技术科主管生产领导意见：（生产需要加班施工用火，须经生产部门领导签署意见）签字： 年 月 日安全环保科领导意见：签字： 年 月 日公司主管经理意见：签字： 年 月 日注：此作业票一式两联，分不由装置、罐区单位留存、安全环保科留存QPCCCL/HSEJLCX1008机动车辆准入生产区作业票 提示：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编 号：进入区域车辆单位进厂车辆必须做到 发动机运转良好 各部润滑正常

39、前后制动完好 手制动完好 前大（小）灯完好 尾灯、刹车灯完好 转向灯、雾灯完好 示宽灯、倒车灯完好 各部仪表正常 示警喇叭完好 雨刷器、反照镜完好 无漏油漏气、车况卫生良好 各种证件齐全有效 自觉遵章守纪能否做到上述要求： 车辆单位负责人：安 全 措 施进厂车辆按规定时刻、路线、部位、进入。进厂车辆经门卫检查机动车辆阻火器、灭火器合格后，方可准许进入。进厂车辆行驶过程中遇有可燃液体、气体跑冒或泄漏，车辆要立即熄火，停止作业，人员立即撤离现场并报告有关部门。不准进入正在运行的生产装置区或存有物料的油罐区。进厂车辆在厂内行驶车速不超过25公里/小时，弯路、十字路口、丁字路口、冰滑坡路车速不超过10

40、公里/小时，进出门岗车速不超过6 进厂车辆驾驶室严禁超员，严禁人货混装，货车车厢上严禁载人。7 进厂车辆载货不准超载、超高、超长、超宽。 8 进行化学危险品运输的车辆，必须配备押运人员，不得乱停乱放。 进入单位部位进入缘故进入日期时刻 年 月 日至 日 时至 时车辆牌号驾驶员车辆牌号驾驶员规定车辆行驶路线示意路线：生产区（ ）号岗往返 生产区（ ）号岗执行安全措施第： 条 补充安全措施：安全环保部门注：进厂车辆需经本单位自检合格后再办入厂票办票时请携带驾驶证和车辆行驶证 此作业票一式两联，分不由装置、罐区单位留存、驾驶员持执QPCCCL/HSEJLCX1009（ ）装置、罐区停检用火确认表提示

41、：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编号：停检时刻 年 月 日至 月 日开、停工 天施工期 天处理时刻 年 月 日至 月 日确认时刻月 日至 月 日设备编号设备名称内部介质物料低点导淋采样化验盲板下水地漏蒸气环境退留开关烃氧毒物合格不合格合格不合格车间负责人签字： 年 月 日生产工艺部门签字： 年 月 日机动设备签字： 年 月 日工程部门签字： 年 月 日安全环保部门签字： 年 月 日公司领导签字： 年 月 日注：此作业票一式两联，分不由装置、罐区单位留存、安全环保部门留存QPCCCL/HSEJLCX1010有限空间作业票提示：安全措施健全吗？您明白签字的责任吗？ 编号：申请栏作业所在单位

42、作业地点分析结果分析时刻 作业目的作业内容氧气浓度施工作业单位作业负责人氮气浓度作业人员有毒气体浓度作业时刻自 年 月 日 时 至 年 月 日 时可燃气体浓度风险识不及削减风险措施生产工艺风险风险识不削减风险措施确认其它气体浓度1管道容器危险气体串入采样人2分析人3缺氧窒息或富氧中毒取样分析含量19%-23.5%（体积）作业人意见：签字： 年 月 日45作业处有射线装置对人有损害关闭射源门或拆出射源6作业处温度超过40通风降温7作业处存在有毒有害物穿防护服戴隔离式呼吸器8将易燃物清理洁净用石棉布封堵盖严9 作业产生火花发生燃爆使用防爆工具作业监护人意见：签字： 年 月 日10需要用火作业办理用

43、火作业票12补充安全措施13节专门有限空间作业制定施工项目（过程）HSE专门作业打算书生产工艺确认人签字：安全监督意见：签字： 年 月 日施工作业风险1作业处上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2作业面上有孔洞易坠落伤人3作业场所黑暗易发生人员损害使用安全电压照明4使用防爆工具、防爆灯具5作业现场潮湿、有滴水穿防水护服批准人意见:签字： 年 月 日6穿防尘服戴防尘护具7高处作业易发生坠落作业者带安全带作业8作业现场上下通行不畅建立通道，搭设上下梯子9监护人看不到作业人作业作业人与监护人确定联络信号定期联络10发生突发事件遗漏作业人员每次作业前清点人数 11补充安全措施12专门有限空

44、间作业落实专门防护措施，并进行应急演练。施工作业确认人签字：注：此作业票一式三联，分不由车间、罐区留存、施工作业人员持执、监护人员持执有限空间作业票填写讲明1、有限空间作业票一式三联，第一联由有限空间所在单位留存，第二联由施工作业人员持有，第三联由监护人持有。2、申请栏：由有限空间作业负责人填写。3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由有限空间所在单位作业负责人（专业技术人员）与本单位有关人员及施工作业人员分不进行生产工艺和施工作业过程的风险评价，并提出消减风险措施，确认的措施划“”，未确认的措施划“”，如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。确认填写后分不由生产工艺、施工作业确认人签字。4、分

45、析结果：分析结果报出后，由作业负责人将分析结果填写在栏目内，分析结果报告单粘贴在“有限空间作业票”上。由采样人与分析人分不填写签字。5、作业人确认：作业人熟悉作业场所的风险，掌握有关逃生、急救、防护器材的使用知识，确认签字。6、监护人确认：对各项安全措施落实确认后，监护人员在栏内签字。双方派有监护人时都要确认签字。安全监督确认：有限空间所在单位安全监督对现场措施落实情况和分析结果进行审查确认后，在相应栏内签字。7、批准人确认：有限空间所在单位负责人（主任、副主任）应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。 8、专门有限空间作业票经有关部门、安全环保科、公司领导到现场确

46、认无误后签字，方可作业。QPCCCL/HSEJLCX1101劳保用品发放记录编号： 填写人： 填写日期： 序号发放物品数量接收人签名备注1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1201特种作业人员治理台帐编号： 填写人： 填写日期： 序号人员姓名资格项目证书编号发证日期下次复训日期1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1202安全检查记录 编号： 部门检查时刻检查人检查内容（区域）检查发觉问题：（是否开整改通知书） 受查部门签字确认： 日期：纠正措施：受查部门负责人：日期：纠正措施验证情况：检

47、查人：日期：QPCCCL/HSEJLCX1301消防设施配置台帐 序号：序号消防设施名称规格数量存放地点治理人员更换时刻QPCCCL/HSEJLCX1401编号：驾 驶 员档案所属单位：地址：档 案号：建档日期： XX有限公司后勤治理科驾驶员简历姓名性不贴照片籍贯民族出生年月文化程度政治面貌健康状况参加工作时刻原工作单位入本单位时刻专（兼）职驾驶员驾校名称驾驶证号安全行驶里程驾驶工作经历起止时刻现工作单位原工作单位奖惩情况备注安全教育、专业技术培训记录时间地点主持人内容考试成绩备注年审记录年度审验日期审验结果备注违章肇事记录年月日违章肇情况况受到何种处罚处罚单位备注表彰、奖励记录年月日受到何种

48、表彰、奖励颁奖单位备注交通事故处理表事故类不肇事时刻肇事地点车属单位甲车型车号乙驾驶员甲姓不年龄驾驶证号单位乙死人伤人经济损失元事故责任甲负责乙负责管辖交警队结案时刻年月日处理意见直接责任人有关治理人员事故缘故整改意见事故处理参加人员QPCCCL/HSEJLCX1402 编号：车辆技术档案车属单位：地址：牌照号：建档日期： XX有限公司后勤治理科车辆简历贴照片车主厂牌型号车辆类型车身颜色外廊尺寸出厂时刻发动机号购置时刻车架号码购置金额排气量燃料种类号排号码行驶证号附加费证号保险费编号车辆交接监交部门参加人员内容车辆技术状况及随车工具附件签字人：年月日交方人签字年月日接方人签字年月日随车工具附件

49、登记名称单位数目备注行驶里程、油料消耗情况时刻月行驶里程公里月油耗数量公斤百公里油耗节约（公升）应耗实耗节约（%）空车重车空车重车合计车辆大、小修、维护情况序号1234567车牌号驾驶员维护类不一二级距上次同类维修里程累计里程修理厂进厂日期出厂日期金额经手人检验员合格证号修理总成大修大修金额距上次同类维修里程累计里程修理厂进厂日期出厂日期金额经手人检验员合格证号小修距上次同类维修里程累计里程修理厂进厂日期出厂日期金额经手人检验员合格证号零件修理距上次同类维修里程累计里程修理厂进厂日期出厂日期金额经手人检验员合格证号合计金额事故登记表驾驶员姓名事故时刻用车部门事故地点事故责任事故等级事故损失经济

50、赔偿事故通过及车辆破损情况破损车辆修复情况备注：QPCCCL/HSEJLCX1403派 车 单 编号：序号派车事由出动车辆目的地（路线）往返距离派车时刻回厂时刻使用人（部门）签名驾驶员派车人领导复核日期QPCCCL/HSEJLCX1403派 车 单 编号：序号派车事由出动车辆目的地（路线）往返距离派车时刻回厂时刻使用人（部门）签名驾驶员派车人领导复核日期QPCCCL/HSEJLCX1501危险化学品清单 使用号： 单位： 日期： 年 月 日序号危险化学物品名称数量使用场所危险性质对环境阻碍程度备注12345678910111213141516编制： 审核： 批准：QPCCCL/HSEJLCX1

51、502危险化学品使用台帐名称： 规格： 保管人(负责人)：是否剧毒物品：(是) (否) 结存量（ ）使用量（ ）使用人使用时刻QPCCCL/HSEJLCX1503危险化学品采购申请单部门： 年 月 日序号物品名称成分规格数量用途备注审批： 审核： 制表：QPCCCL/HSEJLCX1601废 弃 物 处 置 记 录单位： 编号：序号废弃物种类废弃物名称数 量计 量单 位记录人处置部门处置人处置方法及结果处 置日 期备 注QPCCCL/HSEJLCX1701能源资源消耗统计报表序号能源类不统计对象备 注编 制： 审 核： 批 准：日 期： 日 期： 日 期：QPCCCL/HSEJLCX1801变

52、 更 申 请 表 编号：建议变更的项目申请单位申请人姓名职务日期变更讲明及其技术依据： 工艺变更 机械设备设施变更 治理变更 其他危害识不风险评估结果：变更部门负责人意见：公司相关职能部门意见：审批部门意见：主副经理意见：QPCCCL/HSEJLCX1802设 备（工艺）变 更 申 请 表 编号： 变更类型（）设备变更 （）工艺变更变更缘故变更申请单位变更申请人员变更申请人员填写（设备变更）生产区域设备编号费用估算申请日期打算完成日期（工艺变更）工艺变更内容涉及部门费用估算申请日期打算完成日期变更目的：现 状：变更的技术基础：风险初步评估结果(应在本表后附上风险评估结果及详细变更方案)检查清单

53、 打勾 - 提高设备生产率，降低成本 - 提高产品质量 - 改善安全、环境、健康(SHE) - 其他_二、初步评估小组人员签名评估日期变更申请人工程人员维修人员运行 /操作人员安全治理人员三、变更申请初步审查意见：变更等级 （） 一般变更 （） 重大变更部门/基层单位负责人 _ 四、主管部门风险评估结果及审批意见：主管负责人签名： 日期 ：五、主管领导对重大变更审批意见：公司生产副总经理： 日期 ： QPCCCL/HSEJLCX1803 新设备或变更设备HSE审核项目表 编号： 工艺风险鉴定审核文件项目项目信息 审核日期题目审核日期审核参与人员工艺风险分析文件预备： 所有涉及化学品及其相互信息

54、；在其温度、压力下建筑材料数据；其他相关工艺危害分析数据报告PHA评估审核以来，项目的范围或设计是否改变？ 改变足以使往常的决议失效？（如是，应额外调查；如否，往常的决议有效）是是否否项目组审查初审的工艺危害分析评估并存档：认可工艺危害分析包括了所有的风险；确认项目范围和可能足以操纵所有风险电气分类鉴定审核项目新引进和变更后的设备，可能有易燃的液/气体吗？这些易燃的液/气体能够在高于其闪点下搬运、加工、储运吗？新引进和变更后的设备，可能有可燃的尘埃吗？打算安装设备区域划分改变了现有划分区域的等级和范围吗？打算安装设备区域分类与现有安装区域分类有不同吗？与打算安装分类区域相邻的区域其分类应划分在

55、打算项目区域吗？（如回答否，不必做其他工作；如回答是，以后必须做电气分类设计评估）是是是是是是否否否否否否列出明白的现有的电气分类区域、建筑物、房屋和相邻区域。按照现行电气标准的要求，考虑所有危险分类，对区域内建筑正确电气分类。记录所有新的和现有电气区域的新的电气分类，要求达到分类标准。假如有某一区域分类升级，必须考虑修改现有电气设备以满足新分类。环境鉴定审核项目有与新增设备和项目有关的废物（废气、水、渣）或污染物吗？新的或变更后设备的特不规操作会给环境造成威胁吗？有可能有有害挥发性物质吗？除设计、施工保证地下水情况外，还有可能污染地下水或土地吗？有任何形式的环境审批手续吗？新的或变更后设备的

56、打算安置地点，目前有污染地下水或土地的情况吗？要求取样了吗？项目有可能通过材料循环或副产品再利用而减少工业废物吗？（如回答否，不需做计评估；如是，必须按项目环境指南PEG进行环境评估）是是是是是是是是否否否否否否否否人机工程鉴定审核项目项目组内有从公司、区域人机工程组来的代表吗？设计打算使用的设备有实际用户吗？机器操纵、仪表和开关的安装位置是否做到接近、不需伸手、弯腰和扭转？对机器操纵、仪表和开关设计上是否尽量减少人为错误？哪里有应用性强、可调节工作站，以适应不同身高和能力的工人？所有要求操作和维护设备的方案，尽量在方针原则范围内吗？上提、下降、运送、推、拉力，在使用者能力范围内吗？自动或机械

57、物料传送有尽量多的实践检验了吗？设备间是否留出足够的空间，用来维修操作，同时保持舒服的姿势？工作区域内的温度在可同意范围内吗？工厂内使用的是公认的（成熟）技术、工作方法、工具和工作程序吗？操纵噪音和振动能在可同意范围内吗？能听到声音信号和报警吗？从事脑力劳动，如计算，能免除工艺噪音的干扰吗？光线强度是否满足工作要求，不刺眼或引起其他视觉问题？工人在昏暗和明亮场所之间，能安全完成这一改变吗？（上述回答否，建议进一步评估工作）工人经常抱怨某些工作场所和任务吗？历史上是否有依照个人的身高、力量、年龄性不的限制分配任务？工人经常依照是否舒适而试图改变工作场地和方法吗？历史上是否有由于工作任务、工作场所

58、或类似条件而导致过度劳累、多次损害、人为事故或医疗事故调查？（如回答“是”，建议进一步评估工作）是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否安全、职业健康、防火鉴定审核项目建筑和法规是否是否为维修和可移动（拆卸）设备提供足够通道？通道要求加顶和平台了吗？和区域其他活动对比，对设备和操作人员需专门的爱护隔离吗？出口设计能提供正常和紧急两种情况吗？（通道、两面门、安全门窗）设计有电气操纵室区域吗？空间和出口是否符合分级要求？考虑地面情况的专门要求吗？（光滑、不导电等）检查楼、地板、结构，确保能承受新的和变更设备的载荷吗？钢结构或容器的腐蚀会引起事故和倒塌吗？钢结

59、构的最大承受能力是否能承受放置的工艺材料的最大重量？烟囱、容器是否能承受足够的风载荷、共鸣、地震，有无防雷电、静电、防空警示灯？设计的建筑结构是否符合所应用的建筑法规？（风力、防火墙、隔离带、防火门、紧急出口、楼梯、扶手、应急灯等）机械由于一个罐的严峻损坏而涌出大量液体，会阻碍邻近罐吗？对散装固体的容器，如装满固体或充满水，能承受吗？高速旋转设备，由于轴或搅拌器损坏会出现不平衡情况吗？区域光照充足吗？（为操作提供照明、应急灯）安装足够的报警系统了吗？（特不空房间，如火警、烟雾监测器、紧急事故警报）有安全故障设计（正常关）吗？容易听到吗？有足够的指示灯吗？（如安全喷淋器、火箱、电气追踪等）有联锁

60、等级划分吗？有从操作工安全考虑的安全联锁吗？所有的电气设备上安装了过载爱护吗？电气设备和电气装置有足够的接地吗？电缆盘有防火和防腐爱护吗？所有的电气设备有足够的标签的易识不吗？ 防火留有规定的消防通道吗？要求专门的防火系统了吗？（灭火器、消费栓、水带、洒水器、干化学品）区域有可燃气体或可燃液体爱护吗？安装计算机爱护装置了吗？对不同高危险区域有特不注意吗？加热和通风现场棚盖满足要求了吗？（排气罩、实验室烟罩、焊接排烟气等）加热和通风系统设计上考虑专门操作条件和足够空气流通满足极限要求？加热或通风系统通过专门检查、测试、清洗和频率吗？指导和培训对装置要求进行故障程序专门指导、培训了吗？对装置要求进